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DOSSIER PATIENT INFORMATISE EVOLUTION ET SENS DES ECRITS INFIRMIERS – IMPACT DU PARAMETRAGE

DOSSIER PATIENT INFORMATISE EVOLUTION ET SENS DES ECRITS INFIRMIERS – IMPACT DU PARAMETRAGE. Angélique Roveri Congrès AFEDI 25 Novembre 2010. PLAN DE L’EXPOSE 1/2. Historique du dossier patient : du dossier de soins papier au dossier de soins informatisé

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DOSSIER PATIENT INFORMATISE EVOLUTION ET SENS DES ECRITS INFIRMIERS – IMPACT DU PARAMETRAGE

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Presentation Transcript

  1. DOSSIER PATIENT INFORMATISEEVOLUTION ET SENS DES ECRITS INFIRMIERS – IMPACT DU PARAMETRAGE Angélique Roveri Congrès AFEDI 25 Novembre 2010

  2. PLAN DE L’EXPOSE 1/2 • Historique du dossier patient : du dossier de soins papier au dossier de soins informatisé • L’informatisation dans le service pilote de pneumologie: • les attentes de la pneumologie • le paramétrage des transmissions dans DX Care • la mise en œuvre en décembre 2009 et janvier 2010

  3. PLAN DE L’EXPOSE 2/2 • Les 1ers constats en mars 2010 • Les actions mises en œuvre à partir d’avril 2010 • le référent métier • les autoévaluations des IDE et des AS • les analyses de 4 dossiers • L’analyse des transmissions de juin 2010 • Les perspectives

  4. Historique :du dossier de soins papier au dossier de soins informatisé 1/2 • 2003 Elaboration par des soignants. • 2004 - 2005 Pour 60% des IDE et AS : 1 journée de formation axée sur le processus de soins • 2006 (Janvier à Mars) Accompagnement dans les unités de soins : contenu du dossier et son utilisation. Rédaction de macrocibles et transmissions ciblées • Elaboration de listes de cibles prévalentes dans chaque service par les cadres de santé avec leur équipe

  5. Historique :du dossier de soins papier au dossier de soins informatisé 2/2 • 2007 : Choix du logiciel DxCare (Médasys) Informatisation du Dossier Patient • 2009 : 1er site pilote : La pneumologie

  6. L’INFORMATISATION DANS LE SERVICE PILOTE DE PNEUMOLOGIE • Demande de la pneumologie : intégrer le module de transmissions • Discussion au niveau du groupe projet • Un paramétrage sans réflexion et travaux préparatoires • Pour les soignants : un module à intégrer dès le démarrage • Pour les paramétreurs : une charge de travail supplémentaire Consensus pour un paramétrage non exhaustif des transmissions ciblées

  7. LE PARAMETRAGE DES TRANSMISSIONS DANS DxCARELES CRITERES • Terminologie des cibles selon la bibliographie reconnue • Une définition et une « aide » pour certaines cibles • Elaboration des D.A.R. + objectifs à partir • De la bibliographie • Des documents du service de pneumologie • Synonymes • Différenciation entre • Cible = Diagnostic IDE en majuscules • Ex : DEGAGEMENT INEFFICACE DES VOIES RESPIRATOIRES • Cible non NANDA première lettre en majuscule • Ex :Chute • Paramétrage non exhaustif adapté au service pilote de pneumologie

  8. LE PARAMETRAGE DES TRANSMISSIONS DANS DxCARELA METHODOLOGIE • Utilisation de la Liste des cibles prévalentes de pneumologie • Retranscription en s’appuyant sur une terminologie soignante : Diagnostics Infirmiers – Cibles – D.A.R en lien avec la Classification Internationale des Soins Infirmiers

  9. LE PARAMETRAGE DES TRANSMISSIONS DANS DxCARE

  10. LE PARAMETRAGE DES TRANSMISSIONS DANS DxCARE 10

  11. LE PARAMETRAGE DES TRANSMISSIONS DANS DxCARE 11

  12. LE PARAMETRAGE DES TRANSMISSIONS DANS DxCARE 12

  13. LE PARAMETRAGE DES TRANSMISSIONS DANS DxCARE 13

  14. LA MISE EN ŒUVRE EN DECEMBRE 2009 ET JANVIER 2010 FORMATION DES SOIGNANTS • Par Médasys • 2 jours de formation • Toutes les fonctionnalités ont été abordées • Pas de temps dédié à la « philosophie » du paramétrage des transmissions ciblées (30mn)

  15. LE DEPLOIEMENT DECEMBRE 2009 - JANVIER 2010 • Accompagnement des équipes sur site durant 15 jours « équipes jour et nuit » • Demande initiale forte d’appropriation des modules : plan de soins - pancarte - prescriptions – macrocible puis des transmissions

  16. LES PREMIERS CONSTANTS EN MARS 2010 • Diminution des écrits soignants • Utilisation des transmissions narratives > aux transmissions ciblées • Utilisation des TC perçue complexe Evaluation d’écrits après le déploiement des 2 unités d’hospitalisation, de l’hôpital de jour et des consultations

  17. LES ACTIONS MISES EN OEUVRE EN AVRIL 2010 • Le référent métier • Premier temps : évaluation du niveau d’acquisition à partir d’un questionnaire d’auto-évaluation • Apport de connaissances sur les différents paramétrages de Dx C@re, en collaboration avec l’équipe de la Mission d’Appui à l’Informatisation des Unités de Soins • Autoévaluation des IDE et AS • Analyse de 4 dossiers par les 2 cadres des unités

  18. EVALUATION DES ECRITS IDE MAI 2010Auto-évaluation 14

  19. EVALUATION DES ECRITS IDE MAI 2010ANALYSE • Savoir lire, écrire et compléter une cible semble acquis • Les difficultés dans la recherche des cibles favorisent la rédaction de transmissions standards • La recherche d’une cible, des éléments d’information aidants, la possibilité de prescrire des soins ne sont pas acquises

  20. EVALUATION DES ECRITS AS MAI 2010Auto-évaluation 16

  21. EVALUATION DES ECRITS AS MAI 2010ANALYSE • Ecrire compléter une cible en cours d’acquisition • La recherche d’une cible est non acquise • Les difficultés dans la recherche des cibles favorisent la rédaction de transmissions standards

  22. Analyse de 4 dossiers en pneumologie sur 10 jours Faite par les cadres de santé Critères d’analyse Le pourcentage de transmissions ciblées Le pourcentage de transmissions narratives Qui écrit ? Les cibles prévalentes Les thèmes des transmissions narratives 22

  23. Analyse de 4 dossiers en pneumologie sur 10 jours 23

  24. DOSSIER 1 1/4CONTEXTE Patiente en démarche palliative Mme X 77 ans hospitalisée du 15 au 22 Avril 2010 56 transmissions 24

  25. Douleur aigue : 2 fois dont 1 fois actions et résultats en temps réel Hyperthermie : 2 fois Sortie vers une autre structure : 1 fois Atteinte à l’intégrité de la peau : 1 fois Constipation : 2 fois Perte d’espoir : 2 fois dont une avec 2 IDE différentes Echanges gazeux perturbés : 1 fois Fatigue : 2 fois Confusion : 1 fois Signes urinaires : 1 fois avec 2 IDE différentes Elimination urinaire altérée : 2 fois par la même IDE DOSSIER 1 2/4CIBLES PREVALENTES 25

  26. Fatigue Escarre Douleur Insomnie / troubles du sommeil Altération de la conscience Altération de l’élimination urinaire Atteinte à l’intégrité de la muqueuse buccale Confusion Dyspnée Somnolence Une information concernant la pancarte ( O2/Sat) Une information sur la disparition d’un habit Des informations concernant les heures de présence de sa fille DOSSIER 1 3/4CONTENU DES TRANSMISSIONS NARRATIVES 26

  27. Seules les IDE ont réalisé les transmissions ciblées 3 IDE n’ont pas réalisé de transmissions ciblées Les transmissions narratives peuvent être transformées en cibles La cible est écrite dans la donnée terme générique . Ex : « Etat général » avec des notions de fatigue DOSSIER 1 4/4CONCLUSIONS 27

  28. Mr T, 63 ans, bilan de masse pulmonaire, hospitalisé du 28/04 au 09/05 18 transmissions DOSSIER 2 1/4CONTEXTE 28

  29. Douleur aigue: 4 fois Chute: 2 fois Retour à domicile:1 fois Dégagement inefficace des voies respiratoires: 3 fois Fatigue: 1 fois Hyperthermie: 1 fois Escarre: 1 fois DOSSIER 2 2/4CIBLES PREVALENTES 29

  30. Douleur 3 fois Examen d’endoscopie Confusion DOSSIER 2 3/4CONTENU DES TRANSMISSIONS NARRATIVES 30

  31. Les transmissions ciblées sont réalisées par les IDE sauf 1 Les transmissions narratives peuvent être transformées en cible 2 transmissions AS : Mr T est autonome pendant cette période donc il y a peu de soins relevant du rôle propre de transmissions AS DOSSIER 2 4/4CONCLUSIONS 31

  32. Propositions des 2 Cadres de Santé de pneumologie Former les AS aux transmissions ciblées Réactualiser les connaissances des IDE sur certaines cibles Développer la collaboration AS/IDE par le biais des transmissions ciblées => intérêt du suivi et de la cohérence des soins Identifier les cibles prévalentes Ajouter les cibles manquantes 32

  33. Dans le cadre du projet soins palliatifs, s’approprier les cibles prévalentes d’une prise en charge palliative Par une analyse en groupe d’un dossier Par une information sur certaines cibles comme la fatigue Propositions des 2 Cadre de Santé de pneumologie 33

  34. DU CONSTAT AU REAJUSTEMENT… Mise en place d’une démarche participative : réflexion commune entre les équipes de pneumologie et les paramétreurs Réajustement du paramétrage Réflexion sur le contenu des transmissions notamment avec le référent et les paramétreurs 34

  35. EXEMPLES

  36. VERS L’EVOLUTION DES ECRITS… 36

  37. LES RESULTATS D’ANALYSE : JUIN 2010 37

  38. 138 transmissions concernant : 43 des soins ou des suivis : lieu de saisie erroné 12 retours d’examen 6 évènements 77 cibles possibles paramétrées ANALYSE DES TRANSMISSIONS STANDARDS : JUIN 2010 38

  39. Des « connaissances insuffisantes » (terminologie) Une démarche soignante incomplète Ex : « Refus de soins » : est-ce en lien avec une fatigue – une stratégie d’adaptation individuelle inefficace – de l’anxiété? Une charge en soins importante Des limites de l’outil : pas de recherche à partir des données. Un paramétrage non exhaustif FACTEURS LIMITANT L’ECRITURE A DES TRANSMISSIONS CIBLEES ? 39

  40. Nécessité d’une démarche participative avant le déploiement : collaboration paramétreurs et professionnels soignants sur la philosophie et les possibilités de paramétrage sur les cibles prévalentes identifiées dans l’unité de soins Nécessité d’un accompagnement lors de la mise en place sur le terrain : appropriation de l’outil QUELS ENSEIGNEMENTS ? 1/2 40

  41. Accompagnement et suivi des écrits par l’encadrement de l’unité Participation de l’équipe projet : répondre aux attentes des utilisateurs mettre à jour le paramétrage faire évoluer l’outil QUELS ENSEIGNEMENTS ? 2/2 41

  42. Volonté des soignants d’utiliser le module transmissions ciblées Cibles prévalentes utilisées Ecrits conséquents Réflexions sur les lieux de saisie (fiche de suivi, de surveillance, consignes de soins…) EVOLUTION DES ECRITS ? 42

  43. DES PROJETS… Collaborations pluriprofessionnelles impliquant : - les soignants des Unités de soins les enseignants des Ecoles - les professionnels de l’équipe projet Dossier Patient Informatisé Un avenir incluant la réflexion, l’utilisation des Interventions et Résultats de soins

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