Medicina di Comunità e di Famiglia Prof. Filippo Di Forti Pediatra di Famiglia

1. Medicina di Comunità e di FamigliaProf. Filippo Di Forti Pediatra di Famiglia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Catania

2. programma • L’ORGANIZZAZIONE DELLA PEDIATRIA DI FAMIGLIA IN ITALIA E L’ASSISTENZA EROGATA • L’ORGANIZZAZIONE DELLO STUDIO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA • L’ACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA’ • LE FORME ASSOCIATIVE • LA GESTIONE DEL NEONATO E DEL BAMBINO SANO E MALATO • I BILANCI DI SALUTE • PREVENZIONE DELLE MALATTIE DIFFUSIBILI • LE VACCINAZIONI • LA TUTELA DEL BAMBINO • LA COMUNICAZIONE ED IL CONSUELING • LA GESTIONE DEL BAMBINO CON PATOLOGIA CRONICA • EPIDEMIOLOGIA DELLE PIU’ FREQUENTI PATOLOGIE IN AMBULATORIO PEDIATRICO • PRINCIPI DI TERAPIA PEDIATRICA • L’EMERGENZA IN AMBULATORIO • GLI STRUMENTI DI DIAGNOSI ED IL SELF-HELP AMBULATORIALE • GLI ASPETTI MEDICO LEGALI DELLA PROFESSIONE

3. PIANO DELLA LEZIONE • ORGANIZZAZIONE DELLA PEDIATRIA DI FAMIGLIA IN ITALIA E L’ASSISTENZA EROGATA • L’ORGANIZZAZIONE DELLO STUDIO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA • L’ACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA’ • LE FORME ASSOCIATIVE • GLI STRUMENTI DI DIAGNOSI ED IL SELF HELP AMBULATORIALE

4. ORGANIZZAZIONE DELLA PEDIATRIA DI FAMIGLIA IN ITALIA E L’ASSISTENZA EROGATA • STORIA DELL’ASSISTENZA PEDIATRICA DI BASE • ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA SANITARIA DI BASE • FUNZIONI DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA

6. STORIA DELL’ASSISTENZA PEDIATRICA DI BASE Anni ’60: mutua dell’azienda Fiat di Torino Anno 1979: prima Convenzione nazionale della pediatria extra-ospedaliera Anno 1981: esclusività della fascia d’età 0-6 anni Anno 1987: estensione dell’età degli assistibili fino a 14 anni Anno 1996: ridefinizione dei Bilanci di salute, degli interventi di screening e di educazione sanitaria Anno 2000: incentivazione degli Accordi Regionali Anno 2005: incentivazioni delle risorse tecnologiche e dell’associazionismo

7. PEDIATRA DI BASE!!

8. ORGANIZZAZIONE DELLA PEDIATRIA DI FAMIGLIA IN ITALIA E L’ASSISTENZA EROGATA • STORIA DELL’ASSISTENZA PEDIATRICA DI BASE • ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA SANITARIA DI BASE • FUNZIONI DEL PEDIATRA DI BASE

9. ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA SANITARIA DI BASE • Assistenza primo livello: operatori • Medico di Medicina Generale (MMG) • Pediatra di libera scelta (di famiglia) • Guardia Medica – Continuità Assistenziale

10. Caratteristiche delle cure primarie (Primary care) • Accesso diretto • Continuità dell’assistenza • Globalità dell’assistenza • Coordinamento accesso dell’assistenza • Orientamento delle famiglie • Il Pediatra di Famiglia è una figura peculiare del SSN italiano e rappresenta il medico di famiglia dell’età evolutiva, cioè della fascia d’età: 0-14/16 anni • Denominazioni precedenti: Pediatra di base, Pediatra di Libera Scelta. • In altri Paesi non esiste il Pediatra di primo livello, però l’età pediatrica abbraccia tutta l’adolescenza. • Compito ultimo del Pdf: consegnare al MMG un adolescente sano e soprattutto consapevole del suo stato clinico • OVVERO IL CONSEGUIMENTO DELLO STATO DI SALUTE

11. Medicina di famiglia e di comunità • Lo stato di salute, secondo l’OMS, non è soltanto l’assenza di malattie, ma lo stato di benessere globale ed è inoltre una risorsa per la crescita delle persone e lo sviluppo delle comunità • L’assistenza sanitaria primariarappresenta la prima occasione di contatto degli individui, delle famiglie e delle comunità con il Sistema Sanitario. Risponde ai criteri dell’OMS tramite: • Educazione sanitaria e prevenzione • De-ospedalizzazione, finalizzata al risparmio nella spesa sanitaria ed alla riduzione dei disagi per le famiglie • Gestione delle patologie croniche, recidivanti ed invalidanti • Investimento nella salute dei primi anni di vita, così come raccomandato anche dall’OMS

12. ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA SANITARIA DI BASE A causa del forte incremento della spesa sanitaria si impongono dei correttivi; vengono quindi varati due decreti di riordino 502/92 e 517/93, resi necessari dalle mutate condizioni politiche, sociali ed economiche. • Si individuano i Livelli Uniformi di Assistenza (LUA): insieme di attività che il SSN intende garantire ai cittadini in rapporto alle risorse economiche; • Le USL vengono trasformate in Aziende; • Si delegano alle regioni i criteri di finanziamento e il controllo della gestione economica delle Aziende territorio e ospedale, nonchè la valutazione della qualità delle prestazioni erogate; • Viene istituito l’istituto della formazione medica.

13. ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA SANITARIA DI BASE Ma i decreti del 92/93 non bastano e nel 1999 viene quindi varata la riforma ter (decreto Bindi). I LUA vengono trasformati in Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Si inserisce il concetto di essenzialità collegato ad apposite risorse finanziarie. Due sono le parole chiave: • Appropriatezza delle prestazioni • Razionalizzazione delle risorse

14. ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA SANITARIA DI BASE A questo contesto si è inserito recentemente il processo di devoluzione. Referendum di modifica del capitolo V° della costituzione, DL 56/2000, legge 405/2001 hanno dato alle Regioni il compito di organizzare la sanità, stabilendo la quota di ripartizione del FSN non più ampliabile e dando la possibilità di una propria impositività fiscale per prestazioni non previste dai LEA. Viene così cambiata l’ottica da una sanità gratuita e uguale per tutti a 21 sanità che devono tenere conto del costo-beneficio e delle risorse disponibili.

15. ORGANIZZAZIONE DELLA PEDIATRIA DI FAMIGLIA IN ITALIA E L’ASSISTENZA EROGATA • STORIA DELL’ASSISTENZA PEDIATRICA DI BASE • ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA SANITARIA DI BASE • FUNZIONI DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA

17. FUNZIONI DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA

18. FUNZIONI DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA Per quanto riguarda la PdF, questa viene definita elemento costitutivo ed essenziale dell’assistenza territoriale pediatrica, in essa si individuano: • Compiti e obiettivi: diagnosi, cura, assistenza ambulatoriale e domiciliare, educazione sanitaria, prevenzione e riabilitazione • Età di pertinenza pediatrica; • Età di esclusiva; • Rapporto ottimale; • Quota capitaria

19. La pediatria in Europa

20. Obiettivi della Pediatria di Famiglia • Già conseguiti: • Drammatico miglioramento dei dati di mortalità e di morbilità infantile • Miglioramento della qualità della salute • Scomparsa di gravi condizioni epidemiche • Coperture vaccinali sempre più estese e numerose • Incremento dell’allattamento materno • Controllo dello sviluppo psicomotorio e fisico • Obiettivi “in corso”: • Controllo degli incidenti • Miglioramento delle abitudini che riguardano l’alimentazione e l’attività motoria • Contrasto delle dipendenze: fumo, alcool, droghe, etc. • Presa in carico dei disturbi psichici e comportamentali • Attività di ricerca e di didattica

21. Nuovi obiettivi • Attività di didattica nei confronti dei laureandi e degli specializzandi • Attività di ricerca, soprattutto come sperimentazione di farmaci • Campagne educative riguardanti: A) abitudini alimentari B) attività motorie C) problematiche sull’uso voluttuario di: fumo, alcool, droghe D) problematiche riguardanti lo sviluppo psichico

22. Assistenza sanitaria di base erogata dal Pediatra di famiglia Appare ormai superata la vecchia denominazione di “pediatra di libera scelta”, infatti: • i massimali limitano molto la possibilità di scelta e revoca da parte dei genitori • lo stesso pediatra può ricusare assistiti, per “turbativa del rapporto di fiducia”

23. La visita domiciliare ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE La visita domiciliare (qualora ritenuta necessaria da parte del pediatra) deve essere eseguita di norma nel corso della stessa giornata, ove la richiesta pervenga entro le ore dieci; ove invece, la richiesta pervenga dopo le ore dieci, la visita dovrà essere effettuata entro le ore dodici del giorno successivo. E’ a cura del pediatra di libera scelta la modalità organizzativa di ricezione delle richieste di visita domiciliare.

24. Modalità di apertura dello studio • Apertura per 5 giorni alla settimana • Apertura per almeno 15 ore alla settimana, in proporzione al numero degli assistiti • Esposizione dell’orario all’ingresso ed annuncio da parte di una segreteria telefonica • Effettuazione di visite domiciliari essenzialmente se il malato è “clinicamente intrasportabile”

26. Prestazioni • Visita medica generale, ambulatoriale o domiciliare, anche con carattere d’urgenza • Prestazioni di particolare impegno professionale: PIP (o PPIP): riguardano soprattutto il self-help diagnostico, ma anche interventi terapeutici: medicazioni, terapie iposensibilizzanti, etc. • Prescrizioni di farmaci • Richieste di visite specialistiche • Proposte di ricovero ospedaliero • Assistenza programmata: ADP (assistenza domiciliare programmata) ed AAP (assistenza ambulatoriale programmata)e le valutazioni multidimensionali e connesse certificazioni relative alle prestazioni di assistenza domiciliare integrata • Bilanci di salute: controllo in età determinate, soprattutto del bambino sano

27. Le funzioni del PEDIATRA (MASSIMALE 880) • la presa in carico del neonato entro il primo mese di vita del bambino • la tenuta e l’aggiornamento di una scheda sanitaria pediatrica, su supporto • informatico, ad uso del pediatra e ad utilità dell’assistito e del SSN • la partecipazione alle forme organizzative territoriali e l’aggregazione in • centri di responsabilità territoriale, distrettuali o subdistrettuali • la certificazione di idoneità allo svolgimento di attività sportive non • agonistiche di cui al decreto Ministro Sanità del 28 febbraio 1983 • lo sviluppo e la diffusione della cultura sanitaria, la conoscenza del • Servizio sanitario nazionale, e regionale • l’appropriatezza delle scelte assistenziali e terapeutiche • l’adesione ai programmi di vaccinazioni • l’esecuzione di eventuali screening, sulla base di programmi regionali • e aziendali • l’adesione alle sperimentazioni delle équipes territoriali • lo sviluppo e la diffusione della cultura sanitaria

28. Riassumendo:Compiti del P.D.F. • Definiti dai LEA • Definiti a livello regionale

29. Compiti del PdF • Compiti previsti dai LEA nazionali (quota fissa) • Tutela della salute del bambino • Consulto con lo specialista • Consulto con l’ospedale in caso di ricovero • Prescrizione farmaceutica • Prescrizione di indagini specialistiche e ricovero • Tenuta e aggiornamento della scheda sanitaria • Certificazioni relative alla malattia (astensione, riammissione a scuola, etc.) • Certificazioni di buona salute in ambito scolastico

30. Compiti del PdF • Compiti da individuare negli accordi regionali (quota variabile) • Bilanci di salute • Assistenza domiciliare programmata • Assistenza programmata in strutture residenziali • Assistenza in zone disagiate • Prestazioni aggiuntive (self-help) • Informatizzazione • Forme associative • Vaccinazioni • Eventuali screening

32. L’ambulatorio del PdF LA CARTA DEI SERVIZI

33. PIANO DELLA LEZIONE • ORGANIZZAZIONE DELLA PEDIATRIA DI FAMIGLIA IN ITALIA E L’ASSISTENZA EROGATA • L’ORGANIZZAZIONE DELLO STUDIO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA • L’ACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA’ • LE FORME ASSOCIATIVE • GLI STRUMENTI DI DIAGNOSI ED IL SELF HELP AMBULATORIALE

34. L’ambulatorio del PdF IL COLLABORATORE DI STUDIO • COMPITI • Apertura e chiusura dello studio • Gestione dell’agenda degli appuntamenti • Accoglienza in studio • Risposta telefonica • Informazione all’utenza su orari e procedure (carta dei servizi) • Manutenzione dello studio • Gestione modulistica per consenso • Aggiornamento dei dati informatizzati • Gestione farmaci • Ricettazione

35. L’ORGANIZZAZIONE DELLO STUDIO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA STRUMENTI E ATTREZZATURE • AUSILI TECNOLOGICI • COMPUTER CON INTERNET • TELEFONO, FAX, SEGRETERIA • SCANNER • MACCHINA FOTOGRAFICA DIGITALE • FRIGORIGERO

36. L’ORGANIZZAZIONE DELLO STUDIO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA IL COMPUTER L’informatica ha ormai preso piede in molti studi pediatrici con grandi vantaggi, facilmente immaginabili, ma con indubbi problemi. Infatti un software gestionale, o meglio ancora, una cartella clinica computerizzata, non è la semplice trasposizione della tradizionale cartella cartacea, ma è molto di più rappresentando un vero e proprio aiuto nella gestione dell’attività, clinica e non

37. Informatizzazione: vantaggi e possibilità • Stampa delle ricette: prescrizione di farmaci e di prestazioni • Maggiore leggibilità, organizzazione, completezza dei dati immessi • Rapido accesso agli archivi degli assistiti • Interventi di vaccinazioni e prevenzione • Gestione delle patologie • Management delle patologie croniche • Riduzione degli errori • Accesso rapido a fonti d’informazione, quali: prontuari, interazioni di farmaci, linee guida, testi on line • Accesso rapido a supporti decisionali: algoritmi, batterie di esami, etc. • Comunicazione mediante internet con altri medici e Strutture sanitarie • Gestione di attività amministrative: certificati, bilanci di salute, fatturazioni.

38. L’ambulatorio del PdF IL COMPUTER

39. Cartella clinica computerizzata (C.C.C.) • Supportare ragionamenti e decisioni • Permettere rilevazioni epidemiologiche • Potersi interfacciare con altri sistemi • Garantire la privacy, la sicurezza dei dati, la raccolta del consenso informato • Contenere dizionari specifici per l’età pediatrica • Essere programmata con dati auxologici e range di normalità età-specifici • Contenere data base di: farmaci, vaccini e presidi terapeutici • Prevedere: avvisi, scadenze, sintesi, stampe, etc.

40. L’ambulatorio del PdF LA CARTELLA CLINICA COMPUTERIZZATA

41. L’ambulatorio del PdF LA CARTELLA CLINICA COMPUTERIZZATA

43. PIANO DELLA LEZIONE • ORGANIZZAZIONE DELLA PEDIATRIA DI FAMIGLIA IN ITALIA E L’ASSISTENZA EROGATA • L’ORGANIZZAZIONE DELLO STUDIO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA • L’ACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA’ • LE FORME ASSOCIATIVE • GLI STRUMENTI DI DIAGNOSI ED IL SELF HELP AMBULATORIALE

44. L’ACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA’ • Accesso libero • Accesso misto • Visite su appuntamento

45. L’ACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA’ Accesso libero • vantaggi: dà piena libertà agli utenti, senza necessità di: prenotazioni, trattative con la collaboratrice, etc. • svantaggi: si verificano momenti di eccessivo affollamento, commistioni di differenti patologie, etc. • rimedi: effettuare un orario prolungato, avere la disponibilità di 2-3 stanze di visita e di attesa, realizzare possibilità di isolamento

46. L’ACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA’ Accesso misto • Orari dedicati per particolari patologie: ADP, AAP, casi clinici complessi, etc • Orari dedicati per gli adolescenti e per i Bilanci di salute Visite su appuntamento • Vantaggi: si evitano sovraffollamenti e tempi vuoti • Svantaggi. Le famiglie dimostrano notevoli difficoltà nel rispetto della puntualità. L’ACN prevede in ogni caso l’ accettazione obbligatoria delle “urgenze”, che però spesso non sono reali, ma vissute come tali

47. L’ACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA’ • Utilizzo del telefono: è possibile effettuare un vero “triage telefonico” e raccogliere una sufficiente anamnesi prossima. Infatti esistono veri e propri trattati di “Pediatria per telefono” • Il PdF deve effettuare domande di “screening”, codificate ed a risposta chiusa • Ad esempio, il PdF dovrebbe chiedere nel caso di un bambino con febbre: età; intensità; durata; sintomi associati; aspetto; comportamento. Quindi per telefono si può raccogliere una sufficiente anamnesi patologica prossima

48. L’ACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA’ • Prescrizione di visite specialistiche. Il Pdf deve individuare i professionisti “dedicati” ai bambini • Contatti con gli Ospedali. Spesso per il Pdf gli accessi sono impegnativi ed i contatti telefonici sono problematici. Molto promettente si è dimostrato essere l’uso di internet e della posta elettronica, con possibilità di inviare anche referti • Le visite domiciliari possono essere effettuate: - In giornata, se richieste entro le ore 10 - Entro le ore 12 del giorno successivo, se richieste dopo le 10

49. PIANO DELLA LEZIONE • ORGANIZZAZIONE DELLA PEDIATRIA DI FAMIGLIA IN ITALIA E L’ASSISTENZA EROGATA • L’ORGANIZZAZIONE DELLO STUDIO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA • L’ACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA’ • LE FORME ASSOCIATIVE • GLI STRUMENTI DI DIAGNOSI ED IL SELF HELP AMBULATORIALE

50. Le Forme Associative:una importante modalità organizzativa del lavoro • Rispondono ad una esigenza culturale, più che normativa: rompere l’isolamento umano e professionale del Pediatra “single” • Caratteristiche delle forme associative • Elementi cardine: team e sede comune o centralizzata • Apertura media giornaliera al pubblico di almeno 5 ore con risposta telefonica diretta all’utenza • Maggiore efficienza e migliore gestione dell’urgenza • Migliore risposta ai bambini con cronicità ed ai bisogni emergenti • Più facile ricorso al self-help diagnostico e migliore utilizzazione delle competenze sub-specialistiche dei membri del gruppo • Sono state riscontrate performance più elevate se i membri dell’associazione sono almeno tre