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MONITORIZACIÓN Y PERFUSIÓN RENAL

MONITORIZACIÓN Y PERFUSIÓN RENAL. SANDRA MILENA DIAZ CASTRO RI ANESTESIOLOGÍA UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL. MONITORIZACIÓN. Medida es la determinación de una cantidad física. Medimos cantidad de una sustancia (masa) y su estado de energía .

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MONITORIZACIÓN Y PERFUSIÓN RENAL

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Presentation Transcript

  1. MONITORIZACIÓN Y PERFUSIÓN RENAL SANDRA MILENA DIAZ CASTRO RI ANESTESIOLOGÍA UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL

  2. MONITORIZACIÓN Medida es la determinación de una cantidad física. Medimos cantidad de una sustancia (masa) y su estado de energía. Unidades: Forma especifica de medir una dimensión: longitud en m, tiempo en seg., masa en Kg, corriente en A, T° en °K, No. Moléculas en moles.

  3. MONITORIZACIÓN «Peso»: Fuerza de gravedad que actúa sobre la masa de un cuerpo, se determina balanceando la fuerza del paciente sobre una masa conocida. Método que se utiliza también para medir PVC.

  4. MONITORIZACIÓN Medición PVC: Puente de Wheatstone

  5. MONITORIZACIÓN Medición PA:

  6. MONITORIZACIÓN Medición usando energía de sonido: 1842: Doppler describe el cambio de los picos del sonido cuando la fuente del sonido se mueve.

  7. MONITORIZACIÓN Medición usando energía eléctrica:

  8. MONITORIZACIÓN Se debe concentrar y amplificar la señal.

  9. MONITORIZACIÓN Medición usando Ley Lambert y absorción de la luz: «Conociendo la intensidad de la luz, que ilumina una cámara de dimensiones conocidas. La concentración de una sustancia disuelta puede ser determinada si se mide la incidencia e intensidad de la luz».

  10. MONITORIZACIÓN RENAL Insuficiencia renal aguda: 5 – 30% en UCI, Mortalidad del 50 – 80% Complicación severa en cx mayor (1 - 7%) Causa 60% de muerte en POP. Perioperatorio 50% requieren diálisis. Causas perioperatorias: Isquemia, nefropatía por medio de contraste, aminoglucosidos, norepinefrina, embolismo graso, sepsis.

  11. MONITORIZACIÓN RENAL Factores de riesgo IRA en POP: Síndrome metabólico, HTA, Enfermedad coronaria, DM, Enfermedades primarias del riñón. Estados de bajo gasto, uso medios de contraste, sepsis, uso de inotrópicos, uso de balón de contrapulsación aórtico, ictericia, trasfusiones.

  12. FISIOPATOLOGIA IRA

  13. FISIOPATOLOGIA IRA

  14. MONITORIZACIÓN RENAL Oliguria (< 0.5 ml/kg/hora) cambia en perioperatorio: Anestesia: ↓ TA y ↓ GC → ↓Flujo sanguíneo renal → ↓ Filtración glomerular y ↓ Volumen urinario. ↓ Volumen urinario: Premedicación con narcóticos, barbitúricos, estrés Qx: ↑ Catecolaminas, ↑ ADH. Bloqueo espinal: ↓ estimulo simpático

  15. MONITORIZACIÓN RENAL Marcadores indirectos de perfusión renal: Entrega de oxígeno: Gases arteriales y hematocrito ↓PO2: ↓ Flujo sanguíneo renal y vasoconstricción, ↑PCO2: ↓ Flujo sanguíneo renal. Hcto < 22% se asocia 2 – 3 veces más riesgo de diálisis en POP.

  16. MONITORIZACIÓN RENAL Marcadores indirectos de perfusión renal: Perfusión sistémica: PAS y presión de pulso. TAS > 160 mmHg y pp > 40 mmHg: ↑ riesgo de IRA y diálisis en POP. Volumen intravascular: Presión aurícula izquierda: ↓PAI produce ↓flujo sanguíneo renal por estimulo del PNA (dilatación arteriola aferente y vasoconstricción eferente).

  17. MONITORIZACIÓN RENAL Marcadores indirectos de perfusión renal: Volumen intravascular: PVC, POAP, Volumen fin diástole. A quién?: Depende de reserva cardiaca funcional y grado de lesión intraoperatorio esperado. Área de fin de diástole VI: Ecocardiograma transesofagico.

  18. MONITORIZACIÓN RENAL Marcadores indirectos de perfusión renal: Flujo sanguíneo: EKG Doppler arterias renales Ecocardiograma transesofagico.

  19. MONITORIZACIÓN RENAL Biomarcadores tradicionales IRA: Volumen urinario Osmolalidad urinaria Creatinina sérica y BUN Sodio urinario, FeNa Depuración creatinina: Ecuación de Cockroft-Gault

  20. MONITORIZACIÓN RENAL Volumen urinario: Implica flujo sanguíneo renal Oliguria prolongada es predictor o diagnostico de Insuficiencia renal aguda. (0.5 cc/kg/hora). 400 – 500ml mínimo se requiere para filtrar los residuos nitrogenados diarios. Osmolalidad urinaria > 500mOsm, VPP 60 – 100% en IRA prerrenal y < 350mOsm, VPP 69 – 95%.

  21. MONITORIZACIÓN RENAL Creatinina sérica: No tiene una realización lineal con los cambios en la función renal. Se modifica con TMT sulfa, N - acetil cisteína. Difiere según masa muscular, género, edad.

  22. MONITORIZACIÓN RENAL BUN: ↑ con ingesta de proteínas y metabolismo aumentado (sepsis, trauma). ↓ Disfunción hepática. 60% es reabsorbida si flujo urinario es bajo y 40% si es alto.

  23. MONITORIZACIÓN RENAL Sodio urinario y FeNa: [(Na+urinario x creatinina sérica) / (Na+sericox creatinina urinaria)] x 100 Dx en necrosis tubular aguda si > 1%. Na urinario < 20 meq IRA prerrenal y > 40 meq Necrosis tubular aguda. Na urinario es inespecífico (según volumen).

  24. MONITORIZACIÓN RENAL Depuración de creatinina: Filtración glomerular depende de (GRF): Coeficiente de filtración glomerular (Kf) Presión capilar glomerular (PGC) Presión en la capsula de Bowman (PBC) Presión oncótica del plasma (PPO) GRF = Kf x (PGC – PBC – PPO)

  25. MONITORIZACIÓN RENAL Flujo sanguíneo renal: FSR = FPR / 1 - Hcto FPR = UV / (A – RV) U = Concentración urinaria del marcador V = Volumen urinario A = Concentración plasmática del marcador RV = Concentración renal de plasma venoso

  26. MONITORIZACIÓN RENAL Depuración de creatinina: Volumen de plasma que el riñón puede aclarar de creatinina en un minuto. Error en calculo varia del 10 – 27% según: peso, orina recolectada, área de superficie corporal. Ecuación de Cockroft-Gault: (140 - Edad) x (Peso en Kg)/ (72 x Creatinina sérica)

  27. MONITORIZACIÓN RENAL Flujo sanguíneo renal: (medición) Indocianina verde por termorregulación Medición PO2 tisular con electrodos «multihilo» Aclaramiento con krypton-85 y xenon-133 Renograma y transito de trazador radioactivo filmado mediante cámara gamma Doppler arterias renales Ecocardiografía transesofagica intraoperatoria.

  28. MONITORIZACIÓN RENAL Propiedades ideales de biomarcadores de IRA No invasivos y fáciles de realizar Alta sensibilidad Alta especificidad para IRA Identifique la localización de la lesión primaria Estratificación de riesgo y pronostico Monitorizar respuesta al tratamiento.

  29. MONITORIZACIÓN RENAL Biomarcadores tempranos de IRA Filtración glomerular: Cistatina C Péptido natriuréticoproatrial Triptófano Respuesta al estrés IL 18 urinaria. Factor activador de plaquetas Lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos

  30. MONITORIZACIÓN RENAL Biomarcadores tempranos de IRA Cistatina C: Cisteína inhibidor de proteasa, sintetizada por células nucleadas sanguíneas. No se afecta por edad, genero o masa muscular. ↑ 50% en niveles séricos predice IRA 48 horas antes que creatinina se ↑,

  31. MONITORIZACIÓN RENAL Biomarcadores tempranos de IRA IL 18 urinaria: Citoquina proinflamatoria inducida en túbulo proximal Sensibilidad y especificidad del 90% ↑4 – 6 horas postqx. Niveles > 100 pg/mg predicen IRA 24 horas antes que creatinina.

  32. MONITORIZACIÓN RENAL Biomarcadores tempranos de IRA Lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos Proteína de 24 kd Expresión solo en caso de lesión epitelial, con ↑ de 10 veces en plasma y ↑100 veces en orina; 2 – 6 horas posterior a Cx.

  33. MONITORIZACIÓN RENAL

  34. MONITORIZACIÓN RENAL Daño tubular renal: Ag epitelial tubular proximal Fosfatasa alcalina Glutamiltranspeptidasa ALA amino peptidasa Glutationtrasnferasa Disfunción tubular Microglobulina Albumina ADA Ag epitelial tubular 1 Lisosima y ribonucleasa Ceruloplasmina

  35. EL MONITOR PICCO • «Pulse-inducedContourCardiacOutput»

  36. EL MONITOR PICCO • Evalúa la respuesta a la infusión de líquidos: PPV (variación de la presión de pulso) y SVV (variación en el volumen latido) • Medición Gasto cardiaco: Termodilucióntranspulmonar, análisis del contorno del pulso arterial • Contenido de agua extravascular en los pulmones (EVLW) • Volumen global de fin de diástole (GEDV) • Fracción de eyección global.

  37. EL MONITOR PICCO • PPV (variación de la presión de pulso)

  38. EL MONITOR PICCO • Evalúa la respuesta a la infusión de líquidos: SVV (variación en el volumen latido)

  39. EL MONITOR PICCO • SVV: depende de la fase en la curva de Frank- Starling, se encuentra la función cardiaca del paciente. (< 10% no rta)

  40. EL MONITOR PICCO • Gasto Cardiaco: Termodilución transpulmonar Se mide en la punta del catéter arterial PICCO, las variaciones de T° en dirección opuesta a la corriente.

  41. EL MONITOR PICCO • Gasto Cardiaco: Termodilución transpulmonar • Se calcula mediante la ecuación Steward-Hamilton:

  42. EL MONITOR PICCO • Gasto Cardiaco: Evaluación contorno pulso arterial. • Wesselingy colaboradores 1974 • Determinado por la compliance aortica. • GC = Volumen sistólico x FC • VS = área bajo la curva porción PAS/compliance aortica • Compliance aortica: volumen sistólico no calibrado basado en el contorno del pulso/volumen sistólico por termodilución

  43. EL MONITOR PICCO • Gasto Cardiaco: Evaluación contorno pulso arterial.

  44. EL MONITOR PICCO • Contenido de agua extravascular en los pulmones (EVLW) • Marcador de severidad de la lesión pulmonar • Detección por termodilución: Pearceand Beazell.

  45. EL MONITOR PICCO Contenido de agua extravascular en los pulmones ITTV = GC x MTt frío PTV = GC x DSt frío GEDV = ITTV – PTV ITBV = 1,25 x GEDV EVLW = ITTV - ITBV

  46. EL MONITOR PICCO Limitaciones del método de dilución: • Obstrucción Vascular (TEP). • PEEP: redistribución del flujo pulmonar y ↑PVC. • Lesión pulmonar focal. • Lobectomía: ITBV no corresponde a 1.25 x GEDV.

  47. EL MONITOR PICCO Aplicaciones clínicas EDLW: • Pronostico: > 15 ml/kg → 65% mortalidad < 10 ml/kg → 33% mortalidad • Diagnostico: Valor normal: 3 – 7 ml/kg Edema pulmonar (mejor rendimiento que Rx tórax y diagnostico diferencial: Hidrostático vs permeabilidad) • Tratamiento: Terapia de fluidos dirigida.

  48. EL MONITOR PICCO Fracción de eyección global:

  49. MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL • Ácido paraaminohipúrico: «gold estándar» • «Phasecontrast-cine-MRI» • Angiorresonancia 3D con gadolinio • Ecografía con contraste y señal aumentada • Doppler de arterias renales • Tomografía por emisión de positrones

  50. MEDIDA FLUJO SANGUÍNEO RENAL Ecocardiograma transesofagico: • Evalúa llenado ventricular: Terapia de fluidos dirigida, incluidos pacientes con hipertrofia VI. • FEVI < 55% → Presión auricular > 15 mmHg • Este parámetro se altera en insuficiencia mitral, FA, bajo gasto. • Estimación GC a través volumen sistólico. • Evaluación función ventricular: • FAC = (EDA – ESA) / EDA

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