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ABDOMEN AGUDO

ahava
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    1. ABDOMEN AGUDO DR.GUILLERMO RODRIGUEZ R. DEPARTAMENTO DE CIRUGIA UNIVERSIDAD DEL QUINDIO

    2. SEMIOLOGIA EDAD Adulto joven: Apendicitis Aguda. Ulceras perforadas. Anciano: Ulceras. Neoplasias perforadas. Colangitis Ac. Vasc. Mesentericos.

    3. SEMIOLOGIA SEXO HOMBRE: Epididimitis Orquitis. MUJER: Rotura folicular Embarazo ectpico. EPI ANTECEDENTES Dolor previo: Colecistitis. Apendicitis. Ciruga previa: Bridas. Diabetes: Colecistitis acalculosa

    4. SIGNOS Y SINTOMAS DOLOR Caractersticas. Evolucin Intensidad Localizacin inicial Migracin Forma de inicio Factores relacionados ANOREXIA FIEBRE DIARREA TENESMO INCONTINENCIA ESTREIMIENTO Sx RESPIRATORIOS Sx UROGENITALES

    5. EXAMEN FISICO Fascies. Actitud. Posicin. Maniobras. Manif. Generales. Pulso. Temperatura. Presin arterial. Lengua. Cuello. Ruidos cardiacos.

    6. EXAMEN ABDOMINAL INSPECCIN AUSCULTACIN PERCUSIN PALPACIN TACTO RECTAL TACTO VAGINAL

    7. CLASIFICACIN DE LOS PACIENTES CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO TRAUMATICO SEGN SEVERIDAD Y CONDUCTA

    8. Estado O A: Paciente previamente sano con dolor abdominal cuyo diagnostico clnico corresponde a una patologa leve de manejo medico. Conducta: No hospitalizacin. No observacin. No evaluacin por especialista.

    9. Estado O B: Paciente previamente sano con dolor abdominal que no presenta hallazgos que sugieran proceso patolgico intraabdominal. Conducta: No hospitalizacin. Si observacin.

    10. Estado 1 Paciente con dolor abdominal con hallazgos clnicos que sugieren compromiso intraabdominal, pero el diagnostico no esta claro. Conducta: Hospitalizacin, Suspender V. O. Examen clnico repetido. Paraclnicos. NO DAR ANALGESICOS NI ANTIBIOTICOS

    11. Estado 2 A: Paciente con hallazgos clnicos muy sugestivos de una patologa intraabdominal, requiere procedimiento quirrgico o medico. B: Paciente con dolor abdominal agudo con factores de riesgo. C: paciente con dolor abdominal que requiere otros estudios diagnsticos.

    12. Estado 2 Conducta: Suspender va oral. Lquidos endovenosos. Monitoreo hemodinmico cardiovascular. Monitoreo urinario. Sonda nasogstrica. Evaluacin y manejo por Cx general. Paraclnicos.

    13. Estado 3 A: Paciente con dolor abdominal agudo en los cuales no hay duda del diagnostico y necesitan ser hospitalizados para procedimiento quirrgico. B: Paciente con dolor abdominal en los cuales no hay duda del diagnostico y necesita ser hospitalizado para manejo medico.

    14. Estado 3 Conducta: Hospitalizar. Manejo por el cirujano. Sonda nasogstrica Restringir medicamentos. Reanimacin preoperatoria.

    15. NIVELES DE INTERVENCIN INSTITUCIONAL NIVEL I : Estado 0 y 1 NIVEL II : Estado 2 y 3 NIVEL III : Manejo del paciente can dolor abdominal definido por especialista.

    16. CLASIFICACIN SEGN ETIOLOGIA Y MECANISMO DE PRODUCCION 1. TIPO INFLAMATORIO. 2. TIPO OBSTRUCTIVO. 3. TIPO PERFORATIVO. 4. TIPO VASCULAR. 5. TIPO TRAUMATICO. 6. NO ESPECIFICO.

    17. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Historia clinica y ex fisico Tiempo de evolucion Antecedentes Signo del rebote Poca utilidad de ayudas diagnosticas Paraclinicos Rx torax Rx abdomen: NO SON UTILES Hemoleucograma Ultrasonido: operador dependiente TAC Manejo Qx. Dolor abdominal no especifico

    18. Entidades no Qx. Cirugia inmediata No manejo sintomatico Retardo diagnostico da mayor mortalidad Mortalidad menor cuando Dx es correcto

    19. Tomado de guias ASCOFAME- ISS ENTIDADES DE MAYOR FRECUENCIA CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

    20. APENDICITIS Primera causa de abdomen agudo Hc y examen fsico Antibiticos TAC Ecografa Laboratorios Rx abdomen Laparoscopia Conducta quirrgica

    21. PANCREATITIS 7-10 causa de abdomen agudo Diagnostico de exclusin Descontaminacin de TGI APACHE-RANSON SOMATOSTATINA Antibiticos Laparotoma temprana TAC Ecografa

    22. DIVERTICULITIS Divertculo de Meckel Diagnostico diferencial Antibiticos Colonoscopia TAC Colostoma-Reanastomosis

    23. COLECISTITIS COMPLICADA Pacientes especiales Alto riesgo de perdida fetal Ecografa Laboratorios Colecistectoma temprana Sepsis

    24. VESICULA BILIAR. ANATOMIA: Org hueco en forma de saco, mide aprox 10cm, ubicado en la cara inferior del higado. PARTES: fondo cuerpo cuello infundibulo ( bolsa de Hartmann)

    25. Riego sang: ppla arteria cistica, la cual corre junto al cistico en el triangulo de callot: limites Sup: borde del higado, der: hepatico comn, izq: cond cistico. Drenaje venoso: variable. Inervacion: fibras simpaticas y parasimp, motor nervio vago. Histologia: serosa fibromuscular mucosa.

    26. CONDUCTOS BILIARES: Origen cond biliares intrahepticos. Hepatico derc y hepatico izq se unen en frente de la bifurcacuion de la vena porta y forman el hepatico comun, cuando se une el cistico se convierte en coledoco.

    27. ANOMALIAS: V. Biliar: agenesia, localiz ectpica, multiples. Cond biliares: cistico largo con trayecto no separable del coledoco. Cistico en el cond hepatico derc. Cistico tortuoso que penetra en el lado izq del coledoco. Ausencia de cistico. Cistico desemboca cerca de la ampolla de Vater.

    28. VASCULARES: cistica se origine de: hepatica izq. gastroduodenal Mesenterica sup gastrica izq

    29. FISIOLOGIA. Absorcin V. Biliar: NaCl y NaHCO3, no los cidos y pigmentos biliares, colesterol. Reduce vol en 80-90 % y se concentra, con gasto de energia. bilis isotnica con el plasma. Vaciamiento y llenado: CCK -contrac potente vesicula, dism la resist esf Oddi, aumen la secr hep de bilis, estim el flujo de bilis al duodeno; motilina, secretina, histamina y Pg; estim vago (Ac).

    30. Formacin de bilis: Const x agua, lpidos org, electroltos Na-K-Ca-HCO3,isotnica, PH neutro, pocas prot, sales biliares, colesterol y fosfolip. Circulacin enteroheptica: se absord el 95% de a.biliares ( quenodesoxiclico y clico) en leon terminal por TA. Sintesis max de A.biliares: 5gr da. Eliminan: 0.3- 0.6 gr- da.

    31. Calculos biliares. Prev 20% mujeres y 8% en hombres. Mixtos- colesterol (80%): 70% Colesterol monohidrat, se producen: -sobresat bilis colest, alt func motora V.B. Fact predisp: Europa y America, obesidad, estrogenos, resecc o enf leon, poca act 7 alfa hidrox, edad avanz, embarazo e hipomotilidad de V.B. Pigmentados (20%):bilirrubato clcico, poco Colest. Fact predisp: Asia, hemlisis, cirrosis, inf crnica, edad avanz.

    32. COLELITIASIS. Sint caract: clico biliar: dolor intenso y mant, postprand en HD o Epig, irradia Reg interescap, escap der y hombro. 30-60 min desp de comer y dura 1-4 horas, cede en forma rpida gradual. Acomp de nauseas, vomito, aumen Bilirrub hasta (5mg/dl). Dx: Eco vesicula y V biliares. pres >95%. Rx simple abdomen. colesistografa oral.

    33. Tto mdico: disolucin de los clculos: Acidos Urso (AUDC) y quenodesoxiclico (AQDC) reducen act HMG CoAR, retrasa la nucleacin de los crist de Colest y dism colest. Util en ptes con clculos peq < 5mm, radiotras y flotantes y en ptes recidivan de la colecistec. Fragm ondas de choque, electromag. Tto Qx: colecistectoma abierta, insic SC derc o LM. Morb-mort mnima 0.5 %.

    34. Complic: lx coledoco 0.2% Ind: clico biliar recurrente. colecistitis aguda. no mejora desp de 24 h de tto mdico. Laparoscpica: alta 24-48h, se extirpa V.B y colangiografa, menos dolor, < lx coledoco. Ind: colecistitis aguda coledocolitiasis.

    35. Colecistitis aguda. Compl ms comn de litiasis biliar. Afecta mujeres edad madura y avanzada. 3 fact inflam: mecnica aumento presin, distenc, isquemia mucosa. Qumica: lib de lisolecitina y otros. Bacteriana: 50-85%, E.Coli, Kleb, Estrep, Stafil y Clostridium.

    36. Sintomas: clico Biliar que empeora progresiva, anteced de ataques ant, dolor se generaliza en todo CSD del abdomen, igual irradiacin, anorexia, nauseas, vmito, ictericia, fiebre baja, escalofrios, distenc abd, dism peristaltismo e leo paraltico. Signo Murphy (+), rigidez de la pared. Dx: triada dolor HD, comienzo brusco, fiebre y leucocitosis.(10000 a 15000 d izq), Bilr (5mg/dl), eco vesicula y v biliares.

    37. Mujeres obesas, multiparas y mayores de 40aos Dx dif: apend, ulc perf, pacreat, pielonef, IAM y neumonia. Tto: mdico, es de estabilizacin, SNG, NVO, reposicin perd liq y correc de electrolitos, analgesia petidina y pentazocina, A/B IV. Finalmente debe ser quirurgico (colecistectomia o colecistostomia), ya que 75% de los ptes con tto mdico recidivan en 2 a 7 dias.

    38. Colecistitis alitiasica: 5- 10% de los ptes con C. aguda. Tx graves, quemados, parto prolong, vascul, TBC, inf bact, torsin VB, sarcoidosis, hiperaliment parent prolong. Eco: V.B agrandada, tensa y estatica, sin calc y vaciam defic. Colecistitis enfisematosa: con o sin calculos, isquemia de pared, gangrena e inv bact prod gas ( Clostridium y E Coli). + ancianos varones y DM.

    39. Dx: Rx simple. Tto: ciruga y antibiticos. Complicaciones: Empiema: obstrc prolong sobreinf bilis bact pigenas, fiebre alta, dolor intenso HD, leucositosis, postracin, sepsis por G(-) o perf. Tto: ciruga. Hidropesia o mucocele: obstrc prolong, distencin de la luz por acum de moco o transudado.

    40. Masa visible, palpable, indolora, redasa HD llega FID, asintomtico. Tto: crugia. Gangrena y perforacin. Fistulas: + frec a duodeno, ang hep del colon, estmago, yeyuno, pared abd y pelvis renal. Tto: cirugia. Ileo biliar: obst intes mec por paso gran calculo por fistula, + V. ileocecal. > de ptes no sntomas. Dx: Rx simple. Tto: laparotomia.

    41. Complicaciones postq: atelctasias, alt pulm, absesos subfrenicos, hemorragia, fistulas bilioentericas y escape de bilis Persistencia de sintomas postq: estenosis biliar, calculos retenidos, estenosis esf Oddi y gastritis.

    43. Introduccin La litiasis vesicular es una de las principales patologas en la salud nacional dando como resultado mas de 500000 colecistectomas por ao. La mayora de las cirugas son por litiasis vesicular sintomtica y mas del 40 % de las colecistectomas se realizan por va laparoscpica. Otras formas de tratamiento son paliativas y no curativas.

    57. DEFINICIN La Colecistectoma es la intervencin que se realiza para quitar una vescula biliar enferma.

    58. INDICACIONES La ciruga de vescula est indicada para tratar las enfermedades de la vescula tales como: Clculos biliares (colelitiasis). Inflamacin por infeccin (colecistitis). Dolor abdominal intensa debido a un clico de vescula. Bloqueo de los conductos biliares (obstruccin biliar).

    64. TIPOS DE ABORDAJES Colecistectoma. Laparoscopio - Colecistectoma. Intervencin abierta de Colecistectoma.

    73. RIESGOS Los riesgos de cualquier intervencin bajo anestesia general: Reacciones a la medicacin. Problemas respiratorios. Hemorragias. Infecciones. Riesgos adicionales: Dao al conducto biliar.

    78. COSTOS DE COLELAP EN EUROPA Cirujano: 601,00 a 3.010,00 euros. Anestesista: 120,00 a 300,00 euros. Gastos de hospital, incluyendo cuidados de enfermera y quirfano: 240,00 a 1.210,00 euros. Medicamentos: 30,00 a 120,00 euros. Otros gastos adicionales, si existen complicaciones (transfusiones, etc...) o se realizan anlisis o Rx: 60,00 a 605,00. La variabilidad de cada caso es un hecho pudiendo considerarse un coste bsico de 1.510,00 euros por intervencin sin complicaciones.

    96. Mil gracias Dr. Guillermo Rodrguez R

    97. Pancreas ANATOMIA: organo retroperitoneal ubicado transversalmente. Partes: cabeza proceso uncinado cuerpo cola. conducto pancreatico: ppal Wirsong, surge de la cola, se une al coledoco antes de penetrar en la pared del duodeno (amp Vater), acc Santorini.

    98. RIEGO SANG: Arterial: art pancreatoduodenal sup e inf, art transversa. Venoso: pancreatoduodenal, gatroepiploica, esplenica y pancreatica inferior. Nervios: esplacnicos y vago.

    99. Fisiologa: Funcin exocrna: secreta 1-2 L da de jugo alcalino, claro, ph: 8- 8.3, cont + de 20 enz dig, rico en electr e isotnico con plasma. Secretado cel centroacinares en resp a secretina. Enz dig: por CCK y Ac, son: proteolticas, lipolticas y amilolticas. Secrecin: ceflica, gastrica e intestinal.

    100. Funcin endocrna: islotes Langerhans 1-2% masa pancretica. Insulina en el centro, rodeadas por otras cel que secretan glucagn, somastotatina o polipptido pancreatico. Pancreatitis aguda. Infla no bact causada por lib, activ y digest de la gladula por sus enz. Causa + comn: colelitiasis 80-90%, por obst temp del cond pancreat en la amp de Vater.

    101. Comn a los 50 aos y en mujeres. Manif clnicas: dolor en epig o abd alto intenso y persistente desp de gran comida que se irradia a espalda, nauceas y vmito, - perist, DHTgrave, taq e hipotensin. Signo de Cullen y Gray-Turner. Dx: por exclusin. Amilasas aumen 2.5 veces lo normal 6h de inicio ydism en pocas horas.

    102. Pancreat Biliar > 1000 Ui-dl. Leucositosis. Rx abd simple: presencia de clculos VB, asa centinela y signo de interrupcin del colon. Eco: pancreas tumefacto, edematoso y acum de liq peripanc. Tto: mdico: restb liq y elect y evitar la secrec pancretica. LEV,SNG, NVO,A/B amplio espec y analg. La > de veces pasa el calc y comienza a mejorar.

    103. Si se impacta aumen dolor, Bil > 4 mg/dl, FA alta y no mejora en 24-36 horas. Tto: CPER y esfingotoma endoscpica. Quirrgico: colecistectomia y colangiograma operatorio a los 4-6 dias de hosp. Pancreas se mejora en 2-3 das. Complicaciones: DHT, SDRA, IRA. Seudoquiste y abseso pancretico.

    104. CRITERIOS DE RAMSON. A la admisin: edad > 55 aos. GB > de 16000. glucosa > 200 mg/dl. DHL > 350 UI/L. SGOT > 250 U/L.

    105. Primeras 48 H: dism del Hct > 10%. BUN > 5 mg/dl. PO2 < 60mmHg amb deficit de base > 4 meq/l. calcio serico < 8 mg/dl. secuestro de liq < 6 L.

    106. COLELITIASIS, COLECISTITIS AGUDA Y PANCREATITIS AGUDA.

    107. PERITONITIS PRIMARIA: Monomicrobiana Manejo medico Ofloxacina vs cefotaxima SECUNDARIA Grmenes CAPD Antibiticos Lavado peritoneal TAC y ECO Heparina Laparotoma

    108. ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO Tercera causa de abdomen agudo. Bridas, hernias y vlvulos. Factores de estrangulacin. Manejo.

    109. ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO Ulcera pptica Dolor Shock al ingreso Rx trax Biopsia Tratamiento definitivo CA gstrico Vagotoma

    110. ABDOMEN AGUDO VASCULAR Aneurisma de aorta: Hombres >60 aos Dorsalgia Alta mortalidad Enfermedad vascular mesentrica: > 50 aos Arritmias, diurticos. Embarazo ectpico roto.

    111. DOLOR ABDOMINAL NO ESPECIFICO Diagnostico de exclusin. Pacientes especiales. Factores de ansiedad y depresin. Localizacin epigstrica. Clnica indefinida. No tratamiento sintomtico.

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