CIRUGIA DE REVASCULARIZACION MIOCARDICA. Historia, Principios, Técnicas y Resultados. I. Homoinjerto carotídeo entre aorta descendente y coronaria izquierda. 1910 - Alexis Carrel. Entre Enero de 1962 y Enero de 1969: 1 , 916 pacientes. Mortalidad: 4% para implantes simples.
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René G. FavaloroTrabajos Fundamentales Annals of Thoracic Surgery, 1968 Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1969 Annals of Thoracic Surgery, 1969 American Journal of Cardiology, 1971 Journal of the American College of Cardiology, 1999
David Sabiston - 1962 Duke University Medical Center CABG to the RCA (previous endarterectomy), died three days later, CVA. Reported in March 1974 (Rienhoff Lecture Johns Hopkins Hospital). Total CABG done through December 1974 at the C.C.: 8,174 H. Edward Garrett and col. November 1964, Baylor College of Medicine, Houston First successful aortocoronary bypass to the LAD of LCA. Reported in February, 1973. Total CABGs done through December 1973 at the C.C.: 6,791 Aplicaciones Clínicas del Bypass Coronario con Vena Safena
OBJETIVOS • Resolución de la Isquemia • Alivio de los Síntomas • Prolongación de la Sobrevida • Prevención del IAM • Preservación de la FSVI • Aumento de la Tolerancia al Ejercicio
INDICACIONES • Angina crónica estable refractaria tratamiento médico • Enfermedad de tronco de coronaria izquierda (TCI) • Enfermedad proximal de los 3 vasos epicárdicos principales (sobre todo, compromiso descendente anterior) • Disfunción ventricular izquierda
METAANALISIS TRATAMIENTO QUIRURGICO VS TRATAMIENTO MEDICO • Yusuf, S y col • 7 trabajos randomizados • 2649 ptes (84% VACS, ECSS, CASS) Lancet 1994;344:563-70
METAANALISIS CARACTERISTICAS DE LA POBLACION • FEy < 50%: 20% • Enfermedad de 3 vasos: 50.6% • Enfermedad de TCI: 6.6% • Edad promedio: 50.8 años • Sexo masculino: 96.8% • βBloqueantes: 50% • Antiagregantes plaquetarios: 3% Lancet 1994;344:563-70
METAANALISIS CONCLUSIONES I • La cirugía de bypass comparada con el tratamiento médico redujo significativamente la mortalidad global a 5, 7 y 10 años de seguimiento • 40% de los ptes del grupo tratamiento médico fue derivado a cirugía durante los 10 años de seguimiento • El beneficio de la cirugía fue proporcional al n° de arterias comprometidas: enfermedad de 3 vasos (OR 0.5; p<0.001) y TCI (OR 0.3; p<0.004) Lancet 1994;344:563-70
METAANALISIS CONCLUSIONES II • En presencia de compromiso de DA proximal aun con enfermedad de 1 o 2 vasos el beneficio tambien fue significativo (OR 0.58; p<0.001) • Beneficio absoluto en ptes con disfunción sistólica ya que en este grupo con tratamiento médico la mortalidad a 5 años es > 20% (OR 0.59; p 0.02) • En ptes con isquemia demostrada en estudios complementarios el beneficio también fue significativo (OR 0.52; p<0.001) Lancet 1994;344:563-70
METAANALISIS % MORTALIDAD p 0.03 p 0.0001 p < 0.001 SEGUIMIENTO Lancet 1994;344:563-70
LIMITACIONES DE LA EVIDENCIA • Tamaño relativamente pequeño de las muestras • Escasa inclusión de mujeres • Inclusión de ptes mayoritariamente jóvenes • Estudios realizados hace mas de 20 años
Overview of 10-year Results from Randomised Trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration (CABG 1324; MT 1325; 1972-1984) “This overview has shown that a policy of routine early CABG surgery improves survival over a policy of initial medical therapy (with delayed surgery for advanced symptoms). The benefits are especially pronounced in patients with more extensive coronary disease or ischaemia and in those who have clinical or angiographic features indicating high or moderate risk”. Effect of Coronary Artery Bypass Graft Surgery on Survival Salim Yusuf, MD., David Zucker, MD., Peter Peduzzi, MD., et al: The Lancet, 1994; 344: 563-570.
ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS • Excluyeron pts obstrucción significativa TCI y con CRM previa • Mayoría pts función ventricular conservada • Puntos finales:mortalidad global y cardíaca e incidencia de IAM no fatal (periprocedimiento o intrahospitalario) • Seguimiento: incidencia de muerte, IAM no fatal, CF angor y necesidad de nueva revascularización BARI CABRI EAST ERACI GABI MASS RITA SUIZO TOULUSE ERACI II ARTS + Solo el BARI tuvo poder estadístico para detectar o excluir diferencias en mortalidad
ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS METAANALISIS I • Antes de la presentación de los resultados del BARI • 3371 pts (1661 a CRM y 1710 a ATC) • Seguimiento promedio 2.7 años • Mortalidad: 4.4% CRM y 4.6% ATC • Evento final combinado muerte o IAM no fatal: 7.6% CRM vs 7.9% ATC • Necesidad de nueva revascularización a 1 año de seguimiento: 3.3% CRM vs 33.7% ATC (p < 0.0001) Lancet 1995;346:1184-9
BARI RESULTADOS • 1829 pts • Edad promedio 61 años. FEy 58%. • Seguimiento: 10 años • A 5.4 años de seguimiento no se observaron diferencias en la mortalidad hospitalaria (10.7% vs 13.7% para ATC y CRM) ni en el evento combinado de muerte cardíaca o IAM • Mayor mortalidad cardíaca al final del seguimiento en el grupo ATC 8% vs 4.9% CRM (p 0.02) principalmente relacionada a complicaciones de la angioplastia que derivó en cirugía de urgencia • En el grupo quirúrgico hubo una mayor incidencia de infarto periopertorio 4.6% vs 2.1% en el grupo angioplastia Circulation 1997;96:2162-70
BARI RESULTADOS En el seguimiento a 7 y 10 años se observó una diferencia significativa en la sobrevida a favor de la cirugía en el subgrupo de pts DIABETICOS % J Am Coll Cardiol 2000;35:1122-9 Abstract sesiones cientificas ACC Marzo 2001
ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS METAANALISIS III • 13 TCR • 7964 pts • Seguimiento: 3,5 y 8 años • Análisis subgrupo pts diabéticos (6 – 25%) J Am Coll Cardiol 2003;41:1293-304
ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS METAANALISIS III RESULTADOS • A 5 años se observó una reducción de riesgo absoluto (RRA) a favor de la cirugía de 1.9% para muerte y de 2% para muerte cardíaca ( p 0.02) • Ni la angioplastia ni la cirugía redujeron el riesgo de IAM no fatal • El riesgo de reintervención fue significativamente mayor luego de la angioplastia en todos los tiempos de seguimiento (24% al año a 38% a 8 años p < 0.001) • El punto final combinado de muerte, infarto no fatal y reintervención fue siempre superior para grupo angioplastia (ARA 26% a 1 año a 31% en 5 años p < 0.001) J Am Coll Cardiol 2003;41:1293-304
ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS METAANALISIS III CONCLUSIONES • La cirugía se asoció a menor mortalidad, angina y necesidad de nueva revascularización a 5 años • La cirugía tiene mejor sobrevida a 5 y 8 años • En los pts diabéticos la cirugía tiene mejor sobrevida a 4 años • La incorporación de los stents redujo la necesidad de nueva revascularización a la mitad en el grupo tratado inicialmente con angioplastia J Am Coll Cardiol 2003;41:1293-304
INDICACIONES CLINICAS • Angina Inestable que no responde al tratamiento medico • Angor clase funcional III-IV • APIA • Isquemia o inestabilidad hemodinámica post PTCA fallida • IAM en evolución (<6hs) • Complicaciones mecánicas del IAM
INDICACIONES ANATOMO-FISIOLOGICAS • TCI > 50% • Enfermedad de 3 vasos • Enfermedad de 2 vasos con LAD crítica proximal • Deterioro severo de la FSVI con evidencia de isquemia reversible • Talio-Dipiridamol (+) previo a cirugía mayor con lesiones angiográficamente significativas • Lesiones críticas durante otras operaciones cardíacas
CONTRAINDICACIONES • Afección severa y difusa del árbol coronario (Laser, Angiogénesis, etc.) • VI severo con miocardio no viable • Enfermedad sistémica avanzada con mal pronóstico a corto plazo • Edad avanzada con deterioro multiorgánico de jerarquía • Ausencia de conductos viables
TIPOS DE CONDUCTOS CONDUCTO “ IDEAL” • Largo suficiente para alcanzar el target deseado. • Diámetro interno 2-3 mm. • Coherencia de diámetros con el vaso coronario de destino; 1:1 a 2:1. • Espesor parietal menor a 1 mm. • Libre de ateromas, calcificacion o fibrosis. • Pediculado (“in situ”). • Permeabilidad acumulativa mayor de 80% a 10 años.
TIPOS DE CONDUCTOS VENOSOS • El mas utilizado es la vena safena interna • Remodelación post implante: hiperplasia intimal inversamente proporcional al flujo del injerto • Desarrollo de ateroesclerosis con úlceras y placas: importancia del tratamiento con antiagregantes plaquetarios y estatinas • Al año el 20% tiene estenosis de la anastomosis proximal • A los 5 años el 25% están ocluidos
