INSUFICIENCIA RENAL

1. INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL: AGUDA (IRA). CRONICA (IRC). Patología General 2013-2014. Carlos Sánchez Rodilla.

2. Estructura de una nefrona. 1, segmento contorneado del túbulo proximal; 2, segmento recto del túbulo proximal; 3, segmento descendente fino del asa de Henle; 4, segmento ascendente fino del asa de Henle; 5, segmento ascendente grueso del asa de Henle; 6, túbulo contorneado distal; 7, túbulo conector; 8, túbulo colector cortical; 9, túbulo colector medular.

5. Glomerulo

6. Riñon • 1millon de nefronas (glomérulos) • Filtran 80 % plasma • Filtran 100 ml/min, 150 l/ día • Presión Hidrostática capilar 50 mmHg • Presión Hidrostática Cápsula Bowman 15 mm Hg • Presión oncótica capilar 20 mmHg • Presion filtrado K 50-(20+15)=K (15)

7. Riñon -Nefrona: corpúsculo renal o unidad filtradora (sup, medio, yuxtaglomerular) túbulos (conducen, modifican el liqui. filtra.). -Corpúsculo renal: +glomerulo: ovillo de capilares situado entre la art.aferente y eferente. +Capsula de Bowman: cavidad hueca que protruye el glomérulo y se continua con las de los túbulos.

8. Superficie de filtración glomerular Formada por tres elementos: Endotelio vascular: fenestrado, Membrana basal glomerular: fusión de cls del endotelio y epitelio. (Colageno tipo IV asociado laminina II, nidógeno (adhesión) y sulfato de heparano ( barrera de filtración) Epitelio de la Cápsula de Bowman:las cls epiteliales quedan flotando en la cps de Bowman y se fijan a la mbr. basal glomerular por prolongaciones citoplasmaticas llamadas podocitos. (Nefrina se une a los podocitos por prot.especificas). El nucleo del glomerulo se llama mesangio

9. Superficie de filtración glomerular • El mesangio: se compone -de matriz extracelular - por dos tipos de cls diferentes: +mesangiales con capacidad contráctil y +macrófagos con capacidad de fagocitosis. • Aparato yuxtaglomerular está formado por: -Macula densa (componente tubular): Se denomina al limite entre la porción gruesa ascendente del asa de Henle y el tubo contorneado distal: -Células mesangiales y cls granulosas (cls musculares con gránulos de renina derivadas de la art.aferente)

10. Superficie de filtración glomerular

11. Riñon Las arterias renales originan: - las interlobulares, - las arciformes - y las interlobulillares. -de estas surgen las arteriolas aferentes de los glomérulos -luego las eferentes, : +de los corticales van los capilares peritubulares: +de las eferentes de la medula surgen unas ramas que atraviesan la medula renal y dan origen a venas que junto a las arterias son los vasos rectos.

12. INSUFICIENCIA RENAL No pueden realizar sus funciones: -Eliminar productos de desecho -Regular el Medio Interno (Homeostasia). -Sintetizar sustancias: Eritropoyetina 1,25 (OH)2 colecalciferol. Es un concepto funcional no alt. Anatómicas.

13. INSUFICIENCIA RENAL -La mayoría de los episodios de IRA ocurren en el hospital 3-7 % de los pacientes ingresados y 15-40 % de los UCI -En el medio extrahospitalario no supera el 1% . - I.R. Global puede ser: Aguda (riñones en principio normales) Crónica (< lentamente del nº de nefronas funcionantes).

14. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Deterioro de la función renal en horas o días caracterizado por disminución rápida de la filtración glomerular(<FG) produciendo: -retención de productos nitrogenados (azoemia) -alteración de la homeostasia del medio interno (equilibrio hidroelectrolítico y acido-base) -normalmente < de orina eliminada (oliguria). Se acepta como IRA: - una elevación diaria de 0,3-0,5 mg/dl de creatinina - o < del aclaramiento de creatinina 50%.

15. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA La Acute Kidney Injury Network (AKIN) para definir la IRA se requiere: - Inicio rápido: (< 48 horas) con < de la función renal que tenga uno de los siguientes criterios: - > de creatinina - > de creatinina mayor del 50% sobre basal - o < de la eliminación de orina (<0,5ml/kg/h durante mas de 6 h).

16. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA -La elevación de Urea y Cr debido a < FG constituye el criterio fundamental para definir IRA. -IRA se ha relacionado con la anuria. -Puede haber IRA con diuresis conservada cuando el riñón es incapaz de mantener la homeostasis.

17. Estadios de IRA según laAKIN

18. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA • Causas: - Son muy variadas produciendo alteraciones que < el FG y pueden lesionar al riñón. - La < de la perfusión renal y del FG puede ocurrir: + con o sin lesión celular( lesión toxica, isquemica,) + obstrucción del túbulo renal, + inflamación y edema tubulointersticial + enfermedad glomerular.

19. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Pre-renal ………………. 55% Intrínseca renal………… 40% Pos-renal………………… 5%

23. IRA PRERRENAL. Mecanismos y causas • La estructura y función de los riñones es normal • Hay < de la perfusión renal: Hipovolemia (hemorragias, vómitos, diarreas, insf. Card , insf. Hep.). • La respuesta fisilógica del riñón a una disminución de presión hidrostática glomerular es: - < FG - estimular los sistemas que promueven reabsorción de Na y agua en los túbulos renales: + Activación renina-angiotensina-aldosterona + Liberación de AVP(ADH) + Síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras + Aumento presión intraglomerular

24. IRA PRERRENAL • La consecuencias son: • Oliguria por < FG y gran absorción de Na y agua. • Azoemia: > urea y cr. por < FG, (también por el > de reabsorción tubular de urea). • Alteración de la composición de la orina: En el sedimento aparece: - > de cilindros hialinos (precipitación de proteína Tamm- Horsfall segregada por la porción gruesa del asa de Henle). - > osmolalidad y densidad (por reabsorción tubular de Na y agua pero no Cr. ni otras sustancias). - < de eliminación de Na por tanto FrE.Na será baja.

25. Causas IRA. Prerrenal • Hipovolemia: hemorragias, quemaduras, deshidratación, gastroenteritis, poliuria, etc • Bajo gasto cardiaco ICC, Ins. hepática • Alterada ratio renal/sistémica resistencia: sepsis, anestesia, hipotensores, hipercalcemia, etc. • Fármacos que < la perfusión capilar glomerular como IECA, ARA, AINE.

26. I.R.A. INTRARRENAL • Alteración de las estructuras renales de forma aguda. • Puede ser: glomérulo- glomerulonefritis tubulos- necrosis tubular aguda intersticio- nefritis intersticial vasos

27. I.R.A. INTRARRENAL

28. I.R.A. Necrosis Tubular (NTA) • Puede ser: - Isquemia renal - Nefrotoxicidad. • Isquemia renal: - Todas las causas de IRA prerrenal cuando la < de la perfusión es intensa y prolongada. Como: hemorragias, perdidas digestivas, ICC, Cirrosis, sdr hepatorrenal, peritonitis, sepsis, trombosis, embolias, por disminución de flujo (IECAS, ARA, AINE).

29. I.R.A. Necrosis Tubular (NTA) • Nefrotoxicidad. -Endógenos: Mioglobina-rabdomiolisis Hemoglobina-hemoglobinuria Cadenas ligeras - Exógenos: Antibióticos: aminoglucósidos, anfotericina B, penicilina, cefaslosporinas, sulfamidas, vancomicina. ARV: Indanavir. Otros fármacos: AINE, diuréticos. Metales pesados: mercurio Contraste radiográficos.

30. I.R.A. Necrosis Tubular (NTA)

31. I.R.A. Necrosis Tubular En los dos casos las lesiones se localizan: - en la porción recta de los túbulos proximales (S3) - y porción gruesa de las asas de Henle. La explicación es: -la hipoxia de estas zonas por circulación a contracorriente - elevado consumo de oxigeno para la absorción - concentración selectiva de nefrotóxicos en las celulas del túbulo proximal.

32. NTA. Biopatologia • NTA: la lesión de la célulatubular se produce tanto por isquemia como por tóxicos. • La Isquemia: produce una disminución del flujo renal, con progresión desde IRA prerrenal, hasta la lesión RA isquémica, estableciéndose en cuatro fases: - Inicio, extensión, mantenimiento y recuperación. En cada fase, hay alteraciones celulares y < del FG, tratando los riñones de responder a la agresión e intentar mantener la función.

33. NTA • Fase de Inicio: -desde situación prerrenal a la lesión celular tubular . -pierden polaridad de las membranas de la superficie y la integridad de sus uniones celulares -se caracteriza por depleción celular ATP - además hay lesión de la célula endotelial y del músculo liso vascular. La lesión de las cls. Tub. Prox. se manifiestan por vesículas en mbr. apicales con perdida del borde en cepillo.

34. NTA • En el S3 del túbulo proximal se localiza la zona mas externa de la medula. -Es muy sensible a la < de perfusión despues de la agresión y el mantenimiento de la hipoxia provoca lesión celular persistente. -Si la lesión progresa tanto las celulas proximales vivas como las necróticas se desprenden y caen a la luz tubular donde forman cilindros en el túbulo distal. -Los cilindros contribuyen al < FG por obstrucción del flujo tubular que impide mas filtración. - La perdida de la barrera de cls epiteliales y de las uniones estrechas la perdida del filtrado glomerular al intersticio comprometiendo el FG.

35. NTA • Fase de Extensión: - La congestión vascular : +con hipoxia +e inflamación. Es mas intensa en la unión corticomedular (donde la reperfusión es limitada) debido a disfunción endotelial a nivel capilar y de la vénula poscapilar con adhesión de leucocitos.

36. NTA • Fase Mantenimiento: - esta muy < FG. -las células continuan sometidas a reparación, migración, proliferación cuando el riñón intenta restablecer su integridad celular tubular. • Fase Recuperación: - La FG empieza a mejorar, pues se normaliza la función celular y renal. En esta fase > la diuresis.

37. I.R.A. Necrosis Tubular

38. I.R.A. Necrosis Tubular . Manifestaciones y consecuencias • Las manifestaciones de IRA se establecen en dos fases: A- Fase de Instauración: >azoemia y oliguria B - Fase de Recuperación: < azoemia y poliuria • A)-FASE DE INSTAURACIÓN: - < de la Filtración Glomerular por dos factores: + lesión tubular + y modificaciones hemodinámicas. Los mecanismos fisiopatológicos son: 1- Obstrucción de los túbulos: por restos epitelio necrosado y cilindros produciendo un > de presión en la C.Bowman y < FG.

39. NTA. Fase de Instauración 2- Difusión de la orina al intersticio renal: por perdida del epitelio tubular > su permeabilidad y < la eliminación de orina. 3- Funcionamiento de la retroalimentación túbulo- glomerular (teoria vasomotora). Al lesionarse el túbulo hay un > de la llegada de Cl y Na a la mácula densa poniendo en marcha la retroalimentación tubular. La consecuencia es vasoconstricción de la art. aferente, concentración de cls mesangiales y < del FG.

40. NTA. Fase de Instauración 4 -< de la FG por reducción del coeficiente de ultrafijación (Kf ). Se explica por anormalidades estructurales como: + edemas de las cls endoteliales + alteraciones de los podocitos. + contracción de las cls mesangiales Todo va a llevar a < de la superficie filtrante. 5 -< de la presión de FG y congestión medularproduce < FG y hipoxia de la medula renal que a su vez es responsable de la lesión en los túbulos.

41. NTA. Fase de Instauración

42. NTA. Fase de Instauración • Clínica y analítica: - Oliguria: < FG. (En algunos casos puede haber azoemia y alt. del medio interno, sin oliguria (Amgsds)). - Azoemia: > Urea y Cr. Es similar pues no hay reabsorción de agua y por lo tanto de urea. - Alt. de la orina: -cilindros epiteliales y granulosos (cls T. desintegradas) -cilindros pigmentarios (hg y miogbl) -osmolalidad y densidad baja ( T. no reabsorben agua ni Na) -Na elevado(> 40mEq/l) y FENa > 1 . -FENa > 1. (Na O x Cr sang/ Na sang x Cr O)x 100

43. NTA. Fase de Instauración -Alt. del Medio Interno: -azoemia -retención de Na y agua -hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia y acidosis. -Ca suele estar descendido porque al elevarse el fósforo aumenta ( el producto Ca x fósforo) y se deposita en los huesos. Aparecerán manifestaciones semejantes IRC.

44. NTA. Fase de Instauración • Hay toxinas que producen lesiones Tubulares directas son: aminoglucósido,contrastes radiológicos y cisplatino. • < de la perfusión renal por vasoconstricción: los contrastes Rx , los AINE y ciclosporina. • La cocaína lesiona el músculo esquelético y causar rabdomiolisis que provoca liberación de mioglobina que es toxica para el túbulo. • Obstrucción túbular: aciclovir, sulfamidas,metrotexato y cadenas ligeras del mieloma.

45. NTA. Fases

46. NTA. Fases: Instauración y recuperación

47. NTA. Fase de Recuperación • Si se corrigen las causas NTA: - comienza la regeneración tubular - desaparece la obstrucción - se reparan los defectos de la membrana basal - se frena la retroalimentación tubuloglomerular. Aumentando por lo tanto la FG. Se vuelve a la normalidad de forma lenta y progresiva

48. NTA. Fase de Recuperación • Se manifiesta por Poliuria debido: - eliminar los solutos retenidos (diuresis osmótica) - incapacidad de los túbulos para reabsorber Na y agua - insensibilidad a la vasopresina (ADH). • El Medio Interno se va normalizando pero se corre el riesgo de deplección de Na y agua.

49. I.R.A. INTRARRENAL • Enfermedades de los grandes vasos renales • Enfermedades de la microcirculación y glomérulo • Isquemia y nefrotoxicidad. Necrosis tubular aguda • Inflamación tubulointersticial