Prise en charge du polytraumatisé Dr BENDERDOUR Zaki urgences-smur montbéliard jeudi 19 juin 2008

1. Prise en charge du polytraumatiséDr BENDERDOUR Zakiurgences-smur montbéliardjeudi 19 juin 2008

2. 1/Définition,physiopathologie et épidémiologie • Définition : • Patient atteint de 2 lésions ou plus dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme.

3. Le polytraumatisme est un ensemble de lésions d’origine traumatique qui ont ensemble ou séparément un retentissement grave sur une ou plusieurs grandes fonctions , entraînant une défaillance multi-viscérale parfois mortelle malgré un traitement bien conduit. • Actuellement le concept de blessé grave se substitue à celui de polytraumatisme.

4. Physiopathologie • Mécanismes lésionnels:connaissance fondamentale!! • -décélération horizontale en pathologie routière • - décélération verticale dans la défenestration et les traumatismes pénétrants.

5. Traumatisme fermé ou non pénétrant dont l’étiologie principale est l’AVP. • Le choc peut être direct ou indirect mais aussi selon phénomène de blast. • Les traumatismes ouverts ou pénétrants dont les étiologies principales sont les agressions et les blessés de guerre.

6. Les différentes formes de traumatisme • Fermé(haute vélocité) • Pénétrant • Mixte • Chute d’une hauteur élevée • Brûlure,chimique,biologique,nucléaire.

7. Cas particulier des organes: • Il varie en fonction de la vitesse • Mouvement global est une décélération les organes par contre terminent leur mouvement. • La sévérité des lésions est proportionnelle a la différence de vélocité constatée au moment du choc.

8. Poids apparent des organes selon la vélocité

9. Les différentes associations lésionnelles • 3 types d’effet sont classiquement décrits lors d’un traumatisme grave • Effet de sommation(saignements..) • Effet d’occultation( trouble de la conscience) • Effet d’amplification (Ex) *Lors d’un traumatisme multiple,les associations traumatismes crânien avec • Fracture membre (70%) • Traumatisme thoracique(50%)

10. Traumatisme crânien Hypertension intracrânienne Hypoxémie Hypercapnie Troubles de la conscience Trouble ventilatoire Traumatisme thoracique

11. Épidémiologie • AVP à l’origine de 7500 décès et de l’invalidité de deux millions d’individus /an en Europe.âge moyen 32 ans ,plutôt milieu défavorisé , plutôt masculin. • Coût social +++ • 4% cyclistes • 5% cyclomotoristes • 11%motocyclistes • 12% piétons • 64% automobilistes • 4% autres

12. Facteurs de risque • La vitesse !!, port ou pas du casque,de la ceinture de sécurité • Consommation de produits toxiques • Alcool • Cannabis, codéine,morphine,benzodiazépines..;

13. Étiologies principales des décès pendant les premières heures sont les chocs hémorragiques (surtout par traumatisme thoracique lors de la première heure) et les traumatisés crâniens sévères. • La mortalité immédiate représente 50% des cas. • Les processus inflammatoire(SDRA,choc septique et défaillance multi-organes) et les embolies pulmonaires sont l’étiologies des décès plus tardifs.

14. 3/Prise en charge pré-hospitalière • Objectif est double: • 1:stabiliser les fonctions vitales chaque fois que ceci est possible • 2:évaluer rapidement les lésions et leur priorité thérapeutique dans un but d’orientation précis et exact • Stratégie rapide efficace et précise dans un temps le plus court possible.

15. Coopération fondamentale • Médecin du SMUR • Médecin régulateur du SAMU • Médecin de l’unité recevant le blessé

16. Stratégie générale de prise en charge • En premier recherche et traitement immédiat d’une détresse respiratoire,hémodynamique ou neurologique: • Priorité • Quelque soit les manœuvres associées(désincarcération)tout se réalise avec un contrôle médical strict pour • Veiller à la liberté des voies aériennes • Maintien de la rectitude du rachis

17. Parallèlement • Circonstances de l’accident • Certaines lésions étant associées avec certains mécanismes!! • Autres blessés état de gravité • Si AVP: • Cinétique • Caractère frontal ,latéral • Équipement de sécurité • Port de la ceinture de sécurité • État du véhicule

18. Détresse respiratoire • Plusieurs étiologies possibles:patient en général cyanosé mais parfois l’anémie aiguë peut masquer la cyanose. • Obstruction des voies aériennes supérieures • Inhalation • Traumatisme thoracique avec lésions variables et multiples • Lésion médullaire • Traumatisme cranien,l’anémie

19. Libération des voies aériennes oxygénothérapie à haut débit Indication d’intubation sont larges. Intubation oro-trachéale. Si difficulté: Plusieurs alternatives peuvent être proposées:intubation rétrograde,masque laryngé et Fastrach (mais prudence …) Risque de décompenser un pneumothorax sous tension(décompression en urgence!!la pose de drain thoracique en milieu extra-hospitalier est à éviter)

20. Détresse circulatoire • Toujours penser à rechercher des signes de choc chez les patients polytraumatisés • Première cause de détresse hémodynamique est le choc hémorragique(toujours se méfier de la phase de compensation initiale par mécanisme sympathique) • Recherche d’une hémorragie extériorisée ou non(hémotorax,hémopéritoine) • Quantification de la spoliation sanguine!! • Majoration des troubles e la coagulation par l’hypothermie.

21. Évaluation des pertes de sang par fracture

22. Détresse neurologique • Glasgow inférieur à 8 impose une intubation Bonne oxygénation • Limiter les risques liés à une hypercapnie.

23. Immobilisation du rachis cervical par un collier rigide triple appui comportant un appui mentonnier, sternal et occipital.

24. Bilan lésionnel • Examen clinique systématique,complet, e la tête aux pieds sur patient déshabillé(examen rapide mais exhaustif) • but d’orientation

25. Mise en condition • Matelas à dépression (matelas coquille) permet une immobilisation du rachis dans son ensemble. • Minerve cervicale • Immobilisation des fractures des os longs • Lutte contre l’hypothermie • Analgésie et sédation adaptées

26. Monitorage • De la respiration,de la fréquence cardiaque,de la pression artérielle et de l’oxymétrie pulsée. • Permet de dépister toute aggravation brutale • Monitorage de la capnie surtout chez les traumatisés crânien

27. Destination et vecteur de transfert • Choix du vecteur de transfert dépend de la distance à parcourir,de la stabilité du patient et de l’environnement? • Choix de la destination est fonction de l’orientation étiologique • Centres disposantd’un plateau technique complet.

28. Protocole d’anesthésie recommandé par la conférence d’expert (SFAR 2000) • Préoxygénation en FiO2:1; 3 mn • Équipement prêt a l’emploi et vérifié • Matériel de ventilation et d’aspiration • Monitorage cardio-vasculaire oxymétre et capnographie • Technique alternative à la laryngoscopie directe • Sédation avec induction à séquence rapide pour intubation endo-trachéale • Hypnomidate 0.3 à 0.5 mgr/kg en IVL • Célocurine 1 mgr/kg • Manœuvre de Sellick La sédation en entretien doit débuter le plus rapidement possible

29. 4/Hémodynamique • Étiologie la plus fréquente du choc chez ce type de patient est l’hémorragie(mais il ne faut pas oublier d’éliminer un pneumothorax suffocant) • Phase de compensation initiale par stimulation adrénergique • Dés que la perte sanguine atteint 25 à 40 % de la masse sanguine on a un phénomène brutal de diminution de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque par diminution de la stimulation adrénergique

30. Les objectifs hémodynamiques:restaurer un débit cardiaque et une pression artérielle normale….ou tolérer une mauvaise hémodynamique? • Si pas de traumatisme crânien:Avoir une PAS à 90 mmHg • Si traumatisme crânien:objectif tensionnel PAS à 120 mmH . • Si lésion médullaire: même principes que pour le traumatisé crânien

31. Moyens thérapeutiques • Penser aux abords vasculaires 2 VVP de bon calibre avec une préférence pour les désilés fémoraux. • Les solutés de remplissage(recommandations AFAR 1997) • Amines vaso-actives:nor-adrénaline IVSE. • Transfusion en urgence sans retard

32. 5/Explorations radiologiques • La contexte de gravité et d’urgence implique un bilan radiologique qui devra être exhaustif sans faire prendre de retard dans la prise en charge thérapeutique. • La radiologie devra remplacer l’examen clinique rendu limité par la douleur,les troubles de la conscience,la multiplicité des lésions et par le retard d’expression de certaines lésions.

33. Valeurs des examens radiographiques

34. IRM:plus sensible que le scanner dans la détection des lésions non hémorragiques • Performances meilleures pour les traumatismes crâniens minimes moins bonnes que pour les traumatismes crâniens sévères. • Compliqué de réalisation • Pas examen indiqué en phase aiguë

35. Radiographie standard:aucun intérêt • Tomodensitométrie :examen essentiel dans la prise en charge du traumatisé crânien en phase aiguë,recommandations selon l’ANAES:PCI,existence d’une intoxication,existence d’un déficit neurologique focalisé,d’une amnésie post-traumatique. • Mais les indications peuvent être élargies de par le peu de corrélations entre l’examen clinique et la gravité réelle des lésions intra-cérébrales. • Si premier scanner très précoce refaire un scanner de contrôle avant la 24ième h. • Pas d’injection

36. Pour les traumatismes rachidiens • Chez les patients conscient examen clinique +++ • Chez les polytraumatisés • Radiographies standards pour les traumatismes du rachis cervical les Rx standards face,profil,face bouche ouverte sont insuffisants pour éliminer une fracture de façon formelle.La sensibilité diminue avec la gravité du traumatisme • D’ou le scanner qui est l’examen le plus performant pour le diagnostic des lésions osseuses. IRM est l’examen de référence pour le diagnostique des lésions ligamentaires.

37. Traumatismes thoraco-abdominaux-pelviens • Thoracique • Radiographie:examen incontournable dans le bilan initial en salle d’admission(l’absence d’élargissement du médiastin permet d’éliminer un hémomédiastin avec une très bonne valeur prédictive négative proche de 100% ,sa sensibilité et sa spécificité sont inférieures dans tous les cas au scanner. • Pour le scanner l’injection de produit de contraste est indispensable • Artériographie

38. Abdomino-pelviens • ASP pas de place en phase aiguë • Échographie examen non invasif rapide sensibilité dans la détection d’un épanchement pleural ou péritonéal, voisine de 100% • Pas de bonne sensibilité dans la détection d’un hématome rétro-péritonéal. • Scanner examen de référence des lésions traumatiques abdominales depuis quelques années,surtout pour l’exploration du pelvis.élimine une lésion traumatique avec une valeur prédictive négative de plus de 99%. • Traumatisme ostéo-articulaire • Radiographies standards

39. En résumé • Pour optimiser la prise en charge du patient polytraumatisé • 2 impératifs • Réduction de la durée du bilan • Améliorer la qualité diagnostique

40. Stratégie de prise en charge • Si choc hémorragique:réalisation d’une échographie abdomino-pelvienne en urgence au lit du patient • Si hémopéritoine ou lésion thoracique bloc opératoire pour laparotomie ou thoracotomie exploratrice. • Si fracture du bassin avec échographie et thorax normaux artériographie pour embolisation thérapeutique après stabilisation externe de le fracture.

41. Si hémodynamique stable ou stabilisée • Scanner corps entier • Suppression possible de l ’échographie abdominale,des clichés standards du rachis

42. Généralités • Centre disposant d’un plateau technique complet • La stratégie de prise en charge interfère sur le pourcentage de décès évitables • Causes évitablesnombre indication chirurgicale non posée 48% délai avant chirurgie trop long 40% erreur de réanimation 10% lésion non diagnostiquée 8%

43. Caractéristiques principales • Potentialisation des lésions • La sous-estimation des lésions est lourde de conséquences • L’oubli de lésions a des conséquences vitales • Le temps perdu ne se rattrape pas

44. A l’arrivée • Transmissions et mécanismes • Mise sous scope, pression artérielle • Vérification +/- ajout de voies veineuses • Mise en place de KT radial et prélèvements • Vérification de l’intubation trachéale ou intubation • Sonde gastrique • Sonde thermique • Mise en réserve CGR, PFC, plaquettes • Vérification de l’identité

45. Sans oublier • Sérothérapie +/- vaccination anti-tétanique • Nettoyage et pansement grossier des plaies • Occlusion palpébrale et vérification de l’absence de lentilles • Antibioprophylaxie: • Augmentin 2g +/- Genta 3mg/kg • ECG

46. Biologie • Peu sont urgentissimes • Groupage, rhésus, RAI (45min) • NFS/Coagulation complète (reflète la gravité du choc) • BI/GDS/lactates/troponine • E.hépatiques: non spécifiques • E.pancréatiques: idem • E.cardiaques: bof • E.musculaires

47. Catégorie 1 • Détresse extrême mettant en jeu le pronostic vital immédiat TTT immédiat pour corriger une détresse respiratoire, neurologique ou circulatoire • Restriction des examens complémentaires • Prise en charge respiratoire • Pose de voies veineuses gros calibres • Sanction thérapeutique ou chirurgicale immédiate • Bilan lésionnel à la sortie du bloc si possible

48. Catégorie 2 • Etat précaire mais stabilisé par réanimation intensive • Thorax, bassin, écho abdodrainage ou chirurgie • Tomodensitométrie ou artériographie? • Recherche d’une autre cause de saignement: • Fractures périphériques • Plaies du scalp…

49. Catégorie 3 • Pas de détresse vitale immédiate • Bilan plus approfondi • Examens réfléchis en fonction de la clinique • Traitement orthopédique

50. 6/Traumatismecrânien