Möte med xxxxx Xxxdagen den xx månad Förnamn, efternamn, titel och organisation

1. Möte med xxxxx Xxxdagen den xx månad Förnamn, efternamn, titel och organisation

2. Län År Omfattning enl. plan. Norrbotten 2013 Vuxna + hembesök (22 öre) 123 mkr Gävleborg 2013 Vuxna Jönköping 2013 Barn + vuxna + hembesök Dalarna 2013 Barn + vuxna + hembesök Blekinge 2013 Barn + vuxna + hembesök (32 öre) Västerbotten 2013 Vuxna + hembesök (20 öre kontrollstation) Östergötland 2014 Barn + vuxna + hembesök Västernorrland 2014 Barn+vuxna+hembesök Stockholm 2015 Diskussioner pågår Genomfört i övriga län sedan tidigare.

3. AC Koncensus direktiv okt 2011 Projektorganisation AC Koncensus rekommenderar Avtal, maj 2012 Fullmäktigebeslut i alla kommuner och landstinget, okt 2012 Organisationoch arbetssätt

4. Avtal för övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan Västerbottens läns landsting och kommunerna i Västerbottens län. • Hemsjukvård, • Hembesök, planerade och oplanerade • Rehabilitering, habilitering • Hjälpmedel • Primärvårdsnivå för vuxna i ordinärt boende. • Skatteväxlingen sker 1 januari 2013 med återbetalning till landstinget med 8/12 under 2013. • Verksamheten startar i kommunal regi 1 september 2013

5. Hemsjukvård, hembesök, inklusive rehabilitering och habilitering i ordinärt boende. Antal hemsjukvårdsindivider 2 150 Antal besök hemma 161 700 Personal 56 mkr Tjänsteköp kommun 5 mkr Hjälpmedel 36 mkr Övriga driftkostnader 13 mkr OH 5 mkr Summa: 115 mkr Teoretiskt beräknade tjänster: 116 (dsk 68, usk 15 , arbter 20, sjg 2, köp kom 11) 5

6. Sammanfattning av den ekonomiska regleringen • Kommuner med låg skattekraft får samma intäkt per invånare som kommuner med hög skattekraft • Kommuner med hög andel äldre och ogynnsam bebyggelsestruktur kompenseras genom kostnadsutjämningssystemet. • Framtida kostnadsutveckling mildras av medelskattekraftens utveckling

7. Kontrollstation Parterna är även överens om en kontrollstation efter 1 år från övertagandet och är beredd att justera överenskommelsen vid en avvikelse som över/understiger 2 skatteöre på länsnivå. Parterna är vidare överens om att gemensamt utarbeta kriterier för hur denna uppföljning skall ske som skall underställas AC Konsensus för godkännande.

8. Ett 15-tal arbetsgrupper • Habilitering och rehabilitering • Läkarinsatser i ordinärt boende • Distriktssköterskeuppdraget i hemmet • Konsultverksamhet • Genomgång av befintliga överenskommelser, avtal och rutiner • Samordnad vårdplan • Kontrollstation • Hjälpmedel • Förbrukningsmaterial • Informationsöverföring • Dokumentation • Personalövergång • Kompetensöverföring och kompetensutveckling • Kommunikation och information • Verksamhetsförlagd utbildning tillsammans med universitet • Avgifter inom kommunerna

9. Avtalets värdegrund innebär att samtliga chefer och medarbetare förväntas ha samsyn om innebörden i de vägledande principerna; vara patientfokuserat och patientsäkert skapa mervärde för patienterna/brukarna undvika parallella organisationer och därmed en effektivare resursanvändning. Nya länsövergripande avtal och samverkansöverenskommelser/rutiner Avtal om läkarmedverkan i ordinärt boende Avtal om hjälpmedel Vissa befintliga länsövergripande avtal och samverkansöverenskommelser/ rutiner revideras. Samordnad vårdplanering (SVPL) Egenvård Förtydligande till ”Avtal om övertagande av hälso- och sjukvård i ordinärt boende” mellan landstinget och kommunerna i Västerbotten

10. Tillämpning av Tröskelprincipen Tröskelprincipen innebär att patienten i första hand skall uppsöka hälsocentralen/sjukstugan för vård och behandling. Bedömning om att en patient som uppfyller kriterierna för vård i hemmet (sjukdom, fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsnedsättning eller social situation) kan fattas av läkare på sjukhus eller hälsocentral/sjukstuga eller legitimerad personal på hälsocentral/sjukstuga eller av kommunens legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal. Egenvård Egenvård, är hälso- och sjukvårdsåtgärder som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra under eget ansvar. Länsrutinen för egenvårdsbedömning uppdateras. Förtydliganden till Avtalet och dess bilagor

11. Samtycke Patientens samtycke ska alltid inhämtas inför informationsöverföring mellan huvudmännen. Samtycket dokumenteras, i patientjournalen och/eller i den samordnade individuella planen om en sådan upprättats eller i en blankett som används vid överrapporteringen 2013-09-01. Samordnad vårdplanering (SVPL) vid utskrivning från sjukhus Kallelsen till samordnad vårdplanering som slutenvården skickar, kan innehålla ett önskemål om vilka av kommunens hälso- och sjukvårdspersonal som bör delta. Primärvårdsläkaren ansvarar för att justera samordnad vårdplan i Prator samt besluta om patienten ska skrivas in i hemsjukvården Verksamhetschef inom hälsocentral/sjukstuga ansvarar för att lokala rutiner upprättas och erbjuder berörda medarbetare information/utbildning kring rutinerna Förtydliganden

12. Planerade hembesök Läkemedelshantering, Omläggning, Suturtagning, Tillsyn, Provtagning i hemmet, Palliativ vård, Primärvårdspsykiatri Oplanerade hembesök Läkemedelshantering; - Akut medicinändring, Kateterstopp, Bedömning vid fallskador Förbrukningsartiklar och kostnader Förbrukningsartiklar som kommunens distriktssköterskorna hanterar är till kommunens ansvar. Kommunens ansvar Bassortiment till ordinärt boende Förskrivning av inkontinenshjälpmedel till ordinärt boende Förskrivning av diabeteshjälpmedel till ordinärt boende Övrigt förbrukningsmaterial till ordinärt boende Landstingets ansvar Övrigt förbrukningsmaterial som ordinerats av landstingets hälso- och sjukvårdspersonal till ordinärt boende När kommunen beställer material där landstinget är kostnadsansvarig, dvs. material som ordinerats av landstingets hälso- och sjukvårdspersonal, sker beställning via av landstinget anvisade leverantör. Namngiven person, som kommunen utser, får ett kundnummer för beställning i landstingets datasystem. Landstinget står för leverans till kommunalt förråd. Beställning ska kunna styrkas via landstingets ordinationsansvarige person. Provtagningsmaterial till ordinärt boende – Landstingets ansvar efter ordination Distriktssköterskeuppdraget i hemmet

13. Kommunen ansvarar för: samtliga habiliterings- och rehabiliteringsinsatser i ordinärt boende förskrivning och kostnader för hjälpmedel i ordinärt boende utredning och bedömning som underlag för ansökan om bostadsanpassning hembesök för diagnostik, behandling och uppföljning Landstinget ansvarar för: habilitering och rehabilitering för barn/ungdomar i ordinärt boende upp till och med 17 år, eller så länge skolgång till och med gymnasienivå fullgörs för dem som omfattas av LSSmålgrupp habilitering och rehabilitering som bedrivs på hälsocentral/sjukstuga förskrivning av hjälpmedel som möjliggör en säker hemgång från sjukhus, ska ske i samråd med kommunen, då kostnaden övergår till kommunen Habilitering/Rehabilitering/Hjälpmedel

14. Inför hemgång Slutenvården ska förbereda för en trygg och säker hemgång, i samråd med företrädare för berörd kommun. Planeringen dokumenteras i en samordnad vårdplan (SVPL). Samrådet omfattar även eventuellt behov av hjälpmedel. Hjälpmedel som provas ut, förskrivs, och används under vårdtiden på sjukhus bekostas av landstinget. Vid hemgång överförs betalningsansvar för hyreshjälpmedel efter samråd med kommunens hälso- och sjukvårdspersonal. Hjälpmedel som förskrivs i samband med hemgång bekostas av kommunen efter samråd. Hjälpmedel som provas ut och förskrivs under vårdtid eller vid polikliniskt besök på sjukhuset och där det inte finns behov av uppföljning i det ordinära boendet bekostas av landstinget. Sjukhusansluten rehabilitering Sjukhusansluten hemrehabilitering fortsätter arbeta enligt rehabiliteringsprocessen och utför vid behov förskrivning av hjälpmedel till hemmet och kommunen står för kostnaderna efter samråd med kommunens hälso- och sjukvårdspersonal. Specialisthjälpmedel som landstinget ansvarar för Medicinska behandlingshjälpmedel, Ortopedtekniska hjälpmedel Alternativ telefoni, rösthjälpmedel, Epilepsilarm. Habilitering/Rehabilitering/Hjälpmedel

15. Ett antal processer har identifierats från läkare på hälsocentral till distriktssköterska i kommunen från distriktssköterska i kommunen till läkare på hälsocentral från sluten vård sjuksköterska/läkare till distriktssköterska i kommunen från paramedicin hälsocentral/slutenvård till paramedicin kommun från paramedicin kommun till paramedicin hälsocentral/slutenvård Informationsöverföring

16. Information som måste kunna utbytas mellan huvudmännen Patientinformation, diagnoser, vårdkontakter, dokumentation, uppmärksamhetssignal Information om beslut om inskriven i hemsjukvård Information vid överlämnade för hembesök från hälsocentral/sjukstuga/sluten vård Information som påverkar patientens fortsatta behov av vård Information om läkemedel Samordnad vårdplanering vid utskrivning från sluten vård samt samordnade individuella vårdplaner mellan kommun och primärvård Resultat gällande provtagningar, röntgensvar, remissvar etc. Ansvar för patientsäker informationsöverföring: Verksamhetschef på resp. hälsocentral och resp. kommun ansvarar för att ta fram lokala rutiner för hur informationsöverföringen ska ske, samt förankra dessa. Informationsöverföring

17. Rutiner för patientsäker informationsöverföring; Övergripande rutiner för samordnad vårdplanering mellan landstinget och kommunerna som gäller för hela länet, revideras. På kort sikt före den 1 september 2013: Västerbottens läns landsting levererar information till NPÖ som producent. (Patientinformation, diagnoser, vårdkontakter,dokumentation, uppmärksamhetssignaler) Kommunerna tar emot information (läsa) som NPÖ- konsumenter. Prator nyttjas vid samordnad vårdplanering mellan slutenvård – hälsocentral/sjukstuga- kommun som i dag. För övrig informationsöverföring (t.ex.aktuell läkemedelslista) kan fax, telefon, brev och fastställda blanketter användas. På lång sikt: Ny modul för öppenvårds planer mellan hälsocentral/sjukstuga och kommun (bland annat, samordnad individuell plan, SIP) levereras i Prator version 4.0 kvartal 1 2014. Västerbottens läns landsting som NPÖ - producent, utökar med fler informationsmängder (läkemedelslista, remisser, labsvar, samordnad vårdplan). Kommunerna levererar som NPÖ - producenter. Informationsöverföring

18. Kommun och hälsocentral/sjukstuga ska ha ett telefonnummer in och mellan varandra. Lokala rutiner för samverkan ska upprättas. Vid inskrivning i hemsjukvårdvid utskrivning från sjukhusanvänds blankett för Samordnad Vårdplanering (SVPL) i Prator. Vid inskrivning i hemsjukvård mellan hälsocentral/sjukstuga och kommun används manuell blankett Samordnad Individuell Plan (SIP). Överlämnande för hembesök från hälsocentral/sjukstuga/1177/Sjukvårdsrådgivningen (SVR),till legitimerad personal i kommunal hälso- och sjukvård ska ske genom ett telefonnummer och/eller på blankett, via fax, brev eller personligt överlämnande. Vid överlämnandet ska det tydligt framgå insats eller ordination. Överlämnade för hembesök från slutenvården/sjukhusmottagning till legitimerad personal i kommunens hälso- och sjukvård, ska ske genom ett telefonnummer eller på blankett, via fax. Vid överlämnandet ska det tydligt framgå insats eller ordination. Information som påverkar patientens fortsatta behov av vårdochdär annan vårdgivare behöver informationen, lämnas av legitimerad personal i kommunens hälso- och sjukvård till patientansvarig läkare vid hälsocentral/sjukstuga via det telefonnummer som gäller in till hälsocentral eller utifrån annan lokal rutin, tex under jourtid kan information behöva lämnas till jourhavande distriktsläkare. Information kan också lämnas till namngiven person vid sjukhus, om detta är överenskommet i samordnad vårdplan (SVPL) eller den samordnade individuella planen (SIP). Kommunikation, kontaktvägar och samverkan

19. Bakgrund Landstinget tillhandahåller läkarresurser för hälso- och sjukvård i ordinärt boende. Landstinget har slutit avtal om omfattningen och formerna för läkarmedverkan med kommunerna. Landstingets ansvar för läkarinsatser, kan ske i egen regi eller genom privat vårdgivare som har vårdavtal inom hälsoval. I enlighet med Hälsoval Västerbotten ska hälsocentralen/sjukstugan tillhandahålla jourverksamhet dygnet runt, året om. Hälsocentralen/sjukstugan har rätt att samordna och organisera jourverksamheten inom landstinget eller annan vårdgivare godkänd av landstinget. Läkarmedverkan i särskilda boendeformer regleras i ett separat avtal. Ramavtalet reglerar läkarmedverkan i ordinärt boende, vilket förutsätter lokala skriftliga rutiner. Lokala skriftliga rutiner I varje kommun ska hälsocentral/sjukstuga och kommunens hälso- och sjukvård gemensamt upprätta lokala rutiner för samarbetet avseende läkarinsatser i ordinärt boende. Organiserande av jourverksamheten ska beskrivas i lokala rutiner. Patientsäkerhet En god och säker hälso- och sjukvård förutsätter att avtalet och de lokala rutinerna följer föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete(SOSFS 2011:09). Länsövergripande ramavtal för läkarmedverkan i ordinärt boende

20. Omfattning Samtliga yrkesgrupper ska arbeta på ett planerat och strukturerat sätt, tillsammans med patient och/eller anhörig/närstående/företrädare. Beslut och information dokumenteras i en vårdplan. Uppföljning av vård och behandling ska ske regelbundet. I primärvårdsläkarnas ansvar uppmärksammas följande insatser: Utskrivande sjukhusläkare ska, i ömsesidig dialog, överlämna det medicinska ansvaret till en mottagande läkare vid hälsocentral/sjukstuga. Mottagande läkare vid hälsocentral/sjukstuga ska medverka vid vårdplanering och justera den vårdplan som upprättas tillsammans med kommunen. Aktuell läkemedelslista ska tillhandahållas i utskriven form i avvaktan på fungerande NPÖ. Läkemedelsgenomgångar Ramavtal för läkarmedverkan

21. Ställningstagande till palliativ vård. Insatser såsom t. ex, brytpunktsamtal Instruktioner till kommunens hälso- och sjukvårdspersonal. I hälso- och sjukvårdsansvaret för legitimerad personal inom kommunen, uppmärksammas särskilt följande insatser: Förbereda patientärenden inför läkarkontakt och/eller läkarbesök. Organisera läkemedelsgenomgångar, dokumentation i kvalitetsregister, etc. Patientansvarig sjuksköterska har samordningsansvar för vårdplan och vårdplanering. Ansvarsfördelningen för en viss hemsjukvårdspatient ska framgå av den samordnade individuella vårdplanen. Ansvarig distriktssjuksköterska i kommunen kontaktar läkare som bedömer behov av ev hembesök Ramavtal för läkarmedverkan

22. Struktur och teamarbete Antalet personer som ingår i teamet runt patienten ska begränsas så långt det är möjligt. Samordnad individuell plan (SIP)för hemsjukvårdspatient Hälsocentralen/sjukstugan och/eller sjukhuset har ansvar för att vårdplan upprättas och att patientansvarig läkare har utsetts. Vårdplanering ska genomföras inför inskrivning till hemsjukvård. Kontinuerliga vårdplaneringar av hälso- och sjukvårdsinsatser i hemsjukvården ökar patientsäkerheten Den samordnade individuella vårdplanen (SIP) ska dokumenteras. Tvist Tvist ska i första hand lösas i dialog och samverkan mellan parterna på lokal nivå. I andra hand hänskjuts tvist till Länssamordningsgruppen för Västerbotten. Ramavtal för läkarmedverkan

23. Lokala rutiner ska utarbetas mellan varje hälsocentral/sjukstuga och berörd kommun/kommundel. Rutinerna ska särskilt klargöra följande aspekter: God och säker vård. Kontakt mellan läkare och kommunal hälso- och sjukvårdspersonal i det dagliga arbetet, under kontorstid såväl som jourtid. Former för patientanpassat strukturerat samarbete mellan kommun och hälsocentral/sjukstuga, inklusive struktur för läkarkontakt för patienter i ordinärt boende samt former för teamarbete. Samarbetet ska präglas av framförhållning och proaktivitet för att minimera oplanerade insatser som hade kunnat förutses. Samarbetet och kommunikationen avseende personalbemanning (inklusive handläggning av planerad och oplanerad frånvaro). Säker informationsöverföring. Övergripande samverkan och kommunikation mellan kommun och hälsocentral/sjukstuga. Handläggning av avvikelser. Ramavtal för läkarmedverkan - Mall för lokala rutiner

24. Innehåll Avsatt tid för telefonkonsultation, teamträff, motsvarande, för leg. personal i hemsjukvård, ange veckodagar och tid. Ange telefonnummer till hälsocentralen där läkare kan nås; både på avsatt tid och vid brådskande problem på annan tid. Ange telefonnummer till kommunen där legitimerad personal kan nås, både på avsatt tid och vid brådskande problem på annan tid. Ange hur årlig behandlingskontroll med läkemedelsgenomgång ska ske. Beskriv hur legitimerad kommunal personal får kännedom om hos vilken läkare som patienten är listad. Beskriv legitimerad kommunal personals tillgång till primärvårdens läkarjournal (t ex papperskopior eller direktåtkomst via NPÖ). Observera att hälsocentralen tills vidare ska tillhandahålla läkemedelslistan i utskriven form. På vilka interna telefonnummer nås jourläkare kvällar, nätter och helger? Hur ska skyndsamma hembesök ske dagtid vardagar? Hur ska skyndsamma hembesök ske kväll, natt och helg? Beskriv rutinerna vid läkarens ledighet/sjukdom/byte av ansvarig läkare. Hur sker konstaterande av dödsfall? Hur avvikelser analyseras i samverkan. Ramavtal för läkarmedverkan

25. Uppföljning av lokala rutiner Uppföljning ska ske årligen och förslagsvis omfatta ställningstagande till följande påståenden: Läkemedelsgenomgång har genomförts för de patienter som haft behov av det. Andelen genomförda brytpunktssamtal och närståendesamtal. Planerade tider för läkarsamverkan har hållits av bägge parter och varit tillräckliga för patienternas behov. Hembesök av läkare har skett i den omfattning som patienter och närstående haft behov av det. Legitimerad personal respektive läkare har kunnat få kontakt med varandra per telefon. Planerade läkarbesök, konsultationer, ronder har förberetts så att behövlig information funnits tillgänglig. Brytpunktssamtal och konstaterande av dödsfall har skett enligt riktlinjer. Synpunkter och klagomål samt avvikelse Ramavtal för läkarmedverkan

26. Lokala ledningsgrupper i varje kommun, för lokala rutiner Manuella rutiner vid informationsöverföringen inkl blanketter Hjälpmedelsavtal Provtagning i hemmet Avgifterna i kommunerna Informationsbehovet Fortsatt arbete

27. Styrande dokument Avtal om övertagande av hälso- och sjukvård i ordinärt boende mellan Västerbottens läns landsting och kommunerna i Västerbotten inkl bilagor Förtydligande, rutiner och dokumentmallar – bilaga till Avtalet. Avtal om läkarmedverkan Mer information www.vll.se/kommunalhemsjukvard Britt-Inger Högberg, brittinger.hogberg@vll.se Anita Helgesson, anita.helgesson@regionvasterbotten.se