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HEMORRAGIA GENITAL

Instituto de Medicina Reproductiva. HEMORRAGIA GENITAL. Dr. Carlos Henriquez B. Universidad de Concepción Concepción, Chile. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL. Definición Causas Evaluación Historia Laboratorio Histología-Citología / Ecografía / Sonohisterografía / Histeroscopía / RNM

Antony
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HEMORRAGIA GENITAL

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Presentation Transcript

  1. Instituto de Medicina Reproductiva HEMORRAGIA GENITAL Dr. Carlos Henriquez B. Universidad de Concepción Concepción, Chile.

  2. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL... • Definición • Causas • Evaluación Historia Laboratorio Histología-Citología / Ecografía / Sonohisterografía / Histeroscopía / RNM • Tratamiento médico- quirúrgico

  3. SANGRAMIENTO GENITAL:

  4. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL... Generalidades • El sangramiento uterino anormal constituye el principal motivo de consulta ginecológica (15%) • Es la causa más frecuente de Histerectomía en EEUU, constituyendo casi un 25% de las intervenciones quirúrgicas por esta causa. • Obstet and Gynecol Clinics of North Am 2000, 27(1): 195-210 • En la perimenopausia se produce fercuentemente cambios en la frecuencia (23%) y cantidad del flujo menstrual (28% ambos) Burger HG J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:3537-45

  5. 35 ml (20-60 ml) Fraser IS Obstet Gynecol 1985. 61: 194-8 <12 años 1 años >12 <13 años 3 años >13 años 4.5 años Apter D J Clin Endocrinol Metab 1983 NORMAL 21-35 días 4.7 días (2-6 días) • Duración: • Volumen: • Regularidad:

  6. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL... Definición • La duración del ciclo menstrual es de 28 días (21-35), con una pérdida sanguinea de 4.7 días (2-6) y de 35 ml en promedio (20-60). • Chimbira TH Br J Obstet Gynaecol 1980, 87:603-9 Perimenopáusica Pérdida sanguínea uterina en momentos anormales o inesperados, o flujo excesivo en la fecha prevista. Postmenopáusica Con TRH (cíclicos) Sin TRH (cíclicos) Cualquier pérdida sanguínea uterina

  7. ANORMAL • Oligomenorrea • Polimenorrea • Menorragia • Metrorragia • Hipomenorrea • Hipermenorrea • Metrorragia • Otros: Sinusorragia

  8. SANGRAMIENTO UTERINO:CLASIFICACIÓN

  9. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL... Clasificación Se pueden clasificar: • Orgánicas • Disfuncionales (33%)

  10. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL... Causas

  11. ETIOLOGIA

  12. POSTMENOPAUSIA • E2 exógenos 30% • Atrofia endom-vag 30% • Ca endometrial 15% • Miomas, pólipos 10% • Hppl Endom 5% • Otros (CaCu, sarcoma ut) 5% Hacker NF. 1986 Essentials of Obstet Gynecol

  13. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL... Hallazgos histeroscópicos en pacientes perimenopáusica con sangramiento uterino anormal según edadIndman PD. J Reprod Med 40: 545-48, 1995 (n=234 )

  14. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL... Hallazgos Histeroscópicos en pacientes perimenopáusica con sangramiento uterino anormal *J Reprod Med 1995. 40: 545-48 **Worrld Congresss on Hysteroscopy 1996 ***Am J Obstet Gynecol 1996. 174: 1678-82

  15. Metrorragia Disfuncional • FOLICULAR ANOVULACIÓN • LUTEA DEF LUTEA???

  16. Metrorragia Disfuncional • FOLICULAR ANOVULACIÓN • LUTEA DEF LUTEA???

  17. ANOVULACIÓN • Extremos edad Reproductiva • PCOS • Obesidad • Otros

  18. SANGRAMIENTO UTERINO:EVALUACIÓN

  19. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL... Evaluación de la paciente con hemorragia uterina anormal Debe guiarse por comprensión de las causas frecuentes de hemorragia uterina anormal en grupos etéreos específicos. Así, se puede realizar una valoración precisa y un tratamiento eficaz en cuanto a costo Feldman S et al., Cost-effectiveness of estrategies to evaluate postmenopausal bleeding. Am J Obstet Gynaecol 1993. 81; 968-75

  20. SANGRAMIENTO UTERINO:EVALUACIÓN

  21. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL... Valoración de la paciente con hemorragia uterina anormal Liu JH. Cincinnati, Ethicon Endosurgery 1996

  22. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL... • Si bién la mayoría de las causas son secundaria a anovulación,el sangramiento anormal es el principal síntoma de neoplasia endometrial, las cuales se incrementan en < 45 años. Weber AM Obstet Gynecol 1999; 93 (4):594-8 Bethesda, SEER Cancer Statictics Review 1973-98. NCI 2001 • En las pacientes perimenopáusicas con factores de riesgo, se ha encontrado CE hasta en un 5% y defectos focales hasta un 40% • En las menopáusicas se ha encontrado hasta 10% CE, y patología endometrial benigna hasta un 40-80% • La incidencia de CE en países desarrollados es distinta a la nuestra

  23. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL... Ultrasonografía • La sensibilidad de EcoTV varía de 88-98% • En premenopáusicas el endometrio normal es de 4-8 mm en F Proliferativa y de 8-14mm en F Secretora (Gransberg S Am J Obstet Gynecol 1991. 64:47-52) • Es difícil hacer el dg US de CE, ya que el grosor en estas pacientes es muy variado. • En pacientes posmenopáusicas (sin TRH) el grosor endometrial habitual es < 4, raramente se asocia a CE

  24. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL... Ultrasonografía Efectividad en Dg de patología benigna *Dueholm M Am J Obstet Gynecol 2002  186(3): 409-415 Sousa R Acta Obstet Gynecol Scand. 2001.80(9):856-862 Bernard JP, Ultrasaund Obstet Gynecol 2001; 17:145-9

  25. Endometrio. • Normal • Engrosado • Irregular

  26. Intraluminal. • Mioma • Polipos • Septo • Coagulo.

  27. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL... Biopsia Endometrial Se clasifican en Citológica e Histológica • Citológico Habitualmente muestra inadecuada, con baja sensibilidad y especificidad • Histológica Con o sin aspiración • 1843 Recamier: D&C • 1925 Kelly: Biopia sin anestesia y en consultorio (Novak y Randall) • 1980 Grimes: informa de las desventajas del D&C y acerca de su confiabilidad

  28. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL... • D&C hace un muestreo <75% de la cavidad en un 84% de las pacientes y menos del 50% en 60% de ellas Rodriguez GC Am J Obstet Gynecol 1993 • Hasta un 20% de las muestras son inadecuadas y un 35% de la lesiones inadvertitas (11% CE). Loffer FD, Obstet Gynecol 1989;73:16-20 • Estudios posteriores demostraron la buena correlación diagnóstica en tre D&C, Novak y Pipelle. Stoval TG Obstet Gynecol 1991;77:954-56 • Con Pipell se obtiene muestra edecuada hasta en un 97% en perimenopáusica y en un 78% en Posmenopáusicas, similar a Novak

  29. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL... Biopsia Endometrial Obstet and Gynecol Clinics of North Am. 2000, 27(2): 211-20 Epstein E Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2001,80(12):1131-36

  30. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL... En mujeres postmenopáusicas con sangramiento: ¿Es siempre necesario realizar biopsia endometrial? Postmenopausicas > 50 años con TRH y sangramiento anormal n=361 163 < 4 mm. Un 0,6% presentó CE (falsos neg) >5 mm se dg 18% CE Berit Gull,AJOG. 2000 172: 1488-94

  31. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL... SHG + Biopsia Mihm, Lillian M,Am J Obstet Gynecol 2002;186:858-60. (n=113) En pacientes con sangramiento anormal sometidas a histeroscopía y biopsia, se evaluó la capacidad diagnóstica de SHG+Biopsia, encontrándose: S (97%) VPP (82%) E (70%) VPN (94%) ECO*TV+SHG Williams and Marshburn. Am J Obstet Gynecol 1998;179:292-8 (n=39) En pacientes con sangramiento anormal sometidas a histeroscopía y biopsia, se evaluó la capacidad diagnóstica de ECO+SHG, encontrándose: S (100%) VPP (85%) E (75%) VPN (100%)

  32. ECO-TV Endometrio anormal ? ? ? SHG Histeroscopía Biopsia

  33. ECO TV Endometrio anormal SHG Engrosamiento Focal Engrosamiento homogéneo Histeroscopía Bp en Consultorio Bradley LD, Obstet and Gynecol Clinics of North Am. 2000.

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