Joaqu í n Bustillos Unitat Medicina Fetal Dept. Obs y Ginecologia

1. Fetología Joaquín Bustillos Unitat Medicina Fetal Dept. Obs y Ginecologia

2. Introducción • Medicina Fetal • Terapia Fetal • Manejo Feto Paciente • Interrogantes

3. Generalidades • Terapia Fetal • Médica • Quirúrgica • Programa Clínico • Abordaje Quirúrgico • Examen Ecográfico • Entrenamiento • Preparación • Aspectos Técnicos

4. Generalidades • …abordaje • Operadores • Parálisis/Analgesia • Post-Procedimiento • Complicaciones • Fetoscopía • Futuro

5. INTRODUCCION

6. Medicina Fetal • Diagnóstico y Tratamiento (80s-90s) • Imagen (estado del arte) • US alta resolución/Ecocardiografía • MRI • Fetoscopía • Screening • Biopsia vellosidades coriales • Amniocentesis/Cordocentesis • Marcadores serológicos maternos/Células fetales • Genómica/Proteómica • Diagnóstico Molecular • Madre primer paciente

7. Terapia Fetal • 15% intervenciones Medicina Fetal • Opción de alterar historia natural: • Lugar del parto • Modo de parto • Momento del parto • Tipo de intervención • Asesoramiento Multidisciplinar • Cambio curso prenatal y posnatal • Beneficiencia y Justicia (Consentimiento) • Tratar si es necesario • Experimentación, Divulgación, Aceptación

8. Manejo Paciente Fetal • Cuidado continuo Centros Referencia • Considerar feto paciente con diagnóstico • Perspectiva Pediátrica • Pediatría Prenatal • Perspectiva Obstétrica • Extensión Diagnóstico Prenatal • Cuidado Interdisciplinario • Enfoque Multidisciplinar y Multinodal

9. Interrogantes • ¿Dónde estamos casi 30 años después? • ¿En qué condiciones se ha progresado? • ¿En qué condiciones se ha fallado? • ¿Cómo ha evolucionado la Medicina Fetal? • ¿Cuál ha sido su impacto? • ¿Cómo ha cambiado a la Medicina? • ¿Cuál es el futuro?

10. GENERALIDADES

11. Terapia Fetal • invasiva • guiada x ecografía • cirugía fetal • endoscópica • ABIERTA • no invasiva • Médica • Trastornos del ritmo fetales • Trastornos metabólicos • Trastornos enzimáticos

12. Terapia Médica Compartimiento materno-fetal Arritmias fetales (taquicardia) • Cardiólogo Pediatra: descartar cardiopatía • Mayoría no tratamiento (hidrops) • Tipos: • Extrasístoles: 80%, inmadurez vías conducción • TSV: FCF 200-300 (IT), reentrada, 3T, digoxina? • Flutter/Fibrilación atrial: HNI 50%-Cardiopatía 30% • Taquicardia ventricular: infrecuente, no hidrops • Bloqueos A-V: 40% cardiopatías/autoinmunes

13. Terapia Médica Enfermedades metabólicas • Acidemia metilmalónica: cianocobalamina • Déficit de carboxilasas: biotina Endocrinopatías • Tiroidopatías fetales: T4 IM/IAM fetal, PTU/Metimazol PO materno • Hiperplasia suprarrenal congénita: dexametasona materno antecedentes/confirmar

14. TERAPIA MÉDICA FETAL TERAPIA FETAL ECOGUIADA Medicina Fetal - Programa Clínico Unidad Medicina Fetal - Hospital Universitari Vall d´Hebron MEDICINA MATERNO-FETAL- UNIDAD MEDICINA FETAL ECOGRAFÍA FETAL CIRUGÍA OBSTÉTRICA PERINATOLOGÍA DX FETAL + FISIOLOGÍA CIRUGÍA PEDIÁTRICA NEONATOLOGÍA PSICOLOGÍA GENÉTICA PATOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA ENFERMERÍA TERAPIA ENDOSCÓPICA FETO-PLACENTARIA Programa Cirugía Fetal Comisión Medicina Fetal ANESTESIOLOGÍA

15. Examen Ecográfico • Examen detallado: protocolos • Morfología general • Planificación de punto entrada y vía • Ecógrafo de calidad media-alta equipado con Doppler color para procedimientos con trócares de diámetro superior a 1 mm

16. Entrenamiento • Experiencia mínima fundamental • Procedimientos complejos por expertos en ecografía • Orientación espacial y conocimiento anatómico • Entrenamiento con procedimientos sencillos • Nivel de práctica y experiencia en equipo para procedimientos más complejos

17. Preparación • Concepto equipo • Recordar que duración y manipulación aumentan complicaciones • Puesta en escena individualizada • Obtención, transporte y procesamiento de muestras a planificar • Regla general: seguridad y sencillez • Procedimientos largos evitar decúbito supino materno • Utilizar quirófano para procedimientos complejos o de acuerdo a edad gestacional y/o complicaciones potenciales • Antibióticos profilácticos para procedimientos complejos

18. Aspectos Técnicos • Longitud y diámetro de aguja o trócar • Sitio de inserción de aguja o trócar con asepsia • Anestesia local-peridural para instrumentos con diámetros iguales o superiores a 18 Fr

19. Operadores • Operador principal • Asistente • Retiro de estilete de aguja • Fijar jeringa • Aspirado • Instilación de líquidos • Inserción de catéter

20. Parálisis/Analgesia Fetal • Bloqueador neuromuscular para procedimientos complejos: • Pancuronio o Vencuronio 0.1-0.3 mg/kg • IM o IV • Parálsis fetal completa durante 60-120 min • Fentanil 15 µg/kg IM o IV para dolor fetal • Prevención de bradicardias fetales por reacciones vagales: atropina 20 mg/kg IM o IV

21. Post-Procedimiento • Control FCF • Control de sitios de punción uterina y/o fetal • Monitorización 24 horas • Tocolíticos profilácticos • Globulina anti-D en madres Rh negativo

22. Complicaciones • RPM hasta 12% • Muerte fetal • Corioamnionitis • DPPNI • Isoinmunización • Embolia líquido amniótico (materno)

23. Fetoscopía • Introducida 1970s • diagnóstico fetal de malformaciones • guía para extracción de sangre fetal • Abandonada final 1980s • avances ecografía alta resolución • Re-introducida 1990s • avances técnicos + desarrollo de medicina fetal

24. “Rationale” de la Fetoscopía • Acceso Mínimo = Mínima Invasión • para el feto • para el útero • para las membranas • para la madre • Permite manipulación quirúrgica • sobre el feto • sobre los anexos fetales

25. Gestación Gemelar Monocorial TFF: coagulación laser de anastomosis placentarias inequal sharing Ville et al. BJOG 1998 De Lia et al. J Perin Med 1999 Hecher et al. AJOG 1998 Gratacós & Deprest UOG 2001 N=500 55-60% 2 RPM 10 % 25-30% 1 técnicamente imposible 0 15-20 % DIAGNOSTICO TARDÍO Neurologic sequelae 4-6 %

26. superv. global 72% 2 al menos uno 86% 58% 28% 1 14% 0 Secuelas neurológicas5.5 % TFF GRAVE Coagulación láser de anastomosis placenarias RESULTADOS HVH Gratacós et al. Progr Obstet Ginecol 2003 (n=50) • Mar-03 n=90

27. acceso mínimo invasión mínima high-res. vision operación in utero rotura membranas limitaciones técnicas poca experiencia falta instr. específica FETOSCOPIA INVESTIGACIÓN (EUROFETUS: RCT)

28. Medicina Fetal Cir. Pediátrica Fetoscopía Endoscopía Obstétrica Aspectos Técnicos Complicaciones Cirugía Fetal Endoscópica 2 campos de aplicación Cirugía de anexos fetales (placenta, cordón, membranas) Cirugía sobre el feto

29. Fetoscopios • 1.2-2 mm • fibra (cierta flexibilidad, pequeño diámetro)

34. Coagulación bipolar de cordón umbilical

36. Terapia Fetal INDICACIONES ACTUALES FUTURO

37. FUTURO • Administración de esteroides maternos para tratar hemangiomas congénitos • Separación fetoscópica de siameses • Terapia molecular • Terapia génica

38. fetalmedicine medfetal fetalcarecenter medicinafetalbarcelona

39. …a vecespensamosquenuestrotrabajo son comogotas en el mar, pero el mar no sería el mismo sin esagota de más…