Trombofilias e Gestação

1. Trombofilias e Gestação Suania C S Lima – Residente 1º ano

2. Trombofilias e perdas embriofetais, 2007 Introdução – Mecanismo da trombose Estado de hipercoagulabilidade • Lesão da parede vascular • Estados de estase venosa • Alterações da composição do sangue

3. Trombofilias e perdas embriofetais, 2007 Introdução - Conceito Na grávida: risco 6 a 10 vezes de TEV e a TVP incide em 1 a 2 a cada 1000 gestações Risco é maior no terceiro trimestre, especialmente, no puerpério!! Trombofilia • Pode ser: • Adquirida • Hereditária • Mistas

4. Trombofilias e perdas embriofetais, 2007 Na grávida: risco 6 a 10 vezes de TEV e a TVP incide em 1 a 2 a cada 1000 gestações Risco é maior no terceiro trimestre, especialmente, no puerpério!! • Aumento da distensibilidade e capacitância • Níveis aumentados de fibrinogênio e de outros fatores de coagulação (II, VII, X) e diminuidos dos seus inibidores naturais (antitrombina III, proteina C e S), bem como redução da atividade fibrinolítica. • Trauma das veias pelvicas durante o parto vaginal e lesao tecidual durante cesariana, podem contribuir

5. Trombofilia - investigação • São indicações para investigação: • ocorrência passada ou recente de evento trombótico • aborto recorrente no 1º trimestre • óbito fetal (2 ou + perdas na 2º tri; 1 perda no 3º tri) • pré-eclâmpsia • eclâmpsia • descolamento prematuro de placenta • restrição de crescimento fetal grave • história familiar • A gestação, muitas vezes, é a única oportunidade para a investigação destes fatores. Se o rastreio é feito durante a gravidez ou em episodio agudo de TEV deve ser feita a confirmação do diagnostico 6 meses após o parto. E que na deficiencia de vit B6, B12 e acido folico existem falsos doseamentos da homocisteinemia (adquirida)

6. Trombofilia – fatores de risco

7. Trombofilia - hereditária Critérios para diagnóstico: • Deficiência da proteína C: atividade < a 72%; • Deficiência da proteína S: atividade < a 55%; • Deficiência da antitrombina: atividade < a 85%; • Fator V de Leiden, G20210A-FII: heterozigota ou homozigota ; • C677T-MTHFR: homozigota com elevação da homocisteína sérica

8. Trombofilia – Adquirida - SAAF Critérios para diagnóstico: • Presença de um ou mais anticorpos antifosfolípides, em 2 exames, com intervalo minimo de 12 semanas • Anticorpo anticoagulante lupico • Anticorpo anticardiolipina (40 a 60unidades) • Anticorpo antibeta2glicoproteina I • Associado a pelo menos um dos criteriosclinicos: • Um ou mais episodios de trombose venosa ou arterial • Morbidade obstetrica

9. Trombofilia - profilaxia Displasia da linha media dorsal com agenesia do corpo caloso, atrofia da linha media cerebelar, displasia da linha media ventral com atrofia optica e amaurose, e hemorragia Hipoplasia nasal e/ou não consolidação das epífises

10. Trombofilia - profilaxia Além das medicações, a meia de compressão elástica pode ser usada durante a gravidez e durante 6 a 12 semanas pós-parto

11. Trombofilia - Profilaxia • Antes da decisão de iniciar ou não terapêutica ou profilaxia do TEV na gravidez, é fundamental estratificar o risco

12. Trombofilia – Estratificação de risco Pontuação total: <3 pontos: não é necessária tromboprofilaxia 3 – 5 pontos: tromboprofilaxia apenas no 3ºª trimestre >= 6 pontos: iniciar imediatamente tromboprofilaxia

13. Trombofilia – Conduta • Grávidas com trombofilias, e sem TEV prévio: • Não devem receber profilaxia • Exceção as de alto risco • Grávidas com ou sem trombofilias (minor) que desenvolvem trombose venosa na gestação: • Fazer terapêutica com HBPM durante 4 meses, depois manter profilaxia até o final da gravidez • Após o parto poderão iniciar anticoagulaçao oral e sobreposição com HBPM até obter INR terapêutico • Se hiperhomocisteinemia for o único defeito: • Suplementação com vit B6, B12 e ácido folico durante toda gestação • Considerar HBPM se niveisnao descem mesmo com vitaminas

14. Trombofilia – Conduta • SAAF: • Grávidas sem qualquer manifestação decorrente ou atribuivel a estes anticorpos não são tratadas profilaticamente • Na presença de atos titulos de anticorpo anticardiolipinas está inidicado uso de AAS dose 100mg/dia • Paciente com quadro de tromboses de repetição está indicada a HBPM com posterior manutenção com anticoagulante oral por tempo indeterminado (INR entre 3 e 3,5) • Para abortos recorrentes:AAS 100mg/dia do inicio da gravidez ate 12 semanas e posteriormente HBPM até 6 semanas após resolução da gestação

15. Trombofilia – Conduta • SAAF: Uso de corticoide? • Apenas quando for secundaria a outra doença difusa do tecido conjuntivo em atividade • Plaquetas inferior a 70mil Anticoncepção? • DIU • Minipilulas • Laqueadura – recomendada nos casos de nefropatia grave ou doencasistemica

16. Trombofilia – Conduta • Grávidas com antecedente de TV com fator de risco transitório bem identificado e que após investigação não tem trombofilia: • Deverá ser efetuada apenas profilaxia pós-parto por 6 semanas com HBPM • Se TEV prévio esteve associado com fator de risco temporario como trauma: tromboprofilaxia não é necessaria • Se TEV previo esteve associado com fator de risco relacionado a estrogenos ou se existe outro fator de risco como obesidade: tromboprofilaxia esta indicada.

17. Trombofilia – Conduta • Nas grávidas com trombofilia e TEV previo: • Deverá ser efetuada tromboprofilaxia durante a gravidez e nas 6 semanas após o parto.

18. Trombofilia – Conduta

19. Trombofilia – Conduta Se durante a tromboprofilaxia, a grávida desenvolver hemorragia, a HBPM deve ser suspensa! E reintroduzida logo que o risco imediato de hemorragia seja reduzido!

20. Trombofilia – cuidados no parto e no pós • Toda mulher que entra em trabalho de parto deve ser aconselhada a suspender a HPBM e se encaminhar a maternidade • As alterações protromboticas são maximas imediatamente a seguir ao parto, portanto, a tromboprofilaxia deve continuar no puerpério. • A dose no pos-parto deve ser orientada de acordo com o tipo de HBPM • Anestesia epidural não deve ser iniciada antes de 12 horas de suspensao da HBPM em dose profilatica e 24 horas em dose terapeutica

21. Trombofilia – cuidados no parto e no pós • HBPM não deve ser reiniciada antes de 4horas após a inserção ou remoção do cateter epidural e a cânula não deve ser removida dentro de 10 a 12horas da mais recente injeção de HBPM • No caso de cesariana, o risco de hematoma é de 2%. Nesse caso, a gestante deve fazer a dose profilatica de HBPM na véspera da mesma, no dia de manha não fazer e a mesma ser reintroduzida não menos de 3 horas após a cesariana ou 4 horas após a inserção ou remoção do cateter epidural.

22. Trombofilia – cuidados no parto e no pós • Mulheres com alto risco de hemorragia, com fator de risco como hemorragia major na gravidez, coagulopatias, hematoma progressivo da ferida, suspeita de hemorragia intra abdominal e hemorragia pos parto, podem ser beneficiadas com heparina não fracionada.

23. Trombofilia – Avaliação da vitalidade fetal • Controle diário dos movimentos fetais a partir da 28ª semana • Cardiotocografia semanal a partir da 30ª semana • USG com dopplerfluxometria do cordao umbilical mensal a partir de 28 semanas

24. Referencias • Obstetricalantiphospholipidsyndrome: fromthepathogenesis to theclinicalandtherapeuticimplications (2013) • Heparina de baixo peso molecular em gestantes e puérperas com trombofilia - MS (2012) • Manual técnico de gestação de alto risco – MS (2012) • Acquiredandinheritedthrombophiliadisorders in pregnancy (2011) • Trombofiliase perdas vaginais embriofetais (2010) • Thrombophiliaandadversepregnancyoutcome(2007) • Associação entre abortamentos recorrentes, perdas fetais, pré-eclâmpsia grave e trombofilias hereditárias e anticorpos antifosfolípides em mulheres do Brasil Central (2007) • Inheritedandacquiredthrombophilia: pregnancyoutcomeandtreatment (2006)

25. Obrigada