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Internato em Pediatria/ESCS/HRAS/HMIB/SES/DF

Hipertensão sistêmica requerendo tratamento na Unidade de Cuidado Intensivo Neonatal. Internato em Pediatria/ESCS/HRAS/HMIB/SES/DF Apresentação: Alanna Alves, Marina Dutra, Natália Silva, Gustavo D. R. Matos Coordenação: Paulo R Margotto www.paulomargotto.com.br

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Presentation Transcript

  1. Hipertensão sistêmica requerendo tratamento na Unidade de Cuidado Intensivo Neonatal Internato em Pediatria/ESCS/HRAS/HMIB/SES/DF Apresentação: Alanna Alves, Marina Dutra, Natália Silva, Gustavo D. R. Matos Coordenação: Paulo R Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 20 de julho de 2013 Systemichypertension requiring treatment in the neonatal intensive care unit. Sahu R, Pannu H, Yu R, Shete S, Bricker JT, Gupta-Malhotra M. J Pediatr. 2013 Jul;163(1):84-8

  2. Introdução

  3. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) em crianças, embora incomum, necessita de reconhecimento e tratamento precoce, pois associa-se a lesões de órgãos-alvo (LOA), retinopatia hipertensiva, encefalopatia, hipertrofia ventricular esquerda, cardiomiopatia. • Há limitadas informações desta entidade na literatura, especialmente em pré-termos; há relatos de prevalência de entre 0,7 e 3% na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).

  4. A causa da hipertensão em lactentes varia amplamente. • Alguns fatores de riscos perinatais identificados em UTI: • - trombose da artéria renal; • medicações (esteróide, indometacina); • nutrição parenteral (volume, cálcio e excesso de sal); • oxigenação por membrana extracorpórea; • displasia broncopulmonar (DBP) • persistência do canal arterial (PCA) e outros.

  5. A prevalência de hipertensão arterial idiopática entre os lactentes varia de 5% a 57% . • Recém-nascidos pré-termos (RNPT) na UTIN são mais expostos a fatores de riscos perinatais. • Há diferenças entre fatores de risco entre RNPT e RN a termo (RNT):há estudos que mostram não haver diferença20, enquanto outros identificaram diferenças6,21, incluindo uma metanálise22. A hipótese desse artigo é que a incidência e os fatores de risco para a hipertensão arterial seriam diferentes entre RNPT e RNT na UTIN.

  6. Metodologia

  7. Amostragem e coleta de dados • Todos os dados de crianças (< 28 dias) admitidas ou transferidas para a UTIN de grande capacidade do Children’s Memorial Hermann Hospital entre Janeiro de 2006 e Dezembro de 2009 foram retrospectivamente analisados. • Foram coletados dados demográficos, antropométricos e clínicos de todos os pacientes.

  8. Crianças com hipertensão foram identificadas a partir da base de dados da farmácia hospitalar (pelo uso de anti-hipertensivos, excluindo diuréticos) e pelos dados de prontuário, verificando se o diagnóstico de hipertensão sistêmica foi feito pelo neonatologista e confirmado por nefrologista ou cardiologista pediátricos. • Foram definidos RNPT aqueles com idade gestacional (IG)<37 semanas. Prematuridade extrema consiste na IG<28 semanas.

  9. Critérios para HAS com necessidade de tratamento: • Três aferições distintas de pressão sistólica ou diastólica maiores que o percentil 95 para a idade pósconcepção23. • Pelo menos uma dose de qualquer antihipertensivo foi administrada com intenção de tratar a hipertensão durante a hospitalização.

  10. Definição de hipertensão sustentada: crianças que necessitassem de tratamento anti-hipertensivo oral crônico. • Foram excluídas crianças com elevações transitórias da pressão arterial ou que usassem medicação oral intermitente (assim que necessário) • Foram obtidas informações sobre a causa da hipertensão, duração do tratamento, história medicamentosa, laudos de ecocardiograma e de ultrassonografia renal.

  11. Na ecocardiografia, a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) era considerada LOA se não houvesse evidência de qualquer cardiopatia congênita ou outra cardiomiopatia. • O diagnóstico ecocardiográfico de HVE foi feito no RNPT baseado em escores-z de medidas da parede posterior do VE e do septo interventricular na diástole no modo M para um RNT– pode subestimar a prevalência de HVE na população RNPT.

  12. Análise estatística • Realizada com o software SAS for Windows version 9.2. • Teste c2 (quiquadrado) e exato de Fisher; • A significância estatística foi definida como p=0,05. • Foram realizadas: (1) análise univariada e (2) a regressão logística exata com ajuste para sexo, etnia e idade gestacional. • As análises consideraram também as crianças sem o diagnóstico de hipertensão

  13. Resultados

  14. Caracterização da Amostra • n = 4203 RN • IG média: 31 ± 6 semanas - 32% RNT - 14,5% RNPT extremos - 53,5% RNPT ≥ 28 semanas • Peso ao nascer: 2197g ± 975g • Sexo masculino = 56%

  15. Caracterização da Amostra • Quanto à etnia: - Afroamericanos: 41% (42% dos pré-termos) - Brancos: 31% (30% dos pré-termos) - Hispânicos:25% (25% dos pré-termos) - Asiáticos: 3% (3% dos pré-termos) • Taxa de mortalidade total da amostra foi de 7,6% (n=320), dos quais 5 RN (0,1%) tiveram hipertensão arterial sistêmica tratada.

  16. RN hipertensos • Corresponderam a 1,3% da amostra (53 crianças), com prevalência de 1,4% em RNPT e de 1,0% em RNT. • 74% eram prematuros; • Peso ao nascer médio = 1760g; • IG média = 32semanas; (Tabela I)

  17. Dados demográficos e clínicos em recém-nascidos pré-termo e a termo com hipertensão Tabela I

  18. Medicações • Anti-hipertensivos orais: anlodipino (62%), hidralazina (53%), captopril (18%), lisinopril (15%), propranolol (15%) e enalapril (15%). • Anti-hipertensivos EV: labetalol (8%), nicardipino (7%) e nitroprussiato (2%). • 51% dos RN hipertensos necessitaram do uso simultâneo de múltiplas drogas; destes 86% eram RNT e 38% RNPT.

  19. Medicações • 85% dos RN hipertensos estavam em uso de anti-hipertensivo na ocasião da alta/óbito; o que correspondeu a 87% dos RNPT hipertensos e a 79% dos RNT hipertensos. • Prematuros necessitaram de um menor número de drogas anti-hipertensivas para o controle da HAS; porém maior número deles permaneceu com as medicações à época da alta.

  20. Condições Associadas • 9% dos RN hipertensos sofreram intervenção cirúrgica: ablação de válvula posterior de uretra, nefrectomia e correção de coarctação da aorta. • 22% dos RN hipertensos apresentaram alterações à ultrassonografia renal: hidronefrose (6 casos), rins policísticos (5 casos); rim único (1 caso), nefrocalcinose, trombose artéria renal (1 caso).

  21. Condições Associadas • 17% das crianças hipertensas possuíam algum tipo de síndrome (Sd) associada: Sd DiGeorge, Sd Potter, Sd prune-belly, Sd Donohoue, Sd CHARGE e associação VACTERL /VATER • 4% dos RN hipertensos necessitaram de oxigenação por membrana extracorpórea.

  22. Fatores de Risco • Em 93% dos casos foi identificada causa ou fator de risco para a HAS neonatal. (Tabela II) Porém apenas 3 fatores foram considerados significativos pela análise univariada e pela regressão logística simultaneamente: DBP, uso de corticóides para displasia broncopulmonar e ducto arterioso patente. (Tabela III) O tempo de internação foi igualmente prolongado nos RN hipertensos em comparação com os controles (p<0,0001)

  23. Tabela II. Causas da hipertensão sistêmica em recém-nascido pré-termo e a termo

  24. Tabela III. Fatores de risco para hipertensão:análises univariada e multivariada entre recém-nascidos hipertensos e controles BPD: displasia broncopulmonar; PDA: ducto arterioso patente

  25. Discussão

  26. Os autores detectaram diferenças fenotípicas entre os RN a termo e pré-termo com hipertensão arterial tratada • Níveis maiores de PA relacionam-se a menor IG ou peso ao nascer (reflexo de menos néfrons) • No RNT observou-se que o diagnóstico é mais precoce, a hipertensão é mais resistente (requerendo às vezes mais de 3 medicações) • No entanto, o tempo de internação foi maior para o RN pré-termo. • O principal fator de risco no RNT são doenças sistêmicas e cardíacas. Já nos RNPT são a displasia broncopulmonar e fatores iatrogênicos. • Não houveram diferenças significativas relacionadas à mortalidade entre RNT e RNPT.

  27. Fatores de risco / Relacionados • Os fatores de risco são multifatoriais e as crianças podem ter mais de um fator de risco. Tanto em RNPT como em RNT não houve maior incidência de hipertensão relacionada a fatores maternos como: hipertensão, tabagismo e abuso de substâncias. • O cateterismo umbilical ocorreu com igual frequência entre os RN a termo e pré-termos, embora a duração foi maior nos RN pré-termo. • Após ajustes para idade gestacional, etnia e sexo, os RN com hipertensão apresentaram mais displasia broncopulmonar (DBP), mais uso de esteróide para DBP, mais ducto arterioso patente em relação aos RN sem hipertensão arterial. • A doença renal foi o fator de risco tradicional mais comum nos RN que apresentaram hipertensão arterial

  28. Ducto Arterioso Patente (DAP) • Incidência semelhante entre RNT e RNPT. • Maior duração do ducto em pré-termo. • O tratamento do DAP aumenta 3,8 vezes a chance de HAS. A HAS em paciente com DAP pode ocorrer devido à congestão pulmonar e hipoxemia, hipoperfusão renal, uso de drogas nefrotóxicas e secundária a tromboembolismo. • O fechamento do DAP pode levar ao aumento no débito cardíaco e aumentos transitórios da PA.

  29. Displasia Broncopulmonar (DBP) • Aumento de 5 vezes a chance de HAS relacionada a DBP, principalmente associada à prematuridade. OR: 4.7 (2.0-11.6) P<.0002 • Desconhece se a relação DBP e HAS ocorre devido a hipoxemia crônica e doença pulmonar, hipercapnia, hipertensão pulmonar, uso de corticosteróides ou mudanças neurohormonais de catecolaminas, angioensina e hormônio antidiurético.

  30. Medicações • Não houve relação significativa entre o uso de corticóide pré-natal e hipertensão iatrogênica. Porém, seu uso crônico pós-natal levou ao aumento de 3,6 vezes de hipertensão mesmo após cessação do uso. • 51 % das crianças necessitaram de pelo menos 1 antihipertensivos e algumas de até 3 para controle da PA. 85% dos pacientes os usavam até o óbito (ao contrário de outros estudos) (este achado sugere que a hipertensão arterial nestes RN nem sempre é uma condição transitória)

  31. Limitações • Limitações relacionadas ao tipo do estudo. • Pequena amostra. • Ausência dos dados: RN transferidos para fora da UTIN, Insuficiência renal aguda, nutrição parenteral, cateterismo umbilical. • Ausência de longitudinalidade após a alta. • Possível subestimação da população por excluir os diuréticos como antihipertensivos e por mascararem a HAS em crianças com doenças pulmonares crônicas em uso de diuréticos.

  32. Portanto, fatores de riscos perinatais são contribuidores significativos para a hipertensão neonatal. Os RN a termo foram diagnosticados com hipertensão mais precocemente, apresentaram menos dias de internação e apresentaram maior incidência de hipertensão resistente

  33. CONSULTEM TAMBÉMEstudando juntos!Dr. Paulo R. Margotto

  34. Dos pacientes com onfalocele, 46.2% (12/26) desenvolveram hipertensão sistólica, comparados a 17.5% (7/40) dos pacientes com gastrosquise (P=0.024). A hipertensão sempre foi transitória, durando em média 4 e 1 dia, no grupo da onfalocele e gastrosquise, respectivamente. Dois pacientes com onfalocele receberam terapia anti-hipertensiva (nenhum do grupo da gastrosquise). • Este é o primeiro estudo que demonstra que pacientes com correção cirúrgica de onfalocele apresentam significativamente mais hipertensão arterial sistêmica que pacientes com cirurgia de gastrosquise.

  35. Qual é a casa da hipertensão arterial no grupo da onfalocele?A causa da hipertensão permanece não esclarecida.As teorias são: • Cogita-se que os pacientes desenvolveriam hipertensão arterial sistêmica possivelmente devido a compressão do pedículo vascular renal e secundariamente ao aumento da produção de renina, isquemia renal, aumento da produção de catecolaminas ou hidronefrose transitória. • Aumento da pressão intra-abdominal de 20 mmHg ou mais estava associado a importante diminuição do débito cardíaco e perfusão renal. Tal fato, por sua vez pode levar a isquemia renal com aumento conseqüente de renina.

  36. Qual é a melhor conduta nestes RN no pós-operatório de onfalocele que apresentam hipertenção arterial sistêmica? • A hipertensão arterial sistêmica é geralmente discreta (media de 103,2±7,2 mmHg no grupo com hipertensão contra 80,1±13,9 mmHg no grupo sem hipertensão) • Assim sendo, a mesmos que o paciente se torne sintomático ou que o aumento pressórico seja significativo, poderíamos recomendar observação por alguns dias antes de se iniciar terapêutica anti-hipertensiva. Isto é especialmente relevante no pós-operatório imediato, onde períodos prolongados de hipotensão podem terminar em insuficiência renal ou anúria com consequências desastrosas se a hemodiálise ou diálise peritoneal não são efetuadas.

  37. Prevalência na criança/adolescente: 1% a 13% . • Papel do nefrologista pediátrico e do pediatra: evitar o “tracking”. • “Tracking”: crianças com valores de pressão “normais altos” ou “pré-hipertensivos” tendem a manter pressões mais elevadas ao longo dos anos e a se tornar adultos hipertensos. • Objetivos: detectar e tratar formas secundárias de hipertensão e confirmar elevações de PA mesmo discretas que podem representar o início da HAS primária ou essencial e que evolui com lesões de órgãos-alvo. • História clínica (perinatal): peso ao nascer, sofrimento fetal, anoxia, displasia broncopulmonar, cateterismo umbilical

  38. Crescimento intrauterino restrito (CIUR) e ganho de peso rápido são fatores de risco para hipertensão arterial (HA) • Existe associação entre o número de néfrons ao nascer e HA Aleitamento materno exclusivo está relacionado a níveis pressóricos mais baixos durante a infância

  39. Resoluções da atualização de 1996 • 5º som de Korotkoff → define a pressão diastólica; • pressão normal: P. A . sistólica e diastólica < p90; • pressão normal-alta ou limítrofe: P. A . sistólica ou diastólica entre o p90 e p95; • hipertensão arterial: P. A . sistólica ou diastólica > p 95, (três ocasiões diferentes); • hipertensão arterial do jaleco branco: no consultório, que não é confirmada através das medidas na monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA

  40. Há evidências, a partir dos estudos de Barker e cl (1993), com recente confirmação experimental (Johnston, 1995) de uma forte e independente associação entre pressão arterial na meia idade e peso ao nascer/peso da placenta (a hipertensão ocorre com maior frequência nos indivíduos que tiveram baixo peso ao nascer com placenta grande). Moore e cl (1996) observaram esta associação também em crianças na idade de 8 anos (aumento da pressão diastólica de 0,7 mmHg para cada aumento de 100g no peso da placenta). Olsen (1994) relatou menor QI nas crianças entre 18 e 42 meses com baixo peso ao nascer combinado com placenta grande. Eriksson e cl (2000) relataram que crianças que desenvolveram mais tarde hipertensão arterial e diabetes tipo 2 tiveram placentas pequenas, além de serem menores ao nascer. Os autores sugeriram que a hipertensão pode originar da restrição do crescimento intrauterino seguido de um acelerado crescimento pós-natal como resultado de melhores condições de vida. A restrição do crescimento leva a uma permanente redução do número de células nos rins e em outros tecidos e a subsequente aceleração do crescimento pode levar a uma excessiva demanda metabólica a esta limitada massa celular.

  41. ATENÇÃOCanal arterial hemodinamicamente significativo associa-se com hipotensão arterial refratária!

  42. Efeito da patência do canal arterial na pressão arterial Evans/Moorcraft (1992) 41 RN <1500g <1000g 1000-1500g p<0.05 Pressão arterial média comparando com sem PCA hemodinamicamente Significativa (PCA hs) Da Apresentação PCA-Visão do Neonatologia (Dr. Paulo R. Margotto)

  43. Hipotensão refratária Sarkar et al (2007): 290 RN ( ≤30 sem) com hipotensão refratária (90% usaram hidrocortisona entre o 2º e 7º dia) Análise multivariada na determinação de variáveis preditoras de hipotensão refratária na população estudada 7,7 Da Apresentação PCA-Visão do Neonatologia (Dr. Paulo R. Margotto)

  44. OBRIGADO! Dda Alanna Alves, Ddo Gustavo D. R. Matos, Dra. Marina Dutra Dr. Paulo R. Margotto, Dda Natália Silva.

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