I CURSO ABRECCV TRATAMENTO ENDOVASCULAR DAS DOENÇAS DE AORTA

1. InCor - HC- FMUSP I CURSO ABRECCV TRATAMENTO ENDOVASCULAR DAS DOENÇAS DE AORTA INDICAÇÕES DO PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR RICARDO R DIAS

2. Guidelines - credenciamento para procedimentos endovasculares na aorta torácica Todo novo procedimento introduzido pressão para rápida adoção desvios de princípios básicos educação médica treinamento técnico indicações precisas da intervenção Comprometer a qualidade e segurança do tratamento proposto ao paciente Ann Thorac Surg 2006;81:1174-6

3. Guidelines - credenciamento para procedimentos endovasculares na aorta torácica * Médico deve conhecer a doença profundamente Conhecimento e experiência com as opções terapêuticas existentes e da nova proposta saber cuidar do paciente após o procedimento saber lidar com possíveis complicações Receber treinamento técnico específico Ann Thorac Surg 2006;81:1174-6

4. Guidelines - credenciamento para procedimentos endovasculares na aorta torácica Habilidades necessárias - procedimentos endovasculares sobre a aorta torácica Participar de programa de treinamento em cirurgia aberta (ACGME)-Accreditation Council for Graduate Medical Education 10 SO Ao torácicas / 2anos 25 procedimentos com cateter / fio guia 10 procedimentos endovasculares AAA ou 5 na AAT (sucesso) Experiência com cateteres dilatadores das artérias femoral/ilíaca Experiência com o acesso retroperitoneal das artérias ilíacas e capacidade de realização de procedimentos sobre elas Ann Thorac Surg 2006;81:1174-6

5. REVISÃO DAS DOENÇAS DA AORTA TORÁCICA DESCENDENTE “EXPERT CONSENSUS DOCUMENT ON THE TREATMENT OF DESCENDING THORACIC AORTIC DISEASE USING ENDOVASCULAR STENT-GRAFTS” Document da SocietyofThoracicSurgeonsEndovascularSurgeryTask Force

6. Introdução Doenças de aorta e seus ramos USA 43.000 a 47.000 óbitos/ano Doenças da aorta torácica descendente não existe nível de evidência A ou B oriundos de trabalhos que comparem o tratamento clínico com a intervenção cirúrgica não existe nível de evidência A ou B oriundos de trabalhos comparando o tratamento endovascular com a abordagem convencional Consenso de especialistas para uniformizar as recomendações, porém a decisão final caberá exclusivamente ao médico do paciente em estudo – NÍVEL C

7. HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA Aneurisma de aorta: diâmetro da aorta 1,5 vezes > que o segmento normal Velocidade de crescimento dos aneurismas LENTO pop idosa Ao ascendente = 0,07cm/ano Ao descendente/TAA=0,19cm/ano quando houver dilatação – velocidade de crescimento varia cuidado com velocidades elevadas associado a erros de medida Ann Thorac Surg 2002;73:17-28

8. HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA na dissecção – velocidade de crescimento aumenta (menor número de lamelas para oferecer resistência a dilatação do vaso) Ao ascendente=0,14cm/ano (0,07cm/ano) Ao descendente/TAA=0,28cm/ano (0,19cm/ano) Quanto maior a aorta maior será a velocidade de crescimento (angio CT, angioiRM e ECO medem o diâmetro intraluminal, CT nl diâmetro transversal) Ann Thorac Surg 2002;73:17-28 J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:476-91

9. HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA Taxas de ruptura, dissecção e morte ASSINTOMÁTICOS Ao ascendente 6cm (34% de risco de complicação fatal) Ao descendente 7cm (43% de risco de complicação fatal) sintomáticos = SO J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:476-91 Descending Ascending

10. HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA Taxas de ruptura, dissecção e morte INTERVENÇÃO Ao ascendente=5,5cm Ao descendente=6,5cm pacientes com S Marfan, VAo bivalvuladas, história familiar de ruptura na família – INTERVIR ANTES (±5cm) 15% das dissecções (SM e VAo bi) - ocorre antes dos 5cm costuma-se aplicar a fórmula para indicar operação maior diâmetro em cm2 / altura em metros se ≥ 10 = cirurgia J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:892-3 J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:360-1

11. HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES AGUDAS DA AORTA Tipo A = cirurgia Tipo B não complicada - 85% a 90% 2/3 pacientes alta hospitalar com antipulsoterapia 1/3 pacientes podem necessitar de procedimento eletivo Tipo B complicada – ruptura ou isquemia distal mortalidade ≥ 50% cirurgia de emergência stent em aorta descendente interposição de tubo fenestração da aorta cirúrgica / cateter reperfusão por cateter ou bypass extra- anatômico Cirurgia da dissecção tipo B

12. HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA TIPO B Tipo A operado = tipo B crônico Mortalidade tardia comorbidades (insuficiência coronariana) 20% a 50% complicações da aorta ruptura da falsa luz dilatações saculares taxa de crescimento=0,1-0,74cm/ano diretamente relacionado ao diâmetro da aorta no momento da dissecção e controle pressórico livre de eventos em 4,2 anos 80% PA controladas com β bloq 47% PA controladas sem β bloq Circulation 1995;92:II113-21 Ann Thorac Surg 2003;75:1781-4 Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:606-10

13. HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA TIPO B Tamanho: é controverso o momento da indicação cirúrgica Alguns sugerem que deva ser similar aos aneurismas Ao descendente ≥ 6,5cm Crawford demonstrou 23% de ruptura quando entre 5cm e 6cm Groupo de Mt Sinai apresentou diâmetro médio de ruptura=5,4cm Pacientes que após o evento agudo apresentaram diâmetro > 4cm – preditor de evento aórtico (recomenda-se intervenção mais precoce) Sem mencionar pacientes com doença do tecido conectivo JAMA 1999;264:2537-41 Ann Thorac Surg 2002;74:S1833-5

14. HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA Falsa luz pérvia: não há consenso se acrescenta risco de evento Juvonen mostrou que a falsa luz pérvia não estava associada a > risco de ruptura em pacientes clinicamente tratados, enquanto vários outros apresentaram que a falsa luz trombosada está associada a < velocidade de crescimento da aorta J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:776-86 Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:359-66

15. HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA Objetivo das intervenções são o mesmo (stent x convencional) excluir o orifício de entrada proximal remover ou excluir a dilatação aneurismática manter a perfusão distal e para os ramos maiores Tratamento endovascular – chance de promover trombose da falsa luz é maior na fase aguda nas dissecções crônicas parece não alterar a história natural pelas inúmeras reentradas (redução do risco de ruptura e aumento da expectativa de vida) A evolução da aorta delaminada com dilatação ruptura ocorrerá em 1/3 até ½ dos pacientes velocidades de crescimento são distintas tratamentos conservadores visam retardar a progressão da doença

16. DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA Estudos prospectivos randomizados com o objetivo de comparar a evolução imediata e tardia dos pacientes não complicados tratados clinicamente com aqueles submetidos ao tratamento endovascularprecisam ser realizados Falsa luz com fluxo e o diâmetro da aorta dissecada maior que 40mm estão relacionados ao aumento de complicações durante o seguimento  Quando comparados o tratamento endovascular na fase aguda e crônica da dissecção tipo B, demonstrou-seser mais freqüente a trombose da falsa luz quando o stent é colocado na fase aguda, em função do maior número de reentradas dos casos crônicos Eur J Cardiothorac Surg 2006, 27:489-98 Ann Thorac Surg 2004, 78(4):1268-73 J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:776-86

17. DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA  A eficácia da trombose da falsa luz seguida da diminuição do diâmetro da aorta torácicanas dissecções crônicas do tipo B, após o tratamento com stent foi descrito, porém ocorreu em menos de 50% dos pacientes no período intra-hospitalar e em menos de um terço das vezes durante o seguimento tardio. Na porção abdominal da aorta o insucesso terapêutico é ainda maior, onde na maioria das vezes não se observa nem trombose da falsa luz nem redução dos seus diâmetros  O tratamento endovascular tem a baixa capacidade de levar a trombose completa da falsa luz das aortas delaminadas, e a necessidade de reintervenção precoce é elevada Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19:606-10 J Thorac Cardiovasc Surg 2006, 132(2):361-8

18. DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA  Na aorta torácica, no segmento com stent, ocorreu trombose da falsa luz em 80% dos pacientes, porém na porção distal da mesma sem o stent, 50% dos pacientes permaneceram com fluxo na falsa luz  Quando comparados pacientes com dissecções tipo B e fluxo na falsa luz com aqueles com o mesmo diagnóstico e falsa luz trombosada, a falsa luz patente foi fator de risco independente para morte e complicações relacionadas a dissecção, o que nos leva a pensar que se os stents são incapazes de levar a trombose completa da falsa luz da aorta delaminada e conseqüente redução de seus diâmetros, sua utilização não é justificável nas dissecções crônicas tipo B de Stanford J Cardiovasc Surg (Torino) 2006, 47(5):503-8 Eur J Cardiothorac Surg 2004, 26(2):359-66

19. HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA Substrato morfológico que representa fator de risco para dissecção Degeneração acentuada da média Síndrome de Marfan VAo bivalvulada CoAo Uso crônico de corticóide e cocaína Arco Ao p/direita Rim policístico DPOC Úlcera de aorta Transplante de órgãos Cirurgia da aorta prévia, TVAo, cirurgia cardíaca Am Heart J 1981;101:195-214

20. HISTÓRIA NATURAL DOS HEMATOMAS INTRAMURAIS Sangramento dos vasos da vasavasorum 5% das dissecções agudas admitidas em hospital Mais freqüente na aorta descendente Acomete pacientes mais idosos Raro má perfusão ou diminuição de pulsos 16% a 36% evoluem para delaminação Acometimento tipo B menos fatal que tipo A Tipo A é cirúrgico Tipo B é de tratamento clínico complicado =dor recorrente, aumento do hematoma, orifício de entrada tratamento endovascular ??? Am J Cardiol 2000;85:792-5

21. HISTÓRIA NATURAL DAS ÚLCERAS DE AORTA Ulceração da íntima que se projeta para média até adventícia, associada ou não ao HIM Associada a doença aterosclerótica Mais freqüente na aorta descendente Únicas ou múltiplas, de 2 a 25mm de diâmetro e 4 a 30mm de profundidade História natural é controversa Muitos relatam que ela precede o HIM Mayo Clinics 80% das úlceras estavam associadas ao HIM Tratamento endovascular pode ser limitado pela arteriopatia periférica que freqüentemente está associada J Thoracic Cardiovasc Surg 2004;127:1393-9 Radiol Clin North Am 1999;37:575-89

22. INDICAÇÃO CIRÚRGICA Sintomáticos cirurgia Assintomáticos tamanho velocidade de crescimento etiologia “Não existe nível de evidência A ou B do momento para a indicação cirúrgica em relação ao tamanho do aneurisma (como ocorre para AAA)” tamanho 5,5cm ou 2 vezes o diâmetro da aorta normal que precede a região dilatada ruptura de aorta dissecção tipo B complicada pseudoaneurisma aneurisma micótico coartação da aorta aneurisma sacular ≥ 2cm ou 5cm de dilatação total fístula ou compressão de esôfago / vias aéreas

23. OBRIGADO PELA ATENÇÃO !