PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISME PSYCHIQUE : PREVENTION SECONDAIRE DES TROUBLES PSYCHOTRAUMATIQUES : ETAT DES LIEUX ET EN

1. PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISME PSYCHIQUE : PREVENTION SECONDAIRE DES TROUBLES PSYCHOTRAUMATIQUES :ETAT DES LIEUX ET ENJEUX Ducrocq F., Vaiva G. FG-PTSD* * French Group for Prevention in Trauma Studies Design

2. Situation du problème • Définition précise du trauma : • Parfois complexe • Arguments liés : • Evénement • Réaction / vécu du sujet • Nosographie… • Retentissement large en terme de souffrance : • Psychologique et psychiatrique • Social, relationnel, familial, professionnel … • Economique

3. 1 - Psychosocial : handicap OMS : Handicap souvent « sérieux » (Blanchard, 96 ; Brom, 93 ; Classens, 98 ; Ehler 98 ; Frommberger, 98 ; Harvey 99) 2 - Psychopathologiques : troubles nombreux 20 à 40 % PTSD 30 % dépression 30 % PTSD-MDD comorbides (Mellman, 1992 ; Bleich, 1997 ; Blanchard, 1998; Shalev, 1998 ; McFarlane, 2003)

4. 3 - Economique : coût (Chan & McFarlane, 2003) • Follow-up cohorte de victimes d’accident de la route sur 1 an • 391 sujets / évaluation à 9 mois • total : 6 millions $ australiens • Impact médico-économique pour sujets présentant PTSD non-traités > PTSD traités

5. Du stress au trauma • Stress : Réaction biophysiologique et psychologique d’alarme et de défense face à une agression ou une menace • Trauma : déterminé par l’expérience de la mort : • Rencontre manquée • Caractère irreprésentable de sa propre mort • Effroi/effraction • Blessure psychique/réparation/cicatrisation

6. Stress normal et adaptatif • Réaction de stress : Mobilisation des ressources du sujet • Alarme  réaction de stress  défense • Processus physiologique: • Libération d’endorphine,  de l’immunité • Excitation SNC/SNA • Hypophyse  surrénale : NorA • Etat physiologique d’alerte : •  FC, HTA…

7. Réaction d’urgence utile et adaptative de durée brève • Processus psychologique • Focalisateur d’attention • Mobilisateur d’énergie • Incitateur à l’action • Centre le sujet sur la situation dangereuse • Mobilise les capacités d’éveils • Inventaire des moyens de faire face • Schémas appris / raisonnement déductif • Soustraction au danger • Décision

8. Mais : climat de tension psychique exceptionnel : • Cognitif : surprise, irréalité, illusion de centralité, doute, troubles fonctions supérieures … • Affectif : frayeur, libération émotionnelle, sentiment d’absence de secours… • Neurovégétatif : pâleur, sueur, striction laryngée, oppression thoracique, tachycardie, douleur abdominale, céphalée… • Volitionnel : sentiment d’impuissance, manque de confiance en soi… • Comportemental : ralentissement moteur, tremblement, dysarthrie, difficulté de contrôle…

9. Réaction coûteuse en énergie psychique • Finit par état ambigu d’euphorie et d’épuisement • Parfois libération différée de la tension émotionnelle • Notion de post-stress immédiat : • Décharges émotives • Décharges neurovégétatives • Pleurs, cris, agitation, agressivité • Tremblements, vomissements, débâcle urinaire ou intestinale • Danger : contribue à l’effondrement de la résistance physique • CAT • Réconfort/soutien moral • Participation au secours ? • Expliquer les soins si blessures physiques • Danger : sentiment d’abandon à l’évacuation des secours

10. Réaction de stress dépassé, inadaptative • Stress trop intense, répété ou prolongé • épuisement des réserves énergétiques • Dépassement des capacités de contrôles émotionnels • Réactions archaïques, stéréotypées, inadaptatives • 4 types

11. 1 – Sidération • « Cataplexie » de Janet • Réaction de sidération : • Cognitive : stupéfaction • Affective : stupeur • Motrice : sidération • CAT : • Besoin de la présence des sauveteurs • Mise à l’écart/protection/anxiolyse ?

13. 2 – Agitation • Réaction d’agitation : • Incoordonnée et stérile • Besoin impérieux d’agir • Impulsion irréfléchie • Gesticulation désordonnée • Incapacité à élaborer une décision adaptée • CAT : • Mise à l’écart • Cadrage • Médication ?

15. 3 – Fuite panique • Soustraction brutale au danger • Fuite de la zone de la catastrophe, n’importe où et n’importe comment • Parfois presque adaptative : fuite du danger • Parfois inadaptée voire suicidaire : reprécipitation dans le danger • Danger : contagion +++  panique collective • CAT : • Attitude apaisante • Cadrage • Médication ?

17. 4 – Action automatique • Séquence de gestes automatiques d’un sujet en état de choc et de désarroi • Véritable automate, spontanée ou par mimétisme • Échappe à la conscience, état second/bulle hypnotique • Pour l’observateur extérieur : semble cohérent et adaptatif • CAT : • Soutien • Réassurance • Participation prudente aux secours

19. Troubles aigus : Hétérogénéité nosographique Stress dépassé ESA, TPB, TA Dissociation péritraumatique Homogénéité clinique souffrance psychique Prédictibilité des troubles séquellaires Pour l’ESA (J2-S4) : 10 à 35 % Harvey & Bryant, 98, 99 ; Brewin, 2003 ; Vaiva, 2002 Trouble constitué Population générale Detroit (Breslau, 1991) : 9.2 % NCS (Kessler, 1995) : 7.8 % ESEMeD (Alonso, 2004) : 1.9 % Population exposée : Attentats : 20 à 40 % (Jehel, 2003) Catastrophes naturelles : 10 à 20 % AVP : 25 à 40 % (Hickling, 2002) Épidémiologie PTSD « détresse symptomatique » : 72 % (Zatzick, 2002) « attaque de panique » (Galea, 2002) Détresse péritraumatique : 60 à 80 % (Ursano, 1999 ; Candel, 2004)

20. Les conséquences à moyen et long terme :le PTSD

21. L’état de stress post traumatique ou PTSD • Le syndrome de répétition • du flash-back diurne au cauchemar • Les conduites d’évitement • Situations rappelant l’AVP, conduite … • L’hypertonie neurovégétative • sursaut +++ • Les modifications de la personnalité • illusion de centralité • incommunicabilité de l ’expérience • Le retentissement et les complications …

22. Stratégies de prévention : la chronologie • Primaire (< J0) : • éviter l’événement ? • Secondaire précoce (J0-S2) : • Eviter l’apparition d’un trouble séquellaire en intervenant dans suites immédiates • Identifier les sujets à risque • Stratégies de soin : •  fréquence / survenue de troubles séquellaires •  fréquence / survenue de troubles comorbides •  conséquences psychosociales •  accès aux soins … • Secondaire tardive (S2-M3) : • Éviter les complications et le retentissement de l’ESA • Eviter les complications du PTSD aigu > PTSD cq • Tertiaire (> M3) : •  symptômes cliniques / handicap / comorbidité trouble constitué

23. PTSD : 35 à 40% à 1 mois 25 à 30% à 3 mois 15 à 18% à 6 mois 12 à 15% à 1 an 11% à 3 ans Résilience à 1 an = 2/3 Chronicité pour les autres Comorbidités +++ Dépression Alcool Psychotropes TS … Évolution des psychotrauma…

24. Champ de la prévention secondaire Détresse péritraumatique État de stress aigu PTSD aigu PTSD chronique 3 jours 1 mois 3 mois Évènement traumatique PREVENTION TERTIAIRE PRECOCE TARDIVE

25. IDENTIFICATION DES SUJETS A RISQUE I - SUR DES ELEMENTS CLINIQUES

26. Travaux princeps (Shalev, 1996) • Travaux prospectifs / FDR recherchés d’emblée • Débutés dès SAU • Follow-up ++ • Définition de corrélations entre réactions immédiates et troubles séquellaires : • Indépendamment : • âge, sexe • Violence et type d’événement • Sur : • Prévalence PTSD à 6 mois • Intensité symptomatique du PTSD → Évènement = condition nécessaire → Vécu de l’évènement = condition à son caractère traumatique

27. Brewin, 2000 Age jeune Sexe féminin Niveau socioéconomique bas Faible niveau éducatif Faibles capacités intellectuelles Minorité ethnique Antécédents psychiatriques Antécédents psychiatriques familiaux Evénements négatifs de vie pdt enfance (hors sexuel) Traumas antérieurs Sévices pdt l'enfance Sévérité du trauma Evénements stressants de vie Défaut de support social Ozer, 2003 Atcd psy familiaux Niveau d'adaptation antérieur Trauma antérieur Intensité de la menace vitale perçue Intensité émotionnelle péritraumatique Dissociation péritraumatique Support social perçu Approches méta analytiques

28. Liés au sujet : sexe féminin antécédents psychiatriques niveau socio-économique bas Liés à l’événement : proximité événement menace vitale / effroi mort ou blessure grave d’un proche gravité des lésions physiques Au total : FDR cliniques • Facteurs immédiats • dissociation / détresse péritraumatique • effroi • état de stress aigu • haut ou prolongé niveau de stress après événement

29. IDENTIFICATION DES SUJETS A RISQUE II - SUR DES ELEMENTS BIOLOGIQUES

30. Corrélations biologico-cliniques altérations de l’axe HPA risque de survenue PTSD sévérité PTSD chronicisation PTSD Sensibilisation système noradrénergique : Catécholamines Neuropeptide Y CRF Opiacés GABA

31. IDENTIFICATION DES SUJETS A RISQUE III - SUR DES MARQUEURS PHYSIOLOGIQUES

32. Existe-t-il un marqueur ? • de l’activité catécholaminergique • de l’activité SNA / SNS • de l’intensité de la réaction de stress • de la réactivité physiologique

33. Shalev, 1998 N=86, GC, SAU PTSD : 38 % M1 23 % M4 Corrélation FC et IES / CAPS / Mississipi PTSD : FC=95.1 Non PTSD : FC=84.7 Bryant, 2000 N=198, SAU Formule prédictive de PTSD à M6 → ESA + FC>90 PTSD (M6) : FC = 82.9 Non PTSD : FC=76.3 Fréquence Cardiaque • Vaiva, 2004 N=168, AVP en traumato • PTSD « chronique » : FC=100* • PTSD « aigu transitoire » : FC=95* • PTSD « différé » : FC=79 • Pas de PTSD : FC=79*

34. METTRE EN PLACE DES STRATEGIES DE SOINS I - PSYCHOTHERAPIQUES

35. Les objectifs • Favoriser un processus d’abréaction • Atténuer le sentiment d’impuissance, d’échec (culpabilité ?) • Réduire l’intensité des réactions émotionnelles → Accélérer le rétablissement → Diminue la fréquences des séquelles → Amorcer une stratégie de soin

36. Les moyens • Une stratégie de soin • Systématique • Ciblée chez des sujets confronté à un événement traumatique • Mise en œuvre au plus près de l’événement • Qui amorce un processus de soin → Interventions Psychothérapeutiques Post-Immédiates (dès J0) → Programme cognitivo-comportementaux (> J15 – ESA)

37. APPROCHES PSYCHOLOGIQUES • Quel type d’intervention psychothérapique préférer ? • En pratique dans le monde→ CISD : « Critical Incident Stress Debriefing » « debriefing psychologique à la Mitchell » • Dans la littérature→ essais randomisés et contrôlés (Ducrocq, 2004) : • Atténuation de la détresse psychologique des victimes « à court terme » • Ne diminue pas l’incidence du PTSD à long terme (Rose, 2001) • Pour certains : davantage de troubles chez sujets non débriefés (Bisson, 97 ; Mayou, 2000) • Études reprises dans méta-analyse  caractère inefficace d ’une seule séance de débriefing (Van Emmerick, 2002)

38. Synthèse des études • Brom, Lee, Conlon et Carlier : inefficace • Bisson, Mayou : pathogène • Bordrow, De Clercq : efficace Ce sont les seules qui n’utilisent pas le debriefing de Mitchell

39. L’approche méta analytique • Van Emmerik(Lancet, 2002) • « Single session debriefing » • 7 études sélectionnées sur 29 • 5 : RCTs • 6 : debriefing individuel • Évaluation pré et post-test → Le CISD ne prévient pas les symptômes psychotraumatiques

40. L’approche méta analytique • Rose & Bisson, 2003 • Revue Cochrane, 12 études • 3 à 5 mois : pas de différence en terme de PTSD • OR=1.22 (95% ci 0.60 à 2.46) • 1 an :  risque de PTSD • OR=2.88 (95% ci 1.11 à 7.53) → Le debriefing n’est pas recommandé

41. Conclusions de la Cochrane…(Rose & Bisson, 2003) • Single session individual debriefing did not reduce psychological distress nor prevent the onset of PTSD • There was also no evidence that debriefing reduced general psychological morbidity, depression or anxiety • Compulsory debriefing of victims of trauma should cease

42. mais : ces critiques … …sont critiquables ! • Arguments méthodologiques : • Petits échantillons • Biais méthodologiques et d’évaluation • Pas de définition : • Compétences de l’intervenant • Caractère traumatique de l’événement • Délai, type et durée intervention

43. Arguments conceptuels : • Interventions trop précoces et uniques • Interventions individuelles … → Hétérogénéité : - Événements - Interventions - Intervenants - Participants

44. France : IPPI Notion « trauma » Élaboré et réalisé par des praticiens de santé mentale formés, possédant expérience de psychothérapeute Dédié aux victimes directes US : CISD Davantage basé sur le stress Élaboré par des secouristes et réalisé par des intervenants de différents champs d’appartenance Confusément proposé à « tous » Les différences culturelles

45. METTRE EN PLACE DES STRATEGIES DE SOINS II - PHARMACOLOGIQUES

46. TRAUMA Phénomènes de conditionnement Encodage mnésique PEUR Ajustement de la réponse au stress Mémoire traumatique Hypersensibilisation HPA Feedback Hyperéveil / arousal HPA + Amygdale / hippocampe Hyperadrénergie

47. Le système des opiacés endogènes trauma PEUR Antalgiques majeurs Drogues… Amygdale HPA + Hyperadrénergie - GABA - - Opiacés Cortisol

48. Le système GABA / Glutamate trauma Alcool Benzodiazépines Antagonistes glutamatergiques PEUR Amygdale HPA + Hyperadrénergie - GABA - - Opiacés Cortisol

49. Le système noradrénergique trauma PEUR Bloqueurs adrénergiques Amygdale HPA + Hyperadrénergie - GABA - - Opiacés Cortisol

50. Intervention sur l’encodage trauma PEUR D-Cyclosérine Amygdale HPA + Hyperadrénergie - GABA - - Opiacés Cortisol