1. Especialização em Emergências e Terapia Intensiva Hemorragia Digestiva Prof. Fernando Ramos Gonçalves - Msc

2. Hemorragia Digestiva Alta Emergência mais freqüente do Aparelho Digestivo Cerca de 350.000 admissões hospitalares/ ano nos EUA

3. Pacientes idosos e que apresentam comorbidades sérias. Mortalidade de pacientes com HDA, abaixo de 60 anos e na ausência de comorbidades importantes é < ou = 2%. A mortalidade global permanece em torno de 10% equivalente à de 1945. Laine, L. In: Feldman M. - WD Saunders, 1998 Savides TJ; Jensen, DM - Gast. Clin. N. Am., 2000 Laine, L. In: Acute and Chronic Gastrointestinal Bleeding - WB Saunders, 1998

4. 29,6%GASTRITE EROSIVA 22,8%ÚLCERA DUODENAL 21,9%ÚLCERA GÁSTRICA 15,4%VARIZES ASGE - Gast. End. 1990

5. Hospital do Andaraí, Rio de Janeiro, 1975-1988, 5.345 casos Úlcera duodenal Varizes de esôfago Úlcera Gástrica Lesões agudas da mucosa Síndrome de Mallory-Weiss Tumores Esofagite Úlcera de boca anastomótica Causas raras não determinadas 31,4% 24,3% 15,0% 12,2% 3,4% 3,3% 2,8% 1,3% 4,6%

6. SINTOMASPODEM OCORRER NA AUSÊNCIA DE LESÕES COMPLICAÇÕESPODEM OCORRER NA AUSÊNCIA DE SINTOMAS Cerca de 80% dos casos fataisem idosos. Gastrointest Endosco/90

7. EXAME ENDOSCÓPICO HISTOLOGIA GASTROPATIA HEMORRÁGICA HEMORRAGIA SUB-EPITELIAL TOXICIDADE 6 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES

8. EXAME ENDOSCÓPICO HISTOLOGIA EROSÕES GÁSTRICAS EROSÃO GÁSTRICA TOXICIDADE 24 HORAS APÓS INGESTÃO DE AINES

9. MELENA HEMATÊMESE* ENTERORRAGIA SANGRAMENTO OCULTO HEMATOQUEzIA

10. Pressãoarterial Pulso PEQUENA(20% VOLEMIA) Normal 20 mmHg Normal 20 bpm Deitado: De pé: < 1.000ml MODERADA(20 - 40% VOLEMIA) 1.500ml 90-100 mmHg 100 bpm MACIÇA(> 40% VOLEMIA) > 2.000ml < 90 mmHg 120bpm

11. GRAVIDADE CLÍNICA DA HEMORRAGIA DOENÇAS ASSOCIADAS (CO-MORBIDADES) IDADE AVANÇADA FATORES QUE COMPROMETEM A COAGULAÇÃO ASPECTO ENDOSCÓPICO DA LESÃO (ESTIGMAS) RE-SANGRAMENTO

12. 2 ANAMNESE, ANTECEDENTES, EXAME FÍSICO 1 ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA 3 EXAMES COMPLEMENTARES (LABORATÓRIO; ENDOSCOPIA)

13. REANIMAÇÃO / RESSUSCITAÇÃO ADEQUADA ACESSO VENOSO SATISFATÓRIO PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS MONITORAÇÃO: Oximetria de pulso, ECG etc. REPOSIÇÃO VOLÊMICA

14. Hemorragia por Varizes Esofágicas

15. 27,6%LAMG 17,9%UD 13,2%UG 58,3%VARIZES Cordeiro F - Hospital Getúlio Vargas, 1994

18. V V V V V V V V V V V V Escleroterapia Endoscópica

20. ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA • INJEÇÃO DE ADESIVOS TISSULARES(cianocrilato-histoacryl)

23. BALÃODE SUNGSTAKEN CIRURGIA TRANSPLANTE DE FÍGADO

24. Hemorragia não-Varicosa LAMG sec. AINEs

25. IA SANGRAMENTO EM JATO IB SANGRAMENTO “BABANDO” IIA VASO VISÍVEL VERMELHO IIB COÁGULO PLANO III BASE CLARA

26. 1. SUSPENDER AINES TRATAR ÚLCERA OU LAMG 2. CONTINUAR AINESTRATAR ÚLCERA OU LAMG 3. TRATAR PROFILATICAMENTE PARA PREVENIR A FORMAÇÃO DA LESÃO 4. TRATAR O H. PYLORI 5. UTILIZAR INIBIDORES DA COX2 ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO

27. Adesivos tissulares • Vasoconstrictores • Fatores de coagulação • Hemoclipe • Ligaduras elásticas • Suturas • Balões compressivos • Adrenalina • Álcool absoluto • Esclerosantes • Trombina • Cloreto de sódio • Soluções mistas • Cianoacrilato TÓPICOS INJETÁVEIS MECÂNICOS • Eletrocoagulação • Laser • Microondas • Coagulador de plasma de argônico TÉRMICOS

29. Tratamento • ABCDE • SNG Calibrosa Sangue acumulado, estimula sangramento; • Lavagem com SF 0,9% a Temp. ambiente ( há controvérsias sobre SF0,9% gelado); • Dosagem de Ht e Hb; • Sonda de Sungstaken-Blackmoore ( emergencial e temporária); • EDA; • Terapia Intensiva.

30. Hemorragia Digestiva Baixa • Definição • Epidemiologia: Incidência anual 0,03%/ano. Faixa etária 63 a 77 anos. Mortalidade 4% a 10%.

31. Avaliação Inicial • HISTÓRIA DETALHADA Uso de AINEs História prévia Coagulopatias Co-morbidades • EXAME FÍSICO CUIDADOSO Toque retal

32. Avaliação InicialTipos de Apresentação • HEMATOQUEZIA • MELENA • SANGRAMENTO OCULTO

33. Avaliação InicialMedidas Gerais • Manter Estabilidade Hemodinâmica • Identificar Local e Causa do Sangramento • Realizar Tratamento Específico • Evitar/Atenuar Co-Morbidades

34. Colonoscopia Perdas Leves a Moderadas • Precocidade na realização Vantagens • Tecnicamente fácil • Não mobiliza o paciente • Todo cólon/Íleo terminal • Possibilidade terapêutica • Acurácia = 48% a 90%

35. Colonoscopia Quando? • Após Estabilização Hemodinâmica • Precoce = até 24 hs após o início Como? • Preparo? • Sedação?

36. Endoscopia Digestiva Alta na HDB • 11% dos casos = Trato Superior • Precede a Colono Indicações Instabilidade Hemodinâmica Cirurgia de Emergência

37. Causas de Hemorragia no TGI Superior Varizes Gástricas Gastropatia da HP Hemobilia

38. Arteriografia na HDB Indicações • Sangramento Maciço • Insucesso na Endoscopia Vantagens Desvantagens • Diagnóstico Topográfico Baixa Sensibilidade • Possibilidade Terapêutica Deslocamento do • Preparo desnecessário paciente • Acurácia = 40% a 92%

39. Arteriografia Mal-formação Árterio-Venosa no Delgado

40. Cintilografia na HDB Vantagens • Preparo desnecessário • Velocidade da perda menor (0,1 a 0,5ml) • Boa tolerabilidade Desvantagens • Sem possibilidade terapêutica • Acurácia variável (24% a 91%) • Baixa especificidade

41. CintilografiaMal-formação Árterio-Venosa no Delgado

42. Avaliação do Delgado Indicações • Endoscopias negativas • Após Estabilização Hemodinâmica Desvantagens • Alto custo da aparelhagem • Utilização rara • Escassas possibilidades terapêuticas • Longa duração

43. Avaliação do Delgado Opções • Enteroscópio tipo “push” • Enteroscópio tipo sonda • Enteroscopia por Duplo Balão • Enteroscopia trans-operatória • Vídeo-cápsula

44. Enteroscópios Sonda “Push”

45. Avaliação do Delgado Enteroscopia Vídeo-Cápsula

46. Sangramento Oculto Definição Sem perda aparente ou sem diagnóstico endoscópico ou radiológico Diagnóstico • Forma de apresentação • Condições clínicas Estudo: 381 pacientes – 50% TGI causa

47. Principais Causas de HDB Divertículos Colônicos • Hemorragia grave e aguda = 3% a 5% • Recidiva = 14% a 38% (1o.) / 50% (2o.) • Cólon esquerdo = 60% • Auto-limitada em ~ 75% • Fatores de risco = AINEs • Tratamento Endoscópico difícil

48. Principais Causas de HDB Divertículos Colônicos

49. Principais Causas de HDB Ectasias Vasculares • 30% de todos os casos de HDB • Maior prevalência > 70 anos • Lesões múltiplas – Ceco/Ascendente e Delgado* • Maioria silenciosa – Não tratar • Hemorragia maciça – 15% • Tratamento Endoscópico – Bons resultados

50. Principais Causas de HDBEctasias Vasculares