Anamnesis y Examen Físico

1. Anamnesis y Examen Físico Germán Torres Quitral Ayudantía de Semiología-MOP

2. Punto de Partida

3. Relación entre el Médico y su Paciente • Trascendental en una buena anamnesis • La Importancia del saludo y la presentación • La barrera de la confianza • El camino a una buena hipótesis diagnóstica

4. Una buena anamnesis es suficiente para definir el camino a seguir ……….

5. Historia Clínica

6. Estructura de la Historia Clínica • Identificación del paciente • Motivo de consulta • Anamnesis Próxima: Enfermedad actual • Anamnesis Remota: Antecedentes • Antecedentes mórbidos • Antecedentes ginecoobstétricos • Hábitos • Medicamentos • Alergias • Antecedentes sociales y personales • Antecedentes familiares • Inmunizaciones • Revisión por Sistemas

7. Estructura de la Historia Clínica • Identificación del paciente • Motivo de consulta • Anamnesis Próxima: Enfermedad actual • Anamnesis Remota: Antecedentes • Antecedentes mórbidos • Antecedentes ginecoobstétricos • Hábitos • Medicamentos • Alergias • Antecedentes sociales y personales • Antecedentes familiares • Inmunizaciones • Revisión por Sistemas

8. Identificación del Paciente • Nombre • Edad • Previsión • Teléfono • RUT • Actividad o Profesión

9. Estructura de la Historia Clínica • Identificación del paciente • Motivo de consulta • Anamnesis Próxima: Enfermedad actual • Anamnesis Remota: Antecedentes • Antecedentes mórbidos • Antecedentes ginecoobstétricos • Hábitos • Medicamentos • Alergias • Antecedentes sociales y personales • Antecedentes familiares • Inmunizaciones • Revisión por Sistemas

10. Motivo de Consulta Síntoma Cardinal Síntomas secundarios ¿Qué lo hizo consultar?

11. Principales Motivos de Consulta

12. Dolor • Ubicación • Irradiación • Tipo • Intensidad • Evolución o Temporalidad • Factores aliviantes o agravantes • Manifestaciones asociadas

13. Tos • Temporalidad: Aguda v/s Crónica • 2 semanas • Tipo e Intensidad • Con o sin expectoración • Tipo de expectoración • Manifestaciones asociadas

14. Disnea • Respiratoria v/s Cardiaca • Temporalidad • Aguda v/s Crónica. • Circunstancias en las que aparece • Manifestaciones asociadas • Ortopnea • DPN • Sibilancias

15. Estructura de la Historia Clínica • Identificación del paciente • Motivo de consulta • Anamnesis Próxima: Enfermedad actual • Anamnesis Remota: Antecedentes • Antecedentes mórbidos • Antecedentes ginecoobstétricos • Hábitos • Medicamentos • Alergias • Antecedentes sociales y personales • Antecedentes familiares • Inmunizaciones • Revisión por Sistemas

16. Anamnesis próxima • La parte más importante de la Historia clínica • Padecimiento actual • Integrar antecedentes pertinentes • Uso de fechas • Consulto el jueves • Consulto el 12/3

17. Ejemplo • Paciente: AntonietaMedina Castro • Motivo de Consulta: Dolor retroesternal • Anamnesis Próxima:Paciente, sexo femenino, de 53 años, con antecedentes de HTA no controlada, tabaquismo y dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM por un dolor retroesternal de carácter opresivo, que se irradia a brazo izquierdo, de inicio súbito mientras se encontraba durmiendo, de 30 minutos de evolución, EVA 10/10, que no cede al uso de AINEs.

18. Estructura de la Historia Clínica • Identificación del paciente • Motivo de consulta • Anamnesis Próxima: Enfermedad actual • Anamnesis Remota: Antecedentes • Antecedentes mórbidos • Antecedentes ginecoobstétricos • Hábitos • Medicamentos • Alergias • Antecedentes sociales y personales • Antecedentes familiares • Inmunizaciones • Revisión por Sistemas

19. ¿Cómo será el resto de la historia de este paciente? • Anamnesis Remota: Antecedentes • Antecedentes mórbidos: HTA, Dislipidemia, Asma, Diabetes, Historia de cáncer. • Antecedentes ginecoobstétricos: Menarquia, Menopausia, FUR. • Hábitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 años. Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocaína hace 15 años. • Sedentaria: Obesidad, IMC: 42 • Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina, amiodarona, atorvastatina, salbutamol. • Alergias: A la penicilina. • Antecedentes sociales y personales: Vive en Valparaíso, trabaja en la feria. • Antecedentes familiares: Casada, marido alcohólico. Hijos drogadictos. • Inmunizaciones: Refiere que no.

20. Estructura de la Historia Clínica • Identificación del paciente • Motivo de consulta • Anamnesis Próxima: Enfermedad actual • Anamnesis Remota: Antecedentes • Antecedentes mórbidos • Antecedentes ginecoobstétricos • Hábitos • Medicamentos • Alergias • Antecedentes sociales y personales • Antecedentes familiares • Inmunizaciones • Revisión por Sistemas

21. Revisión por Sistemas • Síntomas Generales • Sistema Respiratorio • Sistema Cardiovascular: Disnea capacidad funcional I-II, Palpitaciones, edema de extremidades inferiores. DPN, y ortopnea. • Sistema Digestivo • Sistema Genitourinario • Sistema Endocrino • Sistema Neurológico

22. He aquí la importancia de una buena anamnesis. Hasta aquí el diagnóstico es claro: SÍNDROME CORONARIO AGUDO MISIÓN CUMPLIDA

23. Ahora … Ahora vamos a ir a buscar al examen físico signos clínicos que avalen nuestro diagnóstico presuntivo.

24. Examen Físico General

25. Examen físico general • Comienza antes del saludo. Exige del médico un análisis crítico del paciente desde el primer contacto visual. • Debe abarcar: • Posición y decúbito • Marcha o deambulación • Facie y expresión de la fisonomía • Conciencia y estado psíquico • Constitución y estado nutritivo. Peso y talla. • Piel y anexos • Sistema linfático • Pulso arterial • Respiración • Temperatura • Presión arterial

26. ¿Qué es normal? Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En decúbito activo. Deambulación normal. Facie no característica. Constitución mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatías. Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36° C axilar. PA: 120/80 mm de Hg.

27. Examen Físico General 1- Posición y decúbito • Decúbito activo, pasivo,Decúbitos forzados: • Posición ortopneica • Posición supino forzado: Rodillas semiflectadas  Peritonitis aguda • Posición en gatillo  Meningitis • Decúbito lateral forzado  Pleuritis exudativas recientes (primero sobre el lado sano y luego sobre el afectado), supuraciones pulmonares. • Opistótonos  Tetano • Posición genupectoral: También conocida como plegaria mahometana  Pericarditis exudativa.

28. Opistótonos Plegaria mahometana Decúbito pasivo Riesgo de escaras

29. Examen Físico General 2- Marcha o deambulación • Marcha parkinsoniana. • Marcha atáxica o tabética • Marcha cerebelosa • Marcha equina o “steppage” • Marcha del hemipléjico

30. Examen Físico General 3- Facies o expresión fisonómica Hipertiroidismo Sd. Anémico Hipotiroidismo Sd. Cushing

31. Caquexia Mongolismo Parkinson Acromegalia Lupus Eritematoso Sistémico

32. LES

33. Examen Físico General 4- Examen mental cuantitativo y cualitativo Nivel de conciencia (Cuantitativo) • Capacidad de orientarse • ¿Cómo se llama? • ¿Qué fecha es hoy? • ¿Dónde estamos? • ¿Quién soy yo? • Compromiso cuantitativo de conciencia • Lucidez: Estado de plena alerta. • Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o hablarle más fuerte responde. • Obnubilación: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se encuentra algo confuso. • Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. • Coma: No se obtiene respuesta alguna.

34. Examen Físico General 5- Constitución y estado nutritivo • Mesomorfo • Endomorfo • Ectomorfo IMC : Peso / Talla2

35. Examen Físico General 6- Piel y anexos • Color. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad. Temperatura. Lesiones. • Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uñas (Acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos ungueales pálidos). 7- Sistema linfático • Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales. • Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios supraclaviculares Signo de Troisier: Adenopatía en el espacio supraclavicular izquierdo derivado de Cáncer gástrico. • Axilas • Regiones Inguinales

36. Examen Físico General 8- Pulso arterial • Forma • Amplitud • Frecuencia: Rítmico, Arrítmico (ACxFA) ¿Dónde lo buscamos? Pulso radial, braquial, axilar, carotídeo, femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior. ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + ++ (-) ++ ++ (-)

37. Examen Físico General

38. Examen Físico General 9- Respiración • Frecuencia • Relación Inspiración/Espiración = 5:6 • Características • Tipos • Hiperpnea o hiperventilación • Respiración de Kussmaul • Respiración de Cheyne-Stokes • Respiración de Biot.

39. Examen Físico General 10- Temperatura Fiebre sobre 37º axilar, sobre 37,6º rectal, sobre 37,3º en boca. Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37°. Tipos de fiebre * En un día * En varios días

40. Examen Físico General 11 - Presión Arterial

41. ¿Entonces? Recordar lo normal, y realizar los cambios pertinentes Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En decúbito activo. Deambulación normal. Facie no característica. Constitución mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatías. Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36° C axilar. PA: 120/80 mm de Hg.

42. 15 MINUTOS DE DESCANSO “Yo se donde voy, se donde estoy, me interesa el hoy … … Y el fruto del mañana que compartiré”.

43. Examen Físico Segmentario

44. Examen Físico Segmentario • Examen prolijo en cada sistema. • Consta de: • Inspección • Palpación • Percusión • Auscultación • A veces, sobre todo en urgencias, no hay tiempo para realizarlo COMPLETO, por lo cuál es importante la anamnesis para ir a buscar dirigidamente signos clínicos sugerentes de enfermedad.

45. Examen Físico segmentario • Cabeza • Cráneo • Ojos • Nariz • Boca • Oídos • Cuello • Carótidas • Yugulares • Adenopatías • Tiroides • Tórax • Caja torácica • Examen pulmonar • Examen cardiaco • Abdomen • Hígado y vías biliares • Aparato gastrointestinal • Sistema urinario • Región Genital • Extremidades • Pulsos • Sensibilidad • Tono muscular • Deformidades • Articulaciones

46. Ojos • Pupilas: Tamaño, Forma y Reflejos. • Escleras: Ictéricas o anictéricas. • Conjuntivas: Rosadas o pálidas. • Otros: Párpados, Pestañas, etc. Paciente normal Ojos: Pupilas isocóricas, isorreactivas. Escleras anictéricas. Conjuntivas rosadas.

47. ¡Describa!

48. Nariz, Boca, Oídos • Muchas veces esta parte del examen físico se deja de lado, por la ausencia de instrumental (Ej. Otoscopio, Espéculo, etc.). • Siempre OBSERVAR, buscar patrones de anormalidad. • Son zonas de nutrida información semiológica, requieren un examen acucioso.

49. Oído: • Evaluar anatomía • Evaluar audición • Evaluar equilibrio • Preguntar antecedentes • Nariz: • Buscar vibrisas: Importante en quemados • Evaluar anatomía, permeabilidad • Evaluar nervio olfatorio • Preguntar antecedentes • Boca: • Piezas dentarias • Lengua: Saburral, Papilada, Macroglosia. • Mucosas, cara interna de las mejillas y encías. • Paladar • Amígdalas • Glándulas salivales.

50. Examen Físico segmentario • Cabeza • Cráneo • Ojos • Nariz • Boca • Oídos • Cuello • Carótidas • Yugulares • Adenopatías • Tiroides • Tórax • Caja torácica • Examen pulmonar • Examen cardiaco • Abdomen • Hígado y vías biliares • Aparato gastrointestinal • Sistema urinario • Región Genital • Extremidades • Pulsos • Sensibilidad • Tono muscular • Deformidades • Articulaciones