SAĞLIK PERSONELİ RİSK VE KORUNMA YÖNTEMLERİ

1. SAĞLIK PERSONELİ RİSK VE KORUNMA YÖNTEMLERİ DR. AHMET ÖZKAL

2. Sağlık Çalışanı Kimdir ? • Sağlık kuruluşlarında çalışan ve infeksiyöz materyalle karşılaşma riski olan kişilerdir. • Doktor • Hemşire • Temizlik görevlileri • Tüm sağlık personeli

3. Sağlık Personeli • Dünya üzerinde 35,7 milyon sağlık personeli olduğu tahmin edilmektedir. • Ülkemizde Sağlık Bakanlığına bağlı kurumlarda çalışan sağlık personeli sayısı yaklaşık 150.000 civarındadır. • CDC 12.000/yıl sağlık çalışanın sadece HBV karşılaştığını ve • 300-600 kişi klinik hastalık, • 700-1200 yeni taşıyıcı, • 250 ölüm vakası (fulminant seyir,siroz, Ca ) olduğunu bildirmiştir. Jagger J, InfectControlHospEpidemiol, 2007

4. Sağlık Personelinin Önde Gelen Mesleki Riskleri • İnfeksiyon • Radyasyon • Toksik- kimyasal riskler • Fizik riskler (ısı,gürültü,toz,vb.) • Kas-iskelet sistemi sorunları • Stres

5. Sağlık Personelinin Sağlığının Korunması Kapsamı ve Amacı • 1- Sağlık çalışanlarının infeksiyon risklerinin degerlendirilmesi. • 2- Eğitim • 3- Danışmanlık • 4- Bağışıklama proğramları • 5- İnfeksiyon hastalıkları nedeniyle iş kısıtlaması proğramları

6. Sağlık ve Güvenlik Eğitimi • Adaptasyon eğitimi • Hastalık ve yaralanmaların personel sağlığı merkezine bildirilmesi

7. Sağlık Personeline Bulaş Yolları • Parenteral yolla bulaş • Solunum ve damlacık yoluyla bulaş • Temas yoluyla bulaş

8. Bulaşma Risk Faktörleri • Kaynak hastaya ait faktörler • Kaynak hastanın kan ya da vücut sıvılarındaki virustitresi • Temas sırasında aktarılan kan yada vücut sıvısının miktarı • Alıcıya ait faktörler • İmmünolojik durumu

9. Parenteral Yolla Bulaşan Etkenler • HBV • HCV • HIV

10. Hepatit B • Ülkemizde HBsAgPrevalansı: % 5 (3.9-12.5) • Sağlık personelinde taşıyıcılık oranı: %5 • Mesleki kazalar; • En sık ögrencilik • İşe ilk başladığında • En sık iğne batması sonucunda olmaktadır.

11. Meslek Guruplarına Göre Yaralanmaya yol Açan 3 Uygulama • Meslek gurubu Uygulama % • Doktor Ameliyatta iğne batması 54 Ameliyatta başkasına iğne batırması 22 Koterle 22 • Hemşireler Ampül kırarken 65 Enjekör kullanırken 22 İğne kapağı kapatırken 8 • Yardımcı personel Çöp toplarken 50 Yaradan sızma ile bulaş 25

12. Sağlık Personeli ve HBV • HBV ile perkütan bulaş oranı %6-30 • HBeAg (+) hastadan bulaş sonucu; • Klinik hepatit %22-31 • Serolojik %37-62 • HBeAg (-) hastadan bulaş sonucu; • Klinik hastalık %1-6 • Serolojik %23-27

13. Temas sonrası HBIG + Aşı • Hepatit B s ve e antijenleri pozitif annelerden perinatal geçişte hepatit B immun globulin (HBIG) ve hepatit Başısının birlikte kullanımı ile enfeksiyon geçişinin %85-95 oranında önlendiği bildirilmiştir. • Mesleksel enfeksiyonlarda henüz böyle bir çalışma yapılmamışsa da, benzer oranlar elde edilmesi mümkündür. • Temas sonrası HBIG ve HB aşısı 7 gün içinde yapılmalıdır. Poland GA,N Engl J Med 2004;351(27):2832-2838.

14. HBV TEMAS SONRASI İZLEM FORMU • Temas edilen hastanın : • 1- HBsAg 2- HBeAg 3- Anti HBe • 4- ALT 5- AST 6- HBV-DNA • 7- Varsa tedavi durumu,süresi 8- Diger • Temas eden kişinin : • Hepatit B aşısı Yok Var Uygulanan aşı proğramı : Doz sayısı : Uygulama tarihi : Aşı sonrası Anti HBs cevabı :

15. HBV Temas Sonrası Profilaksi • Sağlık personelinin daha önceden HBV’ye karşı aşılanmışsa ; • Anti HBs >10mIU/mL yeterli bağışık yanıt • HBV temas sonrası profilaksi gerekmez. • Anti HBs <10mIU/mL ; HBIG ve HB aşısı • Bilinmeyen kaynak ile temasta ; • Antikor düzeyi düşükse tek doz aşı • Aşısız ve kaynağı riski yüksekse; HBIG ve aşı

16. Sağlık Personeli ve Hepatit B Aşısı • Kan ya da infekte vücut sıvılarıyla temas etmesi mümkün tüm sağlık personeline yapılmalıdır. • Aşı sağlık çalışanlarında %96-97 koruma sağlar. • Üç dozluk aşı proğramının son dozundan 1-2 ay sonra Anti-HBs testi yapılmalı; yanıtsızlara ikinci bir üç aylık aşı programı uygulanmalıdır.

17. Sağlık Personeli ve Hepatit B Aşısı • İki seri aşı sonrası antikor cevabı oluşmayan guruba 3. seri aşı uygulaması gereksizdir. • Bu gurup sağlık personeline HBV temas sonrası HBIG birer ay ara ile 2 doz yapılır. • Aşı ve Ig farklı ekstremitelere ve farklı enjektörlerle uygulanmalı, aynı ekstremite uygulama mecburiyeti halinde arada yaklaşık 5 cm kadar mesafe olmalıdır. • Gluteal kas tercih edilmemelidir.

18. Sağlık Personeli ve Hepatit B Aşısı • Hepatit B rapel dozları önerilmemektedir. • Aşıya ara verilmiş takvimlerde, aşı takvimine kalınan yerden devam edilir.

19. Sağlık Personeli ve HCV • Perkütan temas sonrası bulaş %1.8 • Aydın, Bursa Denizli %0 • Diyarbakır,İstanbul,İzmit %0-1 • Ankara, Erzurum %1-2 • Sivas %2.9 • Türkiyede yapılan 17 çalışmanın ağırlık ortalaması %0.83 Mıstık R,. Viral Hepatit 2003 kitabı içinde, 2003,Ankara, s.34

20. Sağlık Personeli ve HCV • En sık iğne batması sonrası bulaş • Eldiven ve koruyucu gözlük kullanımı önemlidir. • Temas sonrası profilaksisi yoktur. • Bazal değerlerin saptanması önemlidir: KCFT, Anti HCV • 4.-6. haftada HCV-RNA bakılmalı • 6. ayda tetkikler tekrarlanmalıdır.

21. Sağlık Personeli ve HIV • İğne batması sonucu HIV bulaş riski %0.3 • Müközmembranlara kan sıçraması sonrasında HIV bulaş riski %0.009 • Riskin arttığı durumlar • 1- Belirgin kanla bulaşmış iğne ile temas • 2- Arter veya venden çıkarılan iğne ile temas • 3- Geniş lümenli iğne ile derin yaralanma • 4- Son dönem AIDS hastasının kanı ile bulaş.

22. Sağlık Personeli ve HIV • ABD’ de 1997 yılından beri HIV enfeksiyonuyla temas sonucunda profilaksi uygulanmış ve 2001 yılı sonuna kadar 1 vakada serokonversiyon • Daha sonraki yıllarda 21 vakada serokonversiyon bildirilmiş. • Ülkemizde mesleksel kazanılmış HIV’e bağlı serokonversiyon yoktur.

23. Sağlık Personeli ve HIV • Yaralanmadan hemen sonra, • 6. hafta, 3. ay ve 6. ayda serolojik araştırma yapılır. • 6. ayda testler negatifse tekrarlamaya gerek yoktur.

24. HIV Bulaşında Profilaksi • Perkütan/müköz temas sonrası hemen (1-2 saat / 72 saat ) • Zidovudin + Lamivudin • Lamivudin + Stavudin • Stavudin + Didanozin • Riskli yaralanmalarda 3. ajan eklenir. • İndinavir / Nelfinavir /Efavirenz / Abakavir • 4 hafta profilaksiye alınır. • HIV (+) Sağlık Personeli İnvazif işlemlerden uzak tutulur.

25. İnsandan İnsana Bulaşabilen Viral Kanamalı Ateşler • 1- Güney Amerika kanamalı ateşleri (Arjantin, Bolivya, Brezilya ve Venezuella) • 2- Hanta virüs pulmoner sendrom • 3- Lassa ateşi • 4- Marburg ve Ebola • 5-Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA)

26. Nozokomiyal KKKA • Dünyada 1950- 2006 yılları arasında toplam 81 sağlık çalışanı KKKA yaklanmış ve bunların 32 exitus olmuştur. • Türkiyede; S.P. Exitus • 2003’ de 1 1 • 2005’ de 3 - • 2006’ da 1 1 • Toplam 5 2

27. KKKA Sağlık çalışanlarında bulaş • 3 sağlık çalışanı operasyon sonrası infekte • 50 kişilik bir çalışma (Pakistan) • Perkütan yaralanma 2/4 infekte(biri cerrah) • Kan ile kütanöz temas 1/5 infekte • Kan dışı vucut sıvıları 0/4 • Deri-deri teması 0/16 • Olgularla deri teması olan 10 aile ferdinde infeksiyon yok. • İğne batması olanlarda ribavirin ile profilaksi (?)

28. Koruyucu Önlemler • Standart önlemler Eldiven,maske,gözlük,önlük • Bulaş yolu ile ilgili önlemler Solunum izolasyonu Damlacık izolasyonu Temas izolasyonu

29. Solunum Ve Damlacık Yolu İle Bulaşan Patojenler • Akciğer ve larenks tüberkülozu • Kızamık • Su çiçeği • Dissemine zoster • Avian influenza • SARS

30. Solunum Ve Damlacık Yolu İle Bulaşan Patojenler • H. İnfluenza tip b • N. Meningitidis • Difteri, Mycoplasma • Pneumoniae, Boğmaca • Adenovirüs, Kabakulak, parvovirüs B19 • Rubella • İnfluenza

31. Bulaş Şekli • Damlacık ile bulaş - Öksürük - Hapşırma - Konuşma - Bronkoskopi yada aspirasyon sırasında konjoktiva, nazal veya oral mukozaya temas < 1 metre • Havayolu ile bulaş Mikroorganizma taşıyan damlacıkların - Havada asılı kalarak, veya - Toz parçacıklarıyla temas ederek hava akımıyla yayılımı

32. TÜBERKÜLOZ • Küresel insidans 1990’lı yllardan sonra artış göstermiştir. • Ülkemizde Tbc hastalık insidansı 26/100.000 dır. • Tbc için risk faktörü tbc hastası ile temas • Göğüs hastalıkları kliniği çalışanlarında 6 misli • Hemşire/doktor 2,5 misli daha fazla • Radyoloji teknisyenleri ve hasta bakıcılarda yüksek risk

33. En çok görüler yerler: • Tbc yatıran servisler • Laboratuvar • İç hastalıkları ve acil servis En çok etkilenen meslek gurupları: • Radyoloji teknisyenleri • Hasta bakıcılar • Hemşireler • Teknisyen ve sekreterler

34. Tanı • PPD Testi BCG aşısı Spesifik olmayışı • Tbc-gold test (Quantiferon testi) Duyarlılık %89, özgüllüğü %98 Aktif Tbc / latent Tbc ayrımında kullanılır.

35. PPD • Yalancı (+) PPD Yalancı (-) PPD 1- BCG aşısı 1- Uç yaşlar 2- Non- m.Tbc 2- İnfeksiyonlar infeksiyonları 3- Canlı virüs aşısı 4-Tm/steroid kullanımı 5-Ciddi Tbc olguları 6-Teknik/okuyucu hataları

36. PPD Yorumlaması • BCG yapılmışsa : • 0-5 mm (-) • 5- 14 mm (BCG’ye affedilir) • >15 mm (+) • BCG yapılmamışlarda : • 0-5 mm (-) • 6-9 mm şüpheli 1 hafta sonra test tekrarı, • >10 mm (+) • Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5mm (+)

37. PPD • İşe yeni başlayanlara bazal PPD/QTF testi • PPD negatif saptanırsa en erken 1 hafta sonra testi tekrarla • Çalışma ortamındaki riske göre orta/düşük risk gurubuna yılda bir kez önerilir.

38. Sağlık Personeli Ve İnfluenza • Sağlık Personelin de atak hızı %60’lara kadar çıkabilir. • Aşı ve standart önlemlerle bu oran %2’lere düşebilir. • Aşı her yıl uygulanmalıdır.

39. Kimler Aşılanmalı? • 50 yaş üzerindekiler • Huzur ve bakımevlerinde kalanlar • Kronik pulmoner ve kardiyovasküler hastalığı olanlar • Sekresyonlarını kontrol edemeyen nöroloji hastaları • Kr. metabolik hastalığı olanlardan sürekli bakım gereken hastalar • Diğer kişilere hastalığı bulaştırma ihtimali olanlar • Sağlık çalışanları • Türkiye’de aşılanma oranı 2006:%11 2007:%40

40. Avian İnfulenza

41. Avian İnfulenza • Korunma önlemleri • Standart önlemler + • Temas önlemleri + • Gözlerin korunması + • Havayolu önlemleri

42. Sağlık Personeli ve Avian İnfulenza • Kuş gribi temas olasılığı olan sağlık personeline grip aşısı yapılmalıdır. • Kuş gribi ile enfekte hastalarla temastan sonra 1 hafta boyunca ateş, solunum ve/veya konjoktivit semptomları açısından izlenmelidir. • Herhangi bir şekilde enfekte aerosoller, vücut salgı ve sıvıları ile teması olan sağlık çalışanlarına oseltamivir önerilir.(7-10 gün boyunca 75 mg/gün)

43. Sağlık Personeli ve SARS • 1 Kasım 2002 - 31 Temmuz 2003 • Toplam olgu sayısı 8098 • Ölüm oranı %9.6 • Sağlık çalışanı 1707 (%21) • Bulaş Orta - büyük damlacıklarla; < 1 m

44. Kızamık,Kızamıkçık,Kabakulak • Sağlık çalışanlarının genel popülasyona göre bu hastalıklara yakalanma riski daha fazladır. • Korunma için: a-)Bağışıklığın saptanması b-)Ateş ve döküntülü tablosu olan sağlık çalışanlarının hızlı tanısı ve izolasyonu c-)Şüpheli veya kesin olgularla temasta,solunum izolasyon önlemlerinin iyi uygulanması gerekir.

45. Sağlık Çalışanı ve Su Çiçeği • Sağlık çalışanı bağışık değilse aşı önerilir. • Yeni aşılananlar immunkompromize hastalar, yenidoğanlar ve gebelerle temastan kaçınmalıdırlar. • Hastanede bir hastada veya sağlık çalışanında su çiçegi tanısı kesinleşirse indeks olgu ile teması olan kişiler belirlenip duyarlı personel ayrılmalı ve bu personele 96 saat içerisinde VZV Ig uygulaması degerlendirilmelidir.

46. KKK Ve Su Çiçeği • İşe ilk başlayış zamanında serolojik testlerin yapılması • YBÜ kliniği, pediatri kliniği ve acil servis, bağışıklığı baskılanmış hastaya bakım veren personele KKK ve su çiçeği aşısı bağışık değilse uygulama maliyet etkin

47. Sağlık Personelinin Aşı Takvimi

48. TEMAS İLE BULAŞAN HASTALIKLAR

49. Sağlık Personeli ve Hepatit A • Sağlık personeli, toplumdan daha fazla risk taşımamakla beraber hastadan hastaya bulaş • Nozokomiyal HAV salgını (YD ve pediatri) • Dışkı inkontinansı olan / ishalli / tanı konmamış hastalarda bulaş sık. • Duyarlı olan laboratuvar personeline, pediatri ve enfeksiyon klinikleri, YBÜ ve acil servis çalışanlarına aşı önerilir.

50. Sağlık Personeli ve Hepatit A • El yıkama,eldiven, önlük kullanımı önemli. • Maruziyette: immünglobulin 0.002 ml/kg (ilk 14 gün) çok etkili bulunmamıştır. • Salgın durumunda aşı yararlı(0., 6.-12. ay) • Hepatit A geçiren sağlık personeli klinik belirtiler başladıktan sonra 1 hafta hastalarla temasını kesmelidir.