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Hepatite E

Programa Estadual para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais/RS REUNIÃO SOBRE HEPATITES VIRAIS E DOENÇAS DE TRANSMISSÃO RESPIRATÓRIA 2014/01 19-21 de maio de 2014 - Porto Alegre -RS. Hepatite E. Alfeu de Medeiros Fleck Jr. MD Grupo de Transplante Hepático Adulto ISCMPA

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Hepatite E

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  1. Programa Estadual para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais/RS REUNIÃO SOBRE HEPATITES VIRAIS E DOENÇAS DE TRANSMISSÃO RESPIRATÓRIA 2014/01 19-21 de maio de 2014 - Porto Alegre-RS Hepatite E Alfeu de Medeiros Fleck Jr. MD Grupo de Transplante Hepático Adulto ISCMPA Mestre e Doutor em Hepatologia Presidente da Associação Gaúcha para o Estudo do Fígado - AGEF

  2. Hepatite E Epidemiologia • Esporádica ou endêmica em países desenvolvidos e de forma endêmica em regiões da Ásia e África - alta prevalência no sudeste asiático • No Brasil não há estimativa adequada de prevalência - estudo de base pop. com amostras aleatórias demonstrou anti-HVE de 3,3% • Outro estudo brasileiro de base populacional: 1,7% da população em geral e 4,9% em pacientes em hemodiálise • Estudo em doadores de sangue: 3% Souto FJD, et al. Ann Trop Med Pharm 1998: 92: 623-5 Gonçales NSL. Tratado de Hepatites Virais 2007: 331-9 Paraná R, et al. Am J Trop Med Hyg 1997; 57: 60-1

  3. Distribuição geográfica da infecção pelo VHE

  4. Hepatite E Transmissão • Orofecal - água principal veículo de contágio • Contato domiciliar de pacientes com hepatite E na fase aguda: 1-2% • Alta soroprevalência do VHE em receptores de sangue e pacientes em hemodiálise sugere possível transmissão parenteral • Na gestação pode haver transmissão vertical

  5. Hepatite E Vírus • RNA fita simples, sem envelope - gênero hepevírus, família hepeviridae

  6. Hepatite E Diagnóstico • Muito semelhante às manifestações da hepatite A aguda - pródromos e laboratório • Apenas testes sorológicos são capazes de diferenciar • Tempo de incubação mais longo • Na gestação além de poder levar a transmissão vertical pode complicar a gestação com aborto ou feto natimorto

  7. Hepatite E Diagnóstico sorológico • Anti-HVE IgM

  8. Eventos clínicos e sorológicos da hepatite E aguda

  9. Hepatite E Aspectos clínicos • Dor abdominal • Náuseas • Febre • Icterícia • Colúria • Hepatomegalia dolorosa • Elevação acentuada de transaminases

  10. Hepatite E Aspectos clínicos e evolução • Evolução autolimitada e benigna na maior parte das vezes • Evolução para hepatite aguda grave fulminante pode ocorrer - maior probabilidade entre os vírus hepatotrópicos - CIVD mais comum

  11. Hepatite E Aspectos clínicos e evolução • Mortalidade maior (até 20%) no 3º trimestre da gestação - 8,8% no 1º trimestre e 75% em hepatopatas crônicos • Rara cronificação - IMS pós-Tx Hamid SS, et al. Hepatology 2002; 36: 474-8

  12. Diferenças clínicas entre os vírus de transmissão orofecal

  13. Hepatite E Tratamento • Sintomático • Contaminação interpessoal rara

  14. Hepatite E Prevenção • Saneamento básico adequado - tratamento de água e esgoto utilizado • Identificação epidemiológica de focos de transmissão durantes surtos e epidemias são eficazes na prevenção de novos casos • Vacina - experimental

  15. Programa Estadual para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais/RS REUNIÃO SOBRE HEPATITES VIRAIS E DOENÇAS DE TRANSMISSÃO RESPIRATÓRIA 2014/01 19-21 de maio de 2014 – Porto Alegre-RS Hepatite D Alfeu de Medeiros Fleck Jr. MD Grupo de Transplante Hepático Adulto ISCMPA Mestre e Doutor em Hepatologia Presidente da Associação Gaúcha para o Estudo do Fígado - AGEF

  16. Hepatite D Introdução • Descrito em 1977 - na ocasião verificado apenas em pacientes HBsAg+. Achados confirmados posteriormente • Denominado vírus delta na década de 80 - hoje hepatite D • Notável poder de dominância e supressão sobre outros vírus

  17. Hepatite D Epidemiologia • Distribuição heterogênea - semelhante do VHB • Estima-se que existam 20 milhões de infectados entre os 350 milhões do VHB no mundo • Endêmico na América do Sul - áreas do norte do Brasil, Colômbia, Peru e Venezuela • Baixíssima prevalência na Ásia, apesar de alta do VHB - estudos em Taiwan: 68,5% toxicômanos; 34,6% prostitutas e 8,1% em DST Fonseca JCF. Ver Soc Bras Med Trop 2002: 35: 181-90 Chen CJ, et al. J Med Virology 1992; 38: 97-101

  18. Distribuição geográfica da infecção pelo VHD

  19. Hepatite D Epidemiologia no Brasil • 2200 casos desde 1999 • 360 casos novos desde 2011 • 303 óbitos acumulados desde 2000 • 39 óbitos / ano Ministério da Saúde/SVS/Departamento DST, AIDS e hepatites virais IBGE

  20. Hepatite D Biologia • RNA - extremamente infeccioso, elevada patogenicidade • Necessidade de “ajuda” do VHB para sua síntese e replicação • 8 genótipos diferentes • Também pode ter como hospedeiro chimpanzés, esquilos e patos

  21. Vírus da hepatite B e D

  22. Hepatite D Transmissão • Idêntica ao VHB • Via parenteral - toxicômanos, politransfundidos e hemodiálise • Fatores de risco: não vacinados VHB, homosexuais masculinos, prostitutas, promiscuidade sexual, residentes em áreas endêmicas, prisioneiros, profissionais da saúde, contato familiar • Incubação entre 24 e 35 dias

  23. Hepatite D Patogenia - controversa Ação citopática direta do VHD decorrente da expressão do HDAg nos hepatócitos ou pela replicação de seu genoma Ação citopática do HDAg associado a replicação do RNA do VHD OU Fator imunológico - elevada prevalência de autoanticorpos na infecção pelo VHD

  24. Hepatite D Diagnóstico sorológico • Anti-VHD IgM e total • PCR-VHD

  25. Hepatite D Aspectos clínicos 1 - INFECÇÃO AGUDA VHB + VHD - coinfecção aguda • Geralmente o VHD inibe a síntese do VHB - evolução clínica bifásica com 2 picos de transaminases • Depuração rápida do HBsAg - supressão da replicação do VHB • Normalmente a apresentação clínica é uma hepatite aguda benigna • Bom prognóstico - excepcionalmente casos graves como hepatite fulminante ou cronificação • Depuração do VHB + VHD em 95%

  26. Eventos clínicos e sorológicos da hepatite D - coinfecção ALT 0 4 8 9 10 12 13 17 (semanas) Exposição ao VHB + VHD

  27. Hepatite D Aspectos clínicos 2 -SUPERINFECÇÃO DO VHD EM PORTADOR DO VHB (sintomático ou não) • Sem diferença clínica e laboratorial da coinfecção VHB + VHD • Geralmente a consequência é exacerbação do quadro clínico, bioquímico e histológico - agravamento do processo e evolução clínica rápida e progressiva para formas mais graves, até cirrose • Pior prognóstico • Cronicidade 80% (x 3% na coinfecção)

  28. Hepatite D Curso da patogenia - depende do “status” do VHB INFECÇÃO LATENTE - sem sinais de replicação do VHB (HBeAg e DNA-VHB negativo) ATIVIDADE/REPLICAÇÃO - oferece condições biológicas do VHD se disseminar de uma célula para outra Evolução lenta do VHD para a cronicidade Aumento de sua patogenicidade

  29. Eventos clínicos e sorológicos da hepatite D - superinfecção 0 4 8 9 10 12 13 17 (semanas) Exposição ao VHD

  30. Fluxograma para o diagnóstico de infecção aguda pelo VHD HBsAg+ Anti-HBcIgM- Anti-HBcIgM- Anti-HBc IgM+ Anti-HD IgM- Anti-HD IgM+ Anti-HD IgM+ Anti-HD total+ Superinfecção VHD CoinfecçãoVHB + VHD Infecção resolvida ou inativa por VHD

  31. Hepatite D Hepatite crônica • Geralmente doença crônica mais exacerbada com febre, icterícia, astenia e artralgia • Esplenomegalia comum - 80% (x 32% no VHB e 18% no VHC) • Muito comum albumina baixa, elevação de TGO/TGP, trombocitopenia, leucopenia e TP baixo • Maior associação com CHC que VHB isolado (?) - letalidade maior não daria tempo de desenvolver CHC

  32. Hepatite D Tratamento AGUDA • Monitorização clínica e bioquímica com enzimas hepáticas - detecção precoce da evolução para formas fulminantes • Transplante hepático na IHAG

  33. Hepatite D Tratamento CRÔNICA • IFN único tratamento eficaz - valor prognóstico de resposta de acordo com tempo de evolução. Lamivudina sem ação para VHD • Doses maiores de IFN do que no tratamento VHB e VHC • Resposta geralmente transitória, sem sustentação • Cura (eliminação permanente do vírus) infrequente • Contraindicado (ou duvidoso) na cirrose

  34. Tratamento hepatite crônica D Castelnau et al - Peg-IFN α-2b (1,5 μg/Kg/sem) 12 meses n = 14 (28% cirrose) 8/14 (57%) - resposta ao final do tratamento 6/14 (42,8%) - RVS Erhardt et al - Peg-IFNα-2b (1,5 μg/Kg/sem) 48 meses n = 12 2/12 (17%) - RVS após 24 semanas Hepatology 2006; 44: 728-35 Liver International 2006; 26: 805-10

  35. Tratamento hepatite crônica D SVR 72 n = 38 (28 cirrose) Peg-IFN α-2a + RBV 800 mg/dia Follow-up Peg-IFN α-2b (1,5 μg/Kg/sem) Follow-up Peg-IFN 96 48 4 0 12 16 72 8 Semanas SVR Niro et al. Hepatology 2006; 44: 713-20

  36. Tratamento hepatite crônica B + D (%) n = 27/38 completaram o estudo 19% (3/11) 9% (2/16) Niro et al. Hepatology 2006; 44: 713-20

  37. Tratamento hepatite crônica D SVR 72 n = 90 Peg-IFN α-2a + ADV 100 mg/dia Follow-up ADV 10 mg/dia Peg-IFN α-2b (1,5 μg/Kg/sem) Follow-up Follow-up n=29 ADV n=31 n=30 72 48 4 0 12 16 8 Semanas SVR Wedemeyer et al. N Engl J Med 2001; 364(4): 322-31

  38. Tratamento hepatite crônica D (%) 24% 23% 0% Wedemeyer et al. N Engl J Med 2001; 364(4): 322-31

  39. Hepatite D Tratamento TRANSPLANTE HEPÁTICO • Risco de reinfecção do enxerto maior que o VHB isolado • HBIG pode prevenir a reinfecção

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