Doença Ateromatosa Intracraniana (DAIC) e angioplastia com stent .Um seguimento a longo prazo

1. Doença Ateromatosa Intracraniana (DAIC) e angioplastiacom stent.Um seguimento a longo prazo Diego Alexandre Gomes Sousa

2. Introdução • Placas de ateroma: são manifestações da aterosclerose, doença inflamatória crônica e progressiva que acomete artérias de grande e médio calibre, e que resulta de múltiplas respostas celulares e moleculares específicas que geram obstrução arterial • Em 1958, a aterosclerose foi definida pela OMS como uma afecção resultante do acúmulo focal de lipídios, carboidratos, sangue e produtos sanguíneos, tecido fibroso e depósito de cálcio

3. Introdução • DAIC podeevoluirparaumacondição de hipoperfusãocrônica, embolia e oclusão arterial • Principal causa de AVEi (10%) – 70 a 90 mil casos/ano • Oclusão de 50%: risco de segundo AVE (15%) em um ano • Oclusão 70-99%: risco de morte (2-4%) em um ano • Fatores de risco: diabetes mellitus, hipertensão, tabagismo, dislipidemia, raçanãocaucasiana.

4. Introdução • Eventoisquêmico: falha de perfusão, incapacidade de circulaçãocolateral, trombose local, embolização artério-arterial e oclusão de vasos perfurantes • Carótidainterna é a maisacometida (50%): com risco de AVEiipsilateral de 3,1-8,1%, até 7,8% para ACM e até 8,7% no sistema basilar vertebral • GESICA: 60,7% dos pacientes, com estenosesignificativa, têm AVE recorrenteou AIT, mesmo com tratamentoanticoagulante e antiplaquetário, ematédoisanos

5. Material e Métodos • 1996 -2008 • 28 pacientes, 30 vasosacometidos • 25 sexomasculino • Idade: 41-82 anos, com média de 63,8 • Sintomáticosqueforamsubmetidos à angioplastia com stent naFrança e no Brasil

6. Material e Métodos • Critérios de inclusão • acima de 18 anos • Reincidênciade AVE ou AIT mesmo com dose máxima de tratamentoanticoagulante e antiplaquetário • Ateromatose com oclusãomaiorouigual a 60% oumenorque 99% diagnosticadaporangiografia • Estenose de CarótidaInterna, Basilar ou Vertebral • 2 fatores de risco: hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia, tabagismo, DAC, doença arterial periférica, estenoseateromatosaemoutralocalização, presença de placasna Aorta • Escala de AVC do NIH < 15 • Ausência de déficitneurológicopermanente

7. Material e Métodos • Escala de AVC do NIH • baseia-se em 11 itens do exame neurológico: nível de consciência, paralisia facial, sensibilidade, extinção ou desatenção, ataxia de membros, campo visual, disartria, motor para pernas, melhor olhar conjugado, melhor linguagem, motor para braços. • É aplicada rapidamente (5 – 8 minutos); • Sua pontuação varia de 0 (sem evidência de déficit neurológico) a 42 (paciente em coma e irresponsivo);

8. Material e Métodos • Todosospacientesforamtratadospreviamente com antiplaquetários (trêsdias antes) • Anestesiageral; heparinização e angiografiaparalocalizaçãoprecisa • O tratamento endovascular variou de acordo com a localização da lesão e o tipo de dano, de acordo com a classificação de Mori, tipo A, B e C. A maioria dos casos (95%) foiclassificadacomo C, o quepermiteangioplastia, independentemente da preferência do stent, com balão MAVERICK (Boston Scinetific - Galway - Irlanda). As técnicas utilizadas foram angioplastia transluminal percutânea (PTA), seguida por implantação de stent, com NeuroLinkstent coronário • Após o procedimentotodosficaraminternadosem CTI por 24 horas

9. Material e Métodos

10. Resultados • Nãohouvesignificânciaestatística entre o grau de estenose e a localização(erammaisgraves na Basilar e menos graves naCarótidaInterna) (p=0,074) • O grau de estenose residual após o procedimentonãofoisignificativo (p=0,43) • A avaliação do tipo de instrumento utilizado e a estenose mostrou um resultado não-significativo (p=0,78) • A estenose residual média, assim como a diferença relativa na estenose residual não se mostraram significativas (p=0,12)

11. Resultados • Antes do procedimento: grau de estenose de 60-95%, com média de 83,5%. Após o procedimento, variou entre 0-50%, com média de 33% • A artéria basilar apresentou o maior percentual de estenose residual limítrofe entre 40% a 50%, seguido pela Carótida Interna e Vertebral • Ocorreramduashemorragiasporreperfusãotardia e déficitneurológicopermanente, ematé 30 dias • Apenas 1 casoapresentoureestenosemaiorque 50%, em 6 meses

12. Resultados

13. Discussão • Tratamentoclínicodeveserpriorizado antes da angioplastia • Ateromatoseintracraniana é a maiscomum (50%), com risco de AVE 11,6% em um ano • Lei de Poiseuille: fluxo e proporcional à quarta potência do raio arterial • Inicialmente, a angioplastiautilizava o balãocardiológico, quetinhagrandesinsucessos (dissecção, reestenose) • Nosanos 90 começou-se a utilizarbalõesmenores, com taxa de sucesso de até 90%

14. Discussão • SSYLVIA: 95% de sucessoemestenosesmaiores de 50%, reestenoseem 32,4% • GESICA: altamorbimortalidade (14,2%), sugerindoindicaçõesprecisaspara a angioplastia • Estudoslatinoamericanosmostraram taxa de complicação de 6,2% e mortalidade de 9,4% • Angioplastiaapenasnão é tãoefetiva (falha de 12,9%) , com necessidade de colocação de stent

15. Discussão • Principaiscomplicações(dissecção, perfuração, formação de trombose pseudoaneurismas) foramamenizadas com a sistematização da técnica • Síndrome de hiperperfusão (perda da regulação da pressão arterial), manifestada com cefaleia unilateral, dornosolhos e face, convulsão e/oudéficitneurológico focal, hematoma e edema cerebral, é umacomplicaçãoincomum (doispacientes) • A utilização de stentapenas tem alta taxa de estenose residual e tardia, quandocomparada com o grupoquerecebeuangioplastiaconcomitante.

16. Conclusão • A utilização de angioplastia com stent emartériasintracranianas com estenose , com boa indicaçãoclínica, é um métodoefetivo, queresultaempequena taxa de complicação (6,6%) e reestenose, reduzindo o risco de AVE durantelongo tempo • Uma abordagemmultidisciplinardeveserconsideradasemprenestespacientes.

17. Referência • Andrade GC, Prandini MN, Alves HFP, Pereira ER, Climaco VM, Junior RP, Salvarani CP, Anxionnat R, Picard L, BracardS. IntracranialAtheromatosisDisease(ICAD) and Stent Supported Angioplasty. A Long-Term Follow-up. J BrasNeurocirurg 23 (3): 191-198, 2012 • Carvalho ACA, Oliveira LSAF, Melo DP, Crusoé-Rebello I, Campos PSF. Desenvolvimento de placas de ateroma em pacientes diabéticos e hipertensosR. Ci. méd. biol. 2010; 9(Supl.1):73-77 • Programa de Aperfeiçoamento Continuado no Tratamento do Acidente Vascular Cerebral[homepage na internet]. [local desconhecido]: Pacto AVC Hora; [acesso em 2013 Fev14] Disponível em: http://www.pactoavc.com.br