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Hipogonadismo del varón Oscar A. Levalle División Endocrinología, Hosp. Durand

Hipogonadismo del varón Oscar A. Levalle División Endocrinología, Hosp. Durand. Hipotálamo. GnRH. Hipófisis. LH. FSH. Testículo. Testost Estrad. Inhibina. Hipotálamo. + GnRH. Hipófisis. + LH. + FSH. Testículo. Testost Estrad. Inhibina. HIPOGONADISMO MASCULINO.

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Hipogonadismo del varón Oscar A. Levalle División Endocrinología, Hosp. Durand

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Presentation Transcript

  1. Hipogonadismo del varónOscar A. LevalleDivisión Endocrinología, Hosp. Durand

  2. Hipotálamo GnRH Hipófisis LH FSH Testículo Testost Estrad Inhibina

  3. Hipotálamo + GnRH Hipófisis + LH + FSH Testículo Testost Estrad Inhibina

  4. HIPOGONADISMO MASCULINO • HIPOGONADISMO PRIMARIO • Sindrome de Klinefelter (Clásico y variantes) • Sindrome de Bonnevie-Ulrich • Sindrome de Noonan • Distrofia miotónica • Sindrome de Sertoli Solo • Anorquia • Castración (Torsión, Cirugía, Trauma) • Infecciones, Tóxicos, Radiaciones, Drogas • Andropausia

  5. Hipotálamo GnRH Hipófisis LH FSH Testículo Testost Estrad Inhibina

  6. HIPOGONADISMO MASCULINO • HIPOGONADISMO SECUNDARIO • Deficiencia aislada de gonadotrofinas • Sindrome de Kallmann • Mutaciones de genes de GnRH y del receptor de GnRH • Panhipopituitarismo • Trauma, Tumor o Cirugía Hipotálamo-Hipofisaria • Aracnoidocele, Quiste aracnoideo • Infección, Enf. Granulomatosa/Autoinmune Hipofisaria • Sindrome de Prader-Willi • Pubertad retrasada • Andropausia

  7. ESPERMATOGÉNESIS • Complejo proceso que en el humano dura alrededor de 74 días • Los espermatozoides liberados del túbulo seminífero tardan 14 días en atravesar el epidídimo • El inicio de la espermatogénesis requiere la presencia de ambas gonadotrofinas

  8. Deficiencia aislada de gonadotrofinas - Habitualmente se debe a una deficiencia funcional de la secreción de GnRH- También puede deberse a mutaciones en el receptor de GnRH- Se expresa en forma aislada- Cuando se asocia a anosmia se denomina sindrome de Kallmann

  9. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICON = 37 EDAD (X ± DE): 25.8 ± 8.4 años (17 a 49 años) - Idiopáticos N = 19 - Sind. de Kallmann N = 17 - Panhipopituitarismo N = 1

  10. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO DIAGNOSTICO

  11. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO Prueba de GnRH: respuesta de LH LH mUI/ml 40 GnRH 100 ug 30 20 10 0 0 30 60 90 MINUTOS

  12. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO Prueba de GnRH: respuesta de FSH FSH mUI/ml 20 GnRH 100 ug 10 0 0 30 60 90 MINUTOS

  13. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO Prueba de HCG: respuesta de testosterona T (ng/ml) 20 hCG 15 5000 U 10 5 0 0 24 48 72 HORAS

  14. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO TRATAMIENTO

  15. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO De los 37 pacientes, 22 estaban interesados en su fertilidad (actual o futura) - Grupo gonadotrofinas (N = 12): HMG 75 U, 3 veces/sem + HCG 2500 U, 2 veces/sem - Grupo GnRH (N = 10) GnRH, 5 a 7 mcg s.c. c/90 min mediante bomba de infusión pulsátil

  16. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICON = 37 Espermograma en 28 pacientes 22 c/ azoospermia y 5 c/ oligospermia < 1 mill/ml INDUCCION DE ESPERMATOGENESIS EN 19 CASOS EMBARAZOS 8/19 (42,1%)

  17. Hipogonadismo de Instalación Tardía (Andropausia)Aspectos clínicos y Terapéuticos División Endocrinología, Hospital Durand DED

  18. ANDROPAUSIA: ASPECTOS CLÍNICOS Y TERAPÉUTICOS ANDROPAUSIA?CLIMATERIO MASCULINO?ENVEJECIMIENTO?La disminución de andrógenos en el hombre adulto, ¿tiene algún significado clínico? DED

  19. Expectativa de vida (años) WHO, 1998

  20. Población mayor de 65 años (%)WHO, 1998

  21. Influencia de la edad sobre niveles de testosterona y gonadotrofinas en varonesEstudio en sobre una población argentina sana DED

  22. Variación de testosterona total con la edad (n=182)

  23. Prevalence of hypogonadism with age(plasma total testosterone <12nmol/L) • Vermeulen and Kaufman. Horm Res 43:25-28, 1995

  24. Prevalence of hypogonadism with age(plasma free testosterone index) • Harman SM et al. J Clin Endocrinol Metab 86:724-731, 2001

  25. Origen del descenso androgénico • Defecto testicular • Menor masa de células de Leydig • Menor tasa de producción de testosterona • Menor respuesta de cél. de Leydig a la LH • Defecto hipotálamo-hipofisario • Menor respuesta de LH y FSH al GnRH • Menor frecuencia de pulsos de LH • Bloqueo de elevación de LH ante descenso de T • Menor relación bio/inmuno de LH y FSH

  26. Testosterona: Organos blanco PIEL Barba, vello corporal, glánd. sebáceas CEREBRO Libido, agresividad RIÑON Estimula síntesis de eritropoyetina MUSCULO Aumento de volúmen y fuerza ORGANOS SEXUALES Pene - Testículos Próstata - Vesíc seminal Espermatogénesis HIGADO Síntesis de proteínas séricas TEJIDO GRASO Inhibe LPL y aumenta lipólisis HUESO Cierre de epífisis Crecimiento lineal Masa ósea MEDULA OSEA Estímulo hematopoyesis • Vermeulen and Kaufman. Horm Res 43:25-28, 1995

  27. Efectos biológicos de los andrógenos • Efectos reproductivos • Diferenciación y desarrollo de estructuras Wolffianas • Iniciación y mantenimiento de la espermatogénesis • Desarrollo y mantenimiento de próstata, epidídimo, vesículas seminales • Estímulo de libido y erecciones espontáneas • Regulación de la liberación basal y dinámica de GnRH y gonadotrofinas • Vermeulen and Kaufman. Horm Res 43:25-28, 1995

  28. Efectos biológicos de los andrógenos • Efectos no reproductivos • SNC: cognitivo, comportamiento sexual, agresividad, diferenciación sexual cerebral • Piel: vello, glándulas sebáceas • Hematopoyesis y fibrinolisis • Rinón: eritropoyetina • Metabólicos: lípidos, sensibilidad insulínica • Hueso: condrocitos, osteoblastos • Hígado: factores de crecimiento, SHBG • Composición corporal: músculo, tejido graso • Vermeulen and Kaufman. Horm Res 43:25-28, 1995

  29. RECEPTOR de ANDROGENOS • Ampliamente distribuído en tejidos: • Próstata, Epidídimo y Vesícula seminal • Genitales externos • Testículo • Folículo piloso, Glánd. sebácea y sudorípara • Músculo esquelético, liso y cardíaco • Hígado, Riñón • Tejido graso • Hueso y cartílago • Varias regiones corticales y subcorticales del SNC • Corteza adrenal • Célula folicular tiroidea • Vermeulen and Kaufman. Horm Res 43:25-28, 1995

  30. MANIFESTACIONES ASOCIADAS A ANDROPAUSIA • Síntomas vasomotores • Caloradas / Sudoración • Insomnio • Nerviosismo • Sexualidad • Menor interés sexual • Pobre función eréctil • Debilidad eyaculatoria • Menor volumen eyaculatorio • Menor movilidad espermática • Menor capacidad fecundante • Vermeulen and Kaufman. Horm Res 43:25-28, 1995

  31. MANIFESTACIONES ASOCIADAS A ANDROPAUSIA • Cambios corporales • Menor fuerza, energía y masa corporal • Aumento de masa grasa • Disminución del vello corporal • Obesidad abdominal • Carácter y funciones cognitivas • Irritabilidad y letargia • Falta de motivación “energía” mental • Memoria reciente alterada • Depresión • Menor autoestima y bienestar general • Vermeulen and Kaufman. Horm Res 43:25-28, 1995

  32. Cuadro clínico comúnHipogonadismo, Déficit de GH, Hipotiroidismo de funciones cognitivas y memoria de masa y fuerza muscular de virilidad, pilosidad, libido y actividad sexual de la densidad mineral ósea de la hidratación de la piel del bienestar general de la obesidad abdominal de arteriosclerosis de los trastornos del sueño del grosor de la piel

  33. Remote Antiquity Eunuchs guarded the women´s quarters of Hebrew kings and princes Bible, Ester 1:10 “1:10 En el séptimo día, estando el corazón del rey alegre a causa del vino, mandó a Mehumán, a Bizta, a Harbona, a Bigta, a Abagta, a Zetar y a Carcas (los siete eunucos que servían personalmente al rey Asuero),...” Chagall

  34. Aristóteles (384-322) a.C. Describió los efectos físicos y sobre el comportamiento de la castración

  35. First Recorded Endocrine Experiment Arnold Berthold Transplantation der Hoden Arch. Anat. Physiol. Wiss. Med. 16:42-46, 1849

  36. Charles Brown-Sequard CR Seanc Soc Biol 1:420-430, 1889 Describió efectos benéficos al autoinyectarse extractos testiculares de cobayos

  37. The First Hormone Chemically Synthetized (Testosterone) Nobel Prize, 1939 Leopold Ruzicka(1887-1976)Adolf Butenandt(1903-1995)Croacia Alemania

  38. CIRCADIAN RHYTHM OF TESTOSTERONE YOUNG ADULT MAN • Vermeulen and Kaufman. Horm Res 43:25-28, 1995 Miyatake et al. JCEM,1980

  39. Testosterone levels after a single doses oftestosterone enanthatein hypogonadal men T (ng/%) TIME (days) • Vermeulen and Kaufman. Horm Res 43:25-28, 1995 Wang C., 1996

  40. Testosterone Gel Serum T, DHT and T:DHT (over 24 h on the 7th day after daily application of 100 mg T Gel) • Vermeulen and Kaufman. Horm Res 43:25-28, 1995 Wang C, 1996

  41. 60 250 mg TE 1000 mg TU 50 40 Testosterona sérica [nmol/L] 30 Rango normal 10-35 nmol/L 20 10 0 0 2 4 6 8 10 12 Semanas Undecanoato de testosterona • Vermeulen and Kaufman. Horm Res 43:25-28, 1995

  42. EXPERIENCIAS CLÍNICAS CON EL REEMPLAZO ANDROGÉNICOREPERCUSION SOBRE EL METABOLISMO OSEODivisión Endocrinología, Hospital Durand

  43. Osteoporosis en el hombre adulto • Fisiología: • receptores androgénicos: osteoblastos • osteoclastos • osteocitos • andrógenos: estimulan actividad osteoblástica • inhiben actividad osteoclástica • Clínica: • La densidad ósea declina con la edad • Reemplazo con T: disminuye marcadores de reabsorción y aumenta la DM del hueso

  44. Mediciones basales y los 12 meses • % Grasa Corporal Total (% GCT) • % Masa Magra (% MM) • D M O de Raquis Lumbar (DMOrl) • D M O de Trocánter (DMO t) • D M O de Cuello Femoral (DMO cf) • Contenido de Calcio Corporal Total (CCT)

  45. Basal 12 Meses P < CCT g/cm2 1.19  0.1 1.23  0.02 0.02 DMO cfg/cm2 1.047  0.16 1.153  0.15 0.0003 DMO rlg/cm2 1.14  0.18 1.19  0.19 0.0008 DMO tg/cm2 0.88  0.15 0.99  0.16 0.001

  46. CONCLUSIONES El tratamiento sustitutivo con testosterona: - Incrementa el tejido magro (músculo) - Incrementa la DMO (raquis, trocánter, cuellofemoral) y el contenido de calcio corporal

  47. EFECTOS METABOLICOS DE LA ANDROGENOTERAPIA SUSTITUTIVA ¿LOS ANDROGENOS AUMENTAN EL RIESGO CARDIOVASCULAR?

  48. Enfermedad CardiovascularRelación con el sexo • La mujer premenopáusica: • tiene MENOR incidencia de enfermedad CV que el varón • La mujer postmenopáusica: • tiene IGUAL incidencia de enfermedad CV que el varón

  49. - La sustitución androgénica regula elmetabolismo lipídico, pero su relación con el riesgo aterogénico es controvertido.- Estudios básicos y clínicos sugieren que niveles bajos de testosterona correlacionan con insulino-resistencia, con o sin obesidad central

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