Pasientsikkerhet og kvalitet i helsetjenesten

1. Pasientsikkerhet og kvalitet i helsetjenesten Fagdag for sykepleiere Ålesund 16 november 2010 Inger Margrethe Holter, sykepleier, Ph.D Forskningskoordinator NSF

2. Benner et al (2010) • Det er sykepleierne som er mest til stede og står nærmest pasientene, og deres innsats som talspersoner for bedre pasientpleie kan være formidabel (s.242).

3. Sykepleiere er nøkkelpersoner i helsevesenet Som nøkkelpersoner i helsevesenet er sykepleierne i en unik situasjon når det gjelder å opptre som forkjemper for en sunn verden……. Ettersom sykepleier og jordmødreallerede utgjør opp til 80% av de ansatte i de fleste lands helsevesen, representerer de en kraftfull styrke med hensyn til å innføre de forandringer som på til for at målet ”Helse for alle” i den 21.århundre skal nås. Deres bidrag til helsetjenesten omfatter faktisk hele spekteret av helseomsorg……. Det er tydelig at sykepleierne er ryggraden i de fleste helseteam” Gro Harlem Brundtland, Tale på hundreårskongressen til ICN i 1999

4. Spørsmål som vi bør stille oss er : • Hvor tydelig fremstår denne ”ryggraden” når det gjelder synliggjøre fag og det som er sykepleietjenestens spesielle bidrag inn i helsetjenesten?

5. Den enorme utviklingen som har funnet sted som innen medisin, biologi, fysikk, og teknologi i de siste 15 årene, samt flere reformer innen spesialist- og kommunehelsetjenesten , høgskoler, og et sterkt fokus på økonomi gjennom et New Public Management styrt helsevesen, har ført til radikale endringer i hvordan sykepleie undervises, utøves og organiseres

6. Endringer som på flere områder har ført til at de oppgaver som sykepleiere gjennom sin utdanning har særegne forutsetninger for å levere og lede, har fått lavere prioritet. • Konsekvensen er at sykepleieres faglige autoritet er kommet under press, og sykepleiere erfarer redusert faglig myndighet og innflytelse på kvaliteten i pasientbehandlingen.

7. Dette har ført til at det er en : • Profesjonell identitetsdannelse er satt under press både i utdanning og i institusjonene • Manglende tydelighet om hva som er sykepleierprofesjonens kompetanse • Redusert personell og pasientsikkerhet ?

8. Flere pasienter per sykepleier Økning av antall oppgaver som kan eller bør gjøres av andre yrkesgrupper Mindre tid til faglig fordypning og forskning Fjerning av tradisjonelle lederstillinger for sykepleiere og innføring av profesjonsnøytrale lederstillinger Større enheter og endrede kommandolinjer for ledelse Fjerning av undervising og fagutviklingsstillinger Mindre tid til veiledning av studenter Evidence basert praksis Helsereformer, erfaringer fra andre land:Devaluering av det som er sykepleierens særegne funksjon Fremhever sykepleierense underordenhet i organisasjonens hierarki og med - bestemmelse i viktige beslutningsprosesser

9. Sykepleienes arbeid blir mer sett på som en ”kostnad” enn som et arbeid som knyttes til verdiskapning og pasientresultater. Dette gjør at sykepleiestillinger kan bli et lett bytt når kostnader skal reduseres (Aiken, 2008).

10. Olsvold ( 2010) • Legearbeidet utgjør sykehusets produktivitet og inntektsbringende side, mens sykepleiearbeidet oppfattes å tilhøre utgiftsiden, noe som medfører at det underlegges strengere økonomisk styring, ikke minst bemanningsmessig (s.213).

11. Aiken et al., 2001

12. Aiken et al., 2001

13. Olsvold (2010)Ansvar og yrkesrolle. Om den sosiale organiseringen av ansvar i sykehusAvhandling for Ph.D grad , Universitetet i Oslo • Forskningen tegner et bilde av sykepleiere som underlagt sterke eksterne krefter, og som avmektige innenfor systemet. Stort ansvar, lite myndighet og manglende kontroll preger fremstillingen av sykepleierens arbeidssituasjon (s.8).

15. PatientOutcomesSensitive to NursingCareVon Heede et al. (2007). Journal ofNursingScholarship • Fall • Decubitus • Embolier • Aspirasjons pneumonie • Postoperative luftveisinfeksjoner og urinveisinfeksjoner • Sjokk og hjertestans • Medisinerings feil • Smerte • Lengde på sykehusoppholdet • Mortalitet

16. Et internasjonalt prosjekt ”RN4CAST -Nurse forecasting: Human Resources Planning in Nursing” Forskningsprosjekt finansiert gjennom EUs 7.rammeprogram Belgia, Finland, Tyskland, Hellas, Irland, Polen, Spania, Sverige, Sveits, Nederland og UK. (http://www.rn4cast.eu/) • Norsk ” Personell og pasientsikkerhet ” • Norsk sykepleierforbund forhandlet tilgang til protokoller • og samarbeid med RN4CAST, først gjennom Sverige, fra 2010 egen tilgang. • NSFs organisasjon har hatt ansvar for innsamling av spørreskjema for sykepleiere Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten er ansvarlig for gjennomføring av prosjektet i Norge; Dataregistrering, behandling og analyse.

17. Er følgende stillingskategorier formelt knyttet til den øverste foretaksledelsen?Prosentandel (N)1

18. Hvilke av stillingskategoriene som er nevnt ovenfor er plassert iforetaksdirektørens/-lederens stab?

19. Lars Erik Kjekshus Vilde Bernstrøm Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo UNIVERSITETET I OSLO HELSEØKONOMISK FORSKNINGSPROGRAM Skriftserie 2010: 4 Hvor mange formelle ledernivåer er det i foretaket?Prosentandel (N) Lars Erik Kjekshus, Vilde Bernstrøm. Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, UNIVERSITETET I OSLO HELSEØKONOMISK FORSKNINGSPROGRAM Skriftserie 2010: 4

20. Halvard VikeMaktens samvittighet ( Gyldendal Akademiske 2002) • Sykepleiere yter tjenester mer intens enn de gjorde før - uten å helt vite hvorfor og hvordan – og de gjør det med en sterkere overbevisning om at de selv er faglig og etisk mer utilstrekkelig enn tidligere. • På denne måten produserer de vilkårene for sykehusets effektivitetsøkning samtidig som de skjuler sine egne spor og fremstår som et aspekt ved medisinsk behandling

21. Vike forts: • Sykepleien blir dårligere siden legene ikke ser behovet og sykepleierne selv ikke klarer å synliggjøre hva de gjør. • Sykepleiernes arbeid er ikke systematisert og forskningsbasert. Det savnes begreper og kategorier som kan sammenfatte sykepleiernes arbeid og anvendes mot økonomisk logikk.

22. Haukelien, Vike et al. , 2009 • ”kvaliteten på tjenestene varierer sterkt, ikke bare mellom kommuner og enheter innen den enkelte kommune, men også i den enkelte enhet og overfor den enkelte bruker over tid. Kvaliteten er en fleksibel størrelse ….. Fleksibel kvalitet viser seg derfor ofte å bli til tilfeldig kvalitet” (s.25).

23. Haukelien, Vike et al., 2009 • Kvalitet fremkommer som et individuelt anliggende som varierer etter hvilke arbeidsvilkår og kompetanse den enkelte sykepleier har. For å hindre at kvalitet blir til en fleksibel størrelse, kan faglig kvalitet ikke være et ansvar for den enkelte sykepleier som det ofte oppleves i dag, men et felles ansvar og anliggende. Det blir derfor viktig for sykepleier å ha en klar formening om hva som er fagets særegenhet og forstå at de ved å vise til fagets særegenhet har et kollektivt ansvar og en rett til å definere fagets kvalitet.På den måten vil sykepleiere kunne skaffe seg legitimitet og rom for å argumentere for kvalitet både i tverrfaglige team, ovenfor sine ledere og politikere.

24. Olsvold (2010) • I de generelle sengepostene er pleiepersonalet underlaget en fragmentarisk arbeidsorganisering, hierarkiske arbeidsrelasjoner, et ujevnt og til tider svært hektisk arbeidstempo, og en rekke tider for gjøremål som er definert av andre en dem selv • (s. 171)

25. Olsvold ( 2010) • Situasjonen i de generelle sengepostene førere tiil at sykepleie i den profesjonsfaglige forståelsen, som å planlegge og gjennomføre individuell, helhetlig pleie og omsorg rettet direkte mot en eller noen få pasienter, har dårlige kår i sykehus (s.171)

26. Olsvold (2010) • Sykepleiegeneralistene utviste et organisatorisk aktørskap, hvilket vil si at de tar ansvar for å skape helhet og sammenheng i mengden av distribuerte og gjensidige avhengige aktiviteter, så godt det lar seg gjøre. Det gjør de først g fremst gjennom å operere med en svært lite avgrenset forståelse for sitt eget ansvarsområde, som blant annet innebærer en vilje til å påta seg , eller kompensere for, andre yrkesgruppers arbeid. (s. 172).

27. Olsvold (2010) • Akuttbehandlingsmodellen legger premisser for hva som prioriteres i arbeidet, hva man holdes ansvarlig for, og hvilke kunnskaper og kompetanse som verdsettes. Derigjennom bidrar den til å forme sykepleiernes arbeids og ansvarspraksiser til de som etterspørres av det medisinsk - tekniske og økonomiske system . Dette medfører undervurdering og underutnyttelse av sykepleierens sykepleiefaglige og personlige kompetanse(s.168).

28. Olsvold ( 2010) • Det var ikke forsvarlighetskravet hun ble holdt til ansvar for, men det på forhånd avtalte budsjett som lyste med røde tall på en storskjerm på de månedlige ledermøtet. Arbeidet med å balansere det økonomisk tillatelige med det faglig og moralsk forsvarlige, gjorde at avdelingssykepleieren følte seg presset i en retning hun ikke ønsket å gå (s. 167).

29. St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling på rett sted til rett tid

30. Hovedutfordringene som Samhandlingsreformen skal finne gode løsninger på er: • Sykehusene skal bli mer spesialiserte og effektive • Kommunene skal ta ansvar for langt flere, og langt sykere pasienter • Helsetjenesten må ha satse mer på forebygging av helsesvikt og sykdom

31. Pasientforløp og kompetanse i fremtidens helsetjenesten kompetanse kompetanse Geriatriske sentre/ Paliasjons- enheter Operasjon/anestesi Sykehjem Post-op/ intensiv Omsorgs boliger Dagsenter Sengeposter Hjemme- Sykepleie / Helsesøster- tjeneste Poliklinikker Lærings- og mestringssenter

32. Utfordringer…. Det bør fremover legges vekt på å tydeliggjøre hva som er innholdet i sykepleiefunksjonen og hvordan dette integreres i den helhetlige helse- og omsorgstjenesten (St.meld.nr.47, Samhandlingsreformen: s.56)

33. Benner et al (2010) • Det er sykepleierne, den største gruppen av helsepersonell, som tilbringer mest tid i direkte pasientrettet arbeid, deres betydning for befolkningens helse er derfor avgjørende (s.37).

34. Benner et al (2010) • Dagens samfunn belønner kortsiktighet, effektivitet og kostnadsbesparelser, noe som går utover kvaliteten på sykepleierutdanningen og pasientomsorgen. • Utfordringene vil være å skape helseinstitusjoner og ledelsessystemer som utdanner sykepleier i et klima som fremmer profesjonalitet, ansvarlighet og vilje til kvalitet, og hvor studentene lærer at de innehar autoriteten, ikke bare ansvaret, til å praktisere sitt yrke (s.51). • Hvordan kan man skape slike helseinstitusjoner?

35. Grimen og Tærum (2009) • Det som kjennetegner profesjoner er at de forlanger aksept for at de har særegne forutsetninger for å ta seg av bestemte oppgaver på vegne av fellesskapet. I den grad de oppnår dette, kontrollerer de både adgangen til arbeidsoppgavene og kvaliteten på tjenestene (s.9).

36. Hvilke bestemte oppgaver er det sykepleieren tar seg av på vegne av fellesskapet? • Skolens utfordring blir å utvikle en sterk faglig identitet?

37. Det blir derfor viktig å vise og tydeliggjøre hva som er profesjonens særegne bidrag til helsetjenestens samlede verdiskapning, og hva som skjer når dette bidrag uteblir eller blir minimalisert .

38. Reddet av sykepleiereKjell-Olav Svendsen • ”Kirurgene gjør en kjempejobb med operasjonene, men deres funksjon er ikke så mye mer å ta vare på de andre sidene av pasientene”. …………. ”Sykepleier tok vare på meg når jeg ikke var i stand til noe som helst: Jeg hadde sinnsykt mye smerter, jeg klarte ikke å gå, jeg klarte ikke å stelle meg, gå på do – ingenting. Hvis ingen gjør noe med det…..ja, en ting er operasjonene……. ”Men det er noe mer som må til”. Videre kommenterer han: ”Jeg underminerer ikke at vi skal he en god diagnostisk prosess og best mulig behandling. Men hvis man kun har det, og ikke har omsorgen noen pasienter trenger mye av, blir man ikke like fort bra. Man mister motet”.

39. Vi mangler et felles språk som er gjenkjennbart for oss selv og andre som klart uttrykker hva som er sykepleieprofesjonens særegne bidrag i pasientbehandlingen

40. Når vi blir syke, trenger vi dyktige leger som kan diagnostisere frem en riktig diagnose og deretter gi best mulig behandling. Når vi som en konsekvens av sykdommen og den behandling som blir gitt for å kurere sykdommen, ikke klarer å ivareta våre grunnleggende behov, trenger vi på samme måte dyktige sykepleiere som har som sin særegne kompetanse å se hvordan vi mestrer vår grunnleggende behov, og hjelpe oss med å mestre disse, ut fra de fysiske, psykiske eller sosiale ressurser vi selv har.

41. Clark & Lang, 1992 Hvis vi ikke kan sette ord på hva sykepleie er, - kan vi ikke praktisere det, - kontrollere det, - forske i det, -finansiere det, - undervise i det eller markedsføre det for publikum og politikere

42. Benner et al ( 2010) • Nettopp i krisetider er det spesielt avgjørende å ha en klar visjon av hva sykepleie av høy kvalitet er, og hva utdanningsprogrammene må gjøre for å møte kvalitetskravene, også når eksterne forhold presser opp i motsatt retning (s.42).

43. VIRGINIA HENDERSON: • Sykepleierens særegne funksjon er å hjelpe individet, sykt eller friskt i utførelsen av de gjøremål som bidrar til god helse eller helbredelse eller til en fredfull død, som individet selv ville ha gjort hvis hun/han hadde hatt tilstrekkelige krefter, kunnskap og vilje, og å gjøre det på en slik måte at individet gjenvinner uavhengighet så fort som mulig (ICN 1961)

44. Å puste Å spise Å få fjernet avfallsstoffer Å kunne bevege seg Å få søvn og hvile Å få kledd av og på seg Å kunne opprettholde kroppstemperaturen Å holde kroppen ren Å unngå farer fra omgivelsene Kommunikasjon Å utføre handlinger i pakt med sin religion Å ha oppgaver som gir følelse av prestasjon Å leke Å lære og oppdage 14 grunnleggende behov

45. Sykepleierens særegne kompetanse • Å hjelpe personer som har eller kan bli utsatt for sykdom/helsesvikt med å ivareta sine grunnleggende behov.

46. Sykepleiere som:klinikere fagutviklere samarbeidspartnere

47. Sykepleiere som klinikere: • har ansvar for å imøtekomme pasienters behov for helsehjelp når de står foran eller er i en situasjon der de selv ikke klarer å ivareta sine grunnleggende behov, eller når de trenger hjelp til å forebygge sykdom eller forverring av sykdom • anvender og utvikler faglig kunnskap gjennom observasjoner og vurderinger og ved å sette i verk riktige tiltak som gir gode pasientresultater og best mulig helse og livskvalitet for pasienter og pårørende, eller som bidrar til en god og fredfull død • kjennetegnes ved at de møter pasient og pårørende med en faglig forankret forståelse og respekt

48. Sykepleiere som fagutviklere/leder av eget fag,utfordrer og forbedrer kontinuerlig kvaliteten i sitt arbeid ved å • lede eget fag gjennom ved å yte effektive, produktive og kvalitativt gode tjenester • skape rom for forbedringsarbeid, fagutvikling og forskning • stille seg kritiske og konstruktive til utøvelsen av faget • være aktive medspiller i arbeidet med å etablere og vedlikeholde og videreutvikle gode fagmiljøer • formidle faglig kvalitet med en stemme som høres på alle nivåer i helsetjenesten, og er på den måten premissleverandører ved utformingen av helsepolitikk • ta del i livslang læring

49. Sykepleiere som samarbeidspartnere er verdifulle og attraktive samarbeidspartner fordi de • har sin oppmerksomhet på og er kvalifisert til å vurdere hvilken helsehjelp som er nødvendig for at pasienten skal få tilfredsstilt sine grunnleggende behov • har døgnkontinuerlig oversikt over summen av helsehjelp og koordinerer denne for å oppnå best mulig pasientresultat med minst mulig belastning for pasient og pårørende, og er mest hensiktmessig for organisasjonen • veileder og underviser studenter og medarbeidere på tvers av fag og nivåer • bidrar i arbeidet med å utarbeide gode og effektive pasientforløp på tvers av faser og tjenestenivåer • skaper verdier gjennom fagutvikling og forskning i den hensikt å utvikle eget fag og derved sikre den totale pasientbehandlingen

50. Ledelse • Ledernes viktigste oppgave bør være å skaffe tilveie en trygg og høy kvalitativ pasientbehandling og sykepleie, rekruttere og beholde en førsteklasses arbeidsstyrke, og skape en kultur for eksepsjonell gode prestasjoner og resultater. • Etterspørsel etter sikkerhet og kvalitet på pasientresultater er viktigere enn noen gang.