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Pneumonies Aigues Communautaires : analyse critique des essais cliniques

15 ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse Prise en charge des Infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent. Pneumonies Aigues Communautaires : analyse critique des essais cliniques. Christian Chidiac

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Pneumonies Aigues Communautaires : analyse critique des essais cliniques

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Presentation Transcript

  1. 15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-InfectieusePrise en charge des Infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent Pneumonies Aigues Communautaires : analyse critique des essais cliniques Christian Chidiac Service des Maladies Infectieuses et Tropicales INSERM EA230 Lyon christian.chidiac@chu-lyon.fr

  2. Recherche préférentielle essais prospectifs randomisés* Recherche manuelle Medline 178 articles identifiés Essais non comparatifs Molécules non disponibles 41 articles Choix comparateur Posologie AMX Absence calcul effectif a priori Manque de preuve Choix comparateur, posologie 21 articles, 4 « légionellose » * 01/01/99 au 31/12/2005

  3. Age Terrain Gravité Microbio

  4. Qualité des essais • Essais de non infériorité • Double insu : 70% • Modalités de randomisation : 7 • Critère principal d’efficacité clinique « TOC » • Visite d’évaluation de la guérison • 5 j post tt à 21 j post tt • Critères diagnostic de PAC variables • Suivi radiologique

  5. Populations étudiées : âge

  6. Population étudiée : comorbidités (%)

  7. Population étudiée : gravité (PSI) D’après Lode H, Katz E, Anzueto A, Hagberg L, Tellier G, Trémolières F

  8. Aspects bactériologiques 1 * % calculé par rapport au n isolats, et au n ITT

  9. Aspects bactériologiques 2 * % calculé par rapport au n isolats, et au n ITT

  10. Aspects bactériologiques 3 * % calculé par rapport au n isolats, et au n ITT

  11. Aspects bactériologiques 4 * % calculé par rapport au n isolats, et au n ITT

  12. Résultats cliniques 1 * Patients de réanimation, ≥ 65 ans (> 70%), VM (40%), SAPS II : 34 vs 33

  13. Résultats cliniques 2

  14. Résultats cliniques 3

  15. Résultats cliniques 4

  16. Traitement court ? • Essai prospectif, randomisé, multicentrique, double insu • LEV : 750 mg, IV/PO, od, 5 j vs 500 mg, IV/PO, od 10 j • Efficacité clinique en pp à la visite post thérapeutique : • 750 mg: 183/198 (92,4%) • 500 mg : 175/192 (91,1%) [IC95%, -7,0, 4,4]. • Limites   • ITT = 528, PP = 390 • Arrêts pour EI : 16/256 (6,3%) vs 21/272 (7,7%) • Pneumonie de gravité légère à modéré, Comorbidités ? • Epidémiologie microbienne : PAC ambulatoire sans gravité • Absence de données sur le suivi tardif (14-35 j) post traitement Dunbar LM Clin Infect Dis 2003;37:752-60

  17. PAC sévères • Leroy O • Chest 2005; 128:172-183 • Norrby SR • Scand J Infect Dis 1998;30:397-406 Rapport B. Schlemmer

  18. Legionellose • Levofloxacine • Blazquez-Garrido • Clin Infect Dis 2005;40:800-6 • YU VL • Chest 2004;125:2135-39 • Azithromycine • Plouffe FJ • AAC 2000 ; 44 : 1796-1802 • Plouffe FJ • CID 2002;37:1475-80 • Télithromycine • Carbon C • Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004 ; 23 : 650-652

  19. Conclusions 1/3 • Tous essais : non infériorité • Limites de la documentation microbiologique • Impossibilité d’hiérarchisation entre ABT (efficacité clinique) : famille ou molécules • Différence : qualité des patients inclus • Comorbidités ? • Sévérité (Fine) • AMX : Gold standard

  20. Conclusion 2/3 PAC gravité légère à modérée Patients à risque Légionellose PAC sévère Macrolide ?, TEL, PRI QAP LEV AZM, LEV

  21. Conclusion 3/3 • Nécessité de nouveaux type d’essais • Outils microbiologiques performants • Essais de supériorité • Essais stratégie ABT en France • Durées de traitement • Réduction du recours à l’hospitalisation • Réduction de la durée d’hospitalisation • Réduction du délai de retour aux activités normales

  22. Questions ?

  23. Back up

  24. Legionellose : LEV vs macrolide Blazquez-Garrido, Clin Infect Dis 2005;40:800-6

  25. Légionellose : LEV • Données de 6 études cliniques : 1997 pts • 4 études : LEV 500mg qd, 2 études : LEV 750 mg qd • 71 pts cliniquement évaluable • 47 pts PAC gravité légère à modérée, 24 PAC sévères YU VL Chest 2004;125:2135-39

  26. Legionellose : AZM IV, pts hospitalisés Plouffe FJ AAC 2000 ; 44 : 1796-1802

  27. Legionellose : AZM • Étude ouverte, prospective multicentrique • 25 pts hospitalisés avec PAC et antigénurie Lp1 positive • AZM : • IV : 500 mg/j, 2-7 j • Relais oral : 1500 mg/j, 3-5 j • Résultats • Durée moyenne de traitement : 7,92 j • Taux de guérison chez les pts cliniquement évaluables : • 10 -14 j post traitement : 20/21 (95%) • 4 - 6 semaines post traitement : 22/23 (95,6%) Plouffe FJ CID 2002;37:1475-80

  28. Legionellose : TEL 800 mg od 5-10 j * : amoxicillin (1 g tid), clarithromycin (500 mg bid), trovafloxacin (200 mg od), 7-10 j Carbon C Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004 ; 23 : 650-652

  29. LEV vs CTX + OFL : Caractéristiques des patients

  30. LEV vs CTX + OFL : Microbiologie

  31. LEV vs CTX + OFL : population globale

  32. LEV vs CTX + OFL : patients ventilés

  33. LEV vs CTX + OFL : Efficacité microbiologique

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