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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL. Hospital Durand Unidad de Gastroenterología Agosto de 2009. Definición. Sangrado originado de una lesión situada por encima del ángulo de Treitz. Emergencia médica más frecuente en gastroenterología

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL

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Presentation Transcript

  1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL Hospital Durand Unidad de Gastroenterología Agosto de 2009

  2. Definición • Sangrado originado de una lesión situada por encima del ángulo de Treitz. • Emergencia médica más frecuente en gastroenterología • Incidencia: 50 – 100 casos cada 100000 habitantes • Tasa de mortalidad: 8 – 10%

  3. Definición • Exteriorizada como hematemesis o melena • En 10 – 15% de los casos puede haber hematoquezia • Autolimitada en 80% de los casos

  4. Evaluación Inicial • Anamnesis • Antecedentes patológicos • Forma de presentación • Hábitos tóxicos • Fármacos • Antecedentes de úlcera gastroduodenal • Confirmación de la hemorragia • Tacto rectal • Sonda nasogástrica

  5. Evaluación Inicial • Clasificación de la hemorragia según volumen perdido

  6. Hemorragia Leve

  7. Hemorragia Moderada

  8. Hemorragia Grave

  9. Hemorragia Exanguinante

  10. SHOCK _ LEVE HEMORRAGIA MODERADA RECUPERACIÓN EXPANSIÓN RÁPIDA 500 – 1000 ml SHOCK + PERSISTENCIA SEVERA

  11. Etiología • Úlcera gástroduodenal • Más frecuente (50 – 70%) • Mayor incidencia de úlcera duodenal • Erosión de la pared lateral de vasos • Mayor gravedad • Zona alta de la curvatura menor • Pared posteroinferior de bulbo duodenal

  12. Etiología • Factores predisponentes • H. pylori • AINEs • Anticoagulación • Comorbilidades predisponentes • Enfermedad cardiovascular • Enfermedad cerebrovascular • Enfermedad pulmonar crónica • Cirrosis

  13. Etiología • Esofagitis • 15% de los casos de HDA • Frecuente la pérdida oculta de sangre • Hemorragia evidente • Enfermedad erosiva extensa • Coagulopatías • Tratamiento • Causa subyascente • Tratamiento endoscópico → Riesgo de perforación

  14. Etiología • Desgarro de Mallory – Weiss • Laceraciones de la unión gastroesofágica • Antecedentes de vómitos en 29% de los casos • Autolimitado: 80 – 90% • Tratamiento endoscópico • Sangrado activo • Lesiones de alto riesgo de resangrado

  15. Etiología • Otras • Gastritis/ duodenitis erosiva • Malignidad • Angiodisplasias • Malformaciones vasculares

  16. Medidas Generales • Compensación hemodinámica • Evaluación laboratorial • Hemograma • Coagulograma • Urea • Evaluar necesidad de transfusión • Endoscopía digestiva alta

  17. Factores Pronósticos • Factores clínicos • Edad > 60 años • Presencia de enfermedades asociadas • Shock hipovolémico • Paciente internado • Transfusión mayor a 6 UI GR • Coagulopatía severa

  18. Factores Pronósticos • Factores endoscópicos • Tipo de lesión sangrante • Localización de la úlcera • Tamaño de la lesión • Úlcera > 2 cm tiene mal pronóstico • Signos endoscópicos de sangrado reciente • (Principal factor pronóstico de recidiva de la hemorragia)

  19. Indice de Rockall

  20. Indice de Rockall • Tiene buena correlación con recidiva y mortalidad • Recomendado para evaluación al ingreso • Permite diferenciar grupos de riesgo • Riesgo bajo: ≤ 2 • Riesgo intermedio: 3 – 4 • Riesgo alto: 5 – 11

  21. Endoscopía Digestiva Alta • Recomendada en las primeras 24 horas • Objetivos • Diagnóstico de órgano y lesión • Tratamiento hemostático • Prevención de recidiva

  22. Endoscopía Digestiva Alta • Clasificación de Forrest

  23. FORREST I b FORREST I a

  24. FORREST II a FORREST II b FORREST II c

  25. FORREST III

  26. Tasa de Resangrado

  27. Úlcera Esofágica

  28. Desgarro de Mallory – Weiss

  29. Terapia Endoscópica • Indicaciones • Presencia de hemorragia activa o reciente • Úlcera péptica • Úlcera esofágica • Esofagitis • Dieulafoy • Angiodisplasias • Desgarro de Mallory – Weiss • Neoplasias (?)

  30. Terapia Endoscópica • Inyección • Térmica • Mecánica • Combinada

  31. Terapia Endoscópica: Inyección • Mecanismo de acción • Tamponamiento (por volumen) • Acción secundaria de fármacos • Sustancias utilizadas • Adrenalina (1:10000) • Solución salina • Sustancias esclerosantes • Glucosa hipertónica • Cantidad recomendada • 30 ml (?) • Tasa de resangrado: 15 – 20%

  32. TERAPIA ENDOSCÓPICA CON INYECCIÓN

  33. Terapia Endoscópica: Térmico • Igual eficacia que la inyección • Mecanismo de acción • Coaptación • Compresión + Coagulación (T°: 60° C) • Clases de métodos térmicos • Con contacto • Electrocoagulación • Electrohidrotermocoagulación • Sin contacto • Argón plasma • Láser

  34. ELECTROCOAGULACIÓN CON CONTACTO ELECTROCOAGULACIÓN HEATER PROBE

  35. ELECTROCOAGULACIÓN HEATER PROBE

  36. ELECTROCOAGULACIÓN SIN CONTACTO ARGON PLASMA COAGULATION

  37. Terapia Endoscópica: Mecánica • Mecanismo de acción • Compresión vascular persistente • Opciones • Hemoclips • Bandas elásticas • Endoloops • Ventajas • Mayor tasa de hemostasia • Menor incidencia de resangrado • Desventajas • Dificultades técnicas en su colocación

  38. TERAPIA ENDOSCÓPICA MECÁNICA HEMOCLIPS Cierre endoscópico de la lesión sangrante

  39. TERAPIA ENDOSCÓPICA MECÁNICA HEMOCLIPS Cierre endoscópico del vaso sangrante

  40. Terapia Endoscópica: Combinación • Mayor efectividad • Menor tasa de resangrado • Disminuye mortalidad • No aumenta riesgo de complicaciones • Mejor opción: Inyección + Mecánica

  41. Terapia Farmacológica: IBP • Ácido gástrico y pepsina alteran la formación del coagulo y aceleran el proceso de fibrinólisis • Necesario pH > 6 sostenido • Beneficio en pacientes con HDA por úlcera péptica

  42. Terapia Farmacológica: IBP • Dosis recomendada • IBP endovenoso (omeprazol o pantoprazol) • 80 mg en bolo seguido de 8 mg/h por 72 hs • Si no hay sangrado en las primeras 24 hs se puede rotar a vía oral • Omeprazol 40 mg/d o pantoprazol 80 mg/d • Duración del tratamiento • Úlcera gástrica: 6 semana • Úlcera duodenal: 4 semana

  43. Terapia Farmacológica: IBP • Evidencia reciente • Omeprazol 40 mg cada 12 hs EV por 72 hs es igualmente efectivo que dosis mayores

  44. Recurrencia de la Hemorragia • Tasa de recurrencia: 10% • Repetir tratamiento endoscópico • No se recomiendan más de 2 tratamientos endoscópicos

  45. “Second-Look” • No se recomienda como procedimiento de rutina • Indicaciones (en 24 hs) • Tratamiento inicial considerado subóptimo • Examinación inicial incompleta

  46. Indicaciones de Cirugía • Hemorragia masiva • Hemorragia arterial activa no controlada por endoscopía • Fracaso de segundo tratamiento endoscópico

  47. MUCHAS GRACIAS

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