Trastornos de conducta en la infancia (preescolar)

2. Trastornos de conducta en la infancia (preescolar) Dr. Josep Tomas.

3. Son frecuentes los trastornos de conducta y atención en la edad preescolar?... • Es una de las quejas más frecuentes en esta edad • Incluye: • La desobediencia • La conducta destructiva • La hiperactividad, la agresión física y verbal • Y la crueldad deliberada hacia los animales • En esta edad lo normal es empeorar • La progresión de menos a más es más frecuente que en los niños más mayores

4. Son frecuentes....(2)? • En estos casos el estrés parental es muy intenso • (semejante a los TGD, Retraso mental, etc.) • Las dificultades en el manejo de la situación, el sentimiento de impotencia, • Puede llevar al maltrato • A conductas abusivas hacia el niño • La alteración perturba el clima escolar, por: • Su alto nivel de actividad y agresividad • La necesidad de preservar que no se haga daño • (atraviesa la calle, se escapa, etc.)

5. Son frecuentes...(3)? • Va mas allá clínicamente • que las alteraciones propias del estadio de oposición • (3º de Spitz, 18m-24m/3’5a-4a.) • Si estos problemas persisten • Con más intensidad de problemas en la edad escolar • Habrá muy probablemente • Abuso de sustancias y conducta delictiva más tarde

6. Son frecuentes...(4)? • Los Trastornos de conducta graves del adolescente • Siguen una secuencia demostrada, los padres advierten: • Hiperactividad entre 1-2 a. • Testarudez y negativismo grave a los 3-4 a. • Problemas de atención entre los 4-5 a. • Crueldad hacia los animales alrededor de los 5-6 a. • Al negativismo se le asocian mentiras, robos, juego con fuego, etc. mas allá de los 6 a. • No todos los niños con problemas de conducta en la infancia presentan esta progresión • Su evolución depende de: La familia, el niño y el ambiente

7. Ariadna....(1) • Tiene cuatro años • Hasta ahora no ha sido una chica fácil • Su madre evita hacer comparaciones, pero le resulta difícil no hacerlas • Su hermano es más fácil de conducir, más vital y tiene más energía • Le gustaría no tener que explicar a Ariadna el porqué de las cosas pero siempre termina dándole grandes explicaciones para conseguir algo, ya que esta siempre tiene el “no” por respuesta • En el parvulario Ariadna se porta bien, cuando la madre consigue sacarla de casa, pero sólo si todo lo que se le pide en la escuela está de acuerdo con lo que ella quiere. Sino tiene rabietas

8. Ariadna....(2) • Hace poco la madre tuvo que ir al colegio porque después que un niño accidentalmente la empujara ella tiro su bocadillo de pan con queso contra la pizarra y grito contra todos, expresando rabia y enojo • Al día siguiente asistió con normalidad • Cada vez mas a medida que empeora la conducta de Ariadna, la madre va tomando conciencia de que esta empezó a empeorar después de una caída desde un caballo, lugar donde ella se sentía muy feliz. No recuerda si lloro o no

9. Ariadna....(3) • Ariadna es oposicionista y muy irritable • Pone a prueba la paciencia de la gente • Al empezar a dejar a Ariadna en manos de “canguros” fue cuando la madre se dio mas cuenta de lo muy intratable que era • La conducta que presenta limita totalmente la vida a la madre y quita confortabilidad a su existencia

10. Cual es la conducta normal?... • Campbell (83): • El 50% de las madres de niños normales señalan la presencia ocasional de: • Desobediencia, inestabilidad, llantos inmotivados, peleas, resistencia a compartir y/o a participar • Hay una edad critica • De máxima incidencia (3-3’5 años) • Con disminución posterior (según padres y maestros) • Desde los 18m hasta los 3a el niño madura en su autonomía e independencia • Los problemas de pataletas y desobediencia son mucho mas frecuentes

11. normal?...(2) • Schroeder (91): • A esta edad los niños normalmente obedecen a los padres entre un 50-75% • (La variación depende del método de evaluación que se siga) • Cuanto mas se desarrolla el lenguaje y el habla • Es mas posible la negociación • Desciende el desafío y la oposición

12. normal?...(3) • Kinzynski (87): • A los 4-5 a. se espera: • Inicio del aprendizaje y que jueguen compartiendo • La normalidad incluye entre compañeros: • Dificultad en esperar su turno o en participar, agresión • La agresión desciende: • A mayor progresión del lenguaje • A mayor conocimiento y capacidad de controlar sus emociones

13. normal?...(4) • A pesar de lo muy frecuente que son este tipo de alteraciones de tipo oposicionista y agresivo • Pocas adquieren una intensidad suficientemente relevante • Tener en cuenta que algunos problemas de conducta no son propios de esta edad y esto si reviste importancia como son los robos

14. Cuando podemos hablar de conducta de oposición y agresiva?.. • Incluye: • Conducta desobediente (no hace lo que se le dice) • Replica (actitud desafiante) • Se burla (toma el pelo) • Pataletas/rabietas frente a la frustración • Comportamientos clásticos/destructivos (objetos, juguetes, etc.) • Pega, da patadas, muerde • Dice palabrotas malsonantes,

15. Oposición y agresiva.....(2) • La interacción padres/hijos caracteriza generalmente: • Alto grado de autoritarismo (dirigismo cerrado) • Bajo nivel de conformidad y aceptación (del niño) • Progresivo incremento de negatividad y oposicionismo • Por su impulsividad y agresividad • Los compañeros los rechazan • Les resultan incómodos y desagradables • La indisciplina y falta de obediencia es el signo clave del problema

16. Early Developmental Manifestations of Reactive/affective/defensive Aggression Anxiety, Depression, Parenting Stress, Abuse Potential Parent Child Negative affective reactivity, poor emotion regulation, aggression 2002

17. Clinical Subtypes of Aggression: Form and Causal Process Aggression Oppositional Covert Overt Act Premed- itated Situa- tional Reactive, Affective, Defensive Process Escalating Explosive Psychopathological Steiner et al, 2002 – new data (unpublished)

18. Que prevalencia tiene el trastorno de conducta preescolar? • A lo largo de las diferentes edades • La desobediencia es el problema mas frecuente • La conducta oposicionista oscila entre un 4-9 % • Es mucho mas frecuente entre los chicos que entre las chicas sobre todo entre los mas mayores • En los mas pequeños esta diferencia es un tanto equivoca (según Campbell) • Los niños son mas agresivos, hiperactivos, impulsivos, desobedientes, no atienden, etc.

19. A que es debido? • Según Campbell, después de un exhaustivo estudio: • El oposicionismo y negativismo depende como desencadenantes de: • Ciertas conductas del niño • De ciertas actitudes parentales • Los perpetuantes/mantenedores o exacerbantes suelen ser: • Factores sociales, ambientales y familiares • Los trastornos transitorios: • son respuesta a factores sociales o familiares, • no se prolongan en el tiempo, • sólo la vulnerabilidad puede cronificarlos • o si hay problemas de pareja conyugal

20. Secondary Appraisal (EF) Prefrontal Lobes Primary Appraisal: Perception, Defense Sensorium Affective Activation: Anger Limbic System The Aggression System Event Pragmatics: Assertion, Aggression, Violence Striatum

21. Reciprocal Determinism Scheme Behavior Person Environment

22. Evaluación diagnóstica del trastorno de conducta preescolar? (1) • Anamnesis detallada sobre la evolución del desarrollo y de la conducta • Edad y forma de inicio de los problemas • Patocronia evolutiva, naturaleza del conflicto • Lugares e intensidades de su manifestación • Qué personas suelen acompañarle cuando se presenta el trastorno • Cuál es la calidad de la relación con sus compañeros de colegio • Mejor utilizar una escala estandarizada sobre maduración del desarrollo para objetivar su nivel de maduración

23. Mariana.....(1) Tiene ahora cuatro años Los padres celebraron con ilusión su cumpleaños por creer que quizás ahora cambiaria y desaparecería su mala conducta que iniciara allá a los dos años Pero no ha sido así Los padres están muy contentos de que los abuelos y los tíos de Mariana vivan cerca La tía de Mariana se muestra muy satisfecha de que esta no sea su hija ya que exige demasiada firmeza y paciencia para estar con ella

24. Mariana.....(2) • Se levanta muy temprano y hace ruido continuamente • Enciende el TV, si esta desconectado comienza a tirar objetos alrededor de ella hasta que sus padres acuden • El desayuno es el primer “campo de batalla” nunca le gusta lo que hay en la mesa y menos todavía lo que le han preparado para ella • Parece que entiende cuando sus padres le gritan o “pierden los estribos” • Cuanto mas apresurados los padres están mas ella se muestra obstinada, tozuda e incapaz de aceptar nada • Los padres se quejan repetidamente de lo mucho que les molesta e incordia

25. Mariana.....(3) • Durante la mañana o va al parvulario o se va con su abuela o a casa de sus tíos • Su madre es incapaz de hacer algo con ella a solas, puesto que ella la molesta a propósito y la molesta continuamente • No es capaz de entretenerse en nada, pide continua e insistentemente cosas. Consiguiendo que incluso lo que sabe hacer se lo re-expliquen o terminen por hacérselo • Casi todas las mañanas cuando su padre llega al mediodía quiere que este se la lleve fuera de casa un rato • En el parvulario su conducta es muy aceptable aparentemente puesto que no hace casi nada de lo que los maestros le piden (al principio presentó rabietas) • Solo se relaciona con los otros niños cuando estos hacen lo que ella desea hacer

26. Mariana.....(4) • Todos los parientes saben lo que ocurre en casa con Mariana. Y siguen mas o menos el mismo plan • La colocan en una habitación hasta que se calma. Una habitación vacía. • Rompía los juguetes y se los quitaron • Movía y maltrataba los muebles, los quitaron • Mariana se sale de quicio cuando no consigue hacer lo que quiere • Casi siempre a la media hora consigue calmarse, a veces no. Durante estas rabietas suele llamar a la abuela o a su madre con insistencia • Generalmente cuenta historias sobre lo que su madre le ha permitido que haga para que su abuela se lo crea, esta se lo cree y así se genera una discusión entre la abuela y la madre sobre lo que Mariana ha hecho

27. Mariana.....(5) • Por la tarde en la mayoría de las ocasiones se pierde todo el tiempo persiguiéndola por casa para conseguir llevarla fuera • Si esta en casa de sus tíos intenta hundir o ahogar a sus primos entre las sabanas de su cuna o cama • A Mariana le gustan las peleas o batallas en la cama. Interactúa con los demás duramente y de forma agresiva de tal forma que hace daño cando juega • Su madre recibe las visitas o va a comprar solo cuando Mariana esta en el parvulario • Cuando se porta bien ? • Cuando esta sola y sus primos no están • Cuando esta con su abuelo

28. Evaluación...(2) • Hay que informarse • De lo que los padres han intentado hacer • Que resultados han obtenido • Debe complementarse toda la información con • Informes del educador, • o maestro del centro escolar • A través de entrevista telefónica • o bien, observación de la conducta en el medio escolar • (indispensable en ciertos casos)

29. Evaluación...(3) • Observación directa de la interacción padres/hijo • De gran riqueza informativa • Debe combinarse: • La técnica informal • Con la técnica estructurada

30. Evaluación...(4) • Observación informal: • Observación del juego espontáneo entre padres/hijo • Padres con papel, lápiz o pinturas • Padres dibujan o pintan y el niño observa y/o participa • Se puede advertir de que estrategias se valen para conseguir: • La cooperación del niño • Que juegue independientemente • Su adaptabilidad a las demandas de los padres • O a las limitaciones del emplazamiento • La capacidad de respuesta del niño

31. Evaluación...(5) • Observación estructurada (Dyadic Parent-Child Interaction Coding-System) (DPICS)(Eyberg&Robinson) • Registra distintas conductas relevantes de los padres y el niño • Evalúa la interacción coercitiva y de cooperación • Los padres y el niño se observan en tres situaciones distintas durante 5’ (Registro Video) • 1) el niño dirige la situación y los padres le siguen a lo que dice • 2) Los padres dirigen la situación y el niño sigue • 3) los padres intentan que el niño ordene los objetos o juguetes de la sala sin su ayuda

32. Evaluación...(6) • La anamnesis y la exploración se complementan con: • Cuestionario para padres y maestros (CBCL de Achenbach) • Descarta la existencia de otras alteraciones • Valoración de la frecuencia de las alteraciones (Eyberg CBI) • Valoración del nivel de habilidades sociales adquiridas y las alteraciones de conducta (escala de Gresham) • Evaluación de los maestros (informe escolar) • Valoración de la personalidadparental (SCID-II, MMPI-II, escalas de Beck, etc.)

33. Tratamiento de Eyberg • Esta técnica se realiza a través de sesiones de juego duales padre/hijo • Incluye dos fases: • La primera fase es de los padres intentando dirigir la interacción entre ellos y el hijo (PDI) • La segunda el niño es el que dirige la interacción a realizar entre el y los padres (CDI) • Cada fase terapéutica sigue tres episodios, • en primer lugar los padres se instruyen, • luego en sesiones de juego y • por fin sesiones de recogida de datos sobre la conducta en casa

34. Eyberg....(2) • 1º fase (Parent direct interaction): • 1ª parte: • Se inicia con una sesión didáctica de instrucción • Los padres se informan sobre las habilidades que deben desarrollar (ellos y el niño) • Se proponen modelos referenciales de distintas respuestas posibles por parte del niño • Se realizan entre los padres distintos ensayos dramatizados entre ellos

35. Eyberg....(3) • 1º Fase (PDI): 2ª parte: • Los padres realizan diversas sesiones con el niño en una sala de juegos • Controlados por terapeutas a través de observación-video y señal remota con auricular desde sala aparte • Se les advierte del comportamiento a través del auricular • Se corrige la conducta adoptada y se induce la conducta necesaria para una mejor respuesta del niño

36. Eyberg....(4) • 1ª Fase (PDI): 3ª Parte • Sesiones de recogida de datos • Se valoran las conductas en casa • Y las respuestas que se han obtenido • al aplicar las directrices de las sesiones dramatizadas

37. Eyberg....(5) • 2ª Fase: (Child Direct Interaction) • Tiene por finalidad conseguir/facilitar una relación gratificante y positiva entre padres/hijo • Se enseña a los padres a dejar que el niño “conduzca” el juego o cualquier actividad • Se instruye a los padres para expresar, imitar y elogiar adecuadamente las conductas correctas del niño. • **

38. Eyberg ....(6) • 2º Fase (cont) • Consiguiendo: • Niveles de comunicación aceptables y adecuados • Ser un reflejo adecuado de lo que el niño dice en la dinámica de relación o de juego • Ignorar las conductas incorrectas • Evitar las actitudes o expresiones críticas • Evitar dar órdenes o hacer preguntas que puedan dificultar la interacción con el niño • Esta actividad se hará también en casa • con juegos de construcción (lego, meccano, etc.) (sesiones de 6’-10’)

39. Eyberg ....(7) • 3º Fase: Parent Direct interaction (PDI): • Tiene por fin: • Disminuir las conductas problemáticas • Aumentar el comportamiento prosocial • Enseñar a los padres a dirigir la actividad del niño • Se les invita a: • Dar órdenes directas, claras y positivas, • Con actitudes consistentes y coherentes • En relación al comportamiento del niño • Si el niño cumple recibe un premio • Se les habilita para frente a la desobediencia disponer de una escala de “puniciones”/”castigos” • Aprenden a establecer y mantener “reglas en casa" o “para la calle”

40. Eyberg ....(8) • Para conseguir la generalización de la conducta puede ser de interés realizar alguna sesión en un lugar público • Restaurante, drugstore, mercado, grandes almacenes, etc. • En los niños disruptivos-desobedientes esta técnica da una mejoría significativa • En clínica mejora la conducta doméstica, escolar, y de relación con hermanos • La aplicación familiar individualizada es más efectiva que en grupo • **

41. Eyberg ....(9) • En una muestra • En la que el 35 % recibía atención de la asistencia social • Y un 55 % de las madres eran solteras y vivían solas • Se obtuvieron los siguientes mejorías: • Sobre el oposicionismo del niño • Mejoría del nivel de actividad de los padres, disminución de su estrés • Mejoría de la capacidad de introyección del niño • Mejoría en la autoestima del niño

42. Tratamiento de Hanf • Es un modelo de tratamiento clásico en la edad preescolar • Preparación terapéutica de los padres • Se basa en los déficits observados en las pruebas de juego informal y estructurado • Diseñado para los niños con: • oposicionismo, negativismo y desobediencia, • para darles habilidades diferenciadas • Consiste en entrenamiento familiar en dos fases

43. Tic FADAT Si +4 anys persisteix la intolerància a la frustració, amb resultat de freqüent conducta violenta, és preocupant, sobretot si s’arriba a preadolescent, perquè obra el pas al món de la predelinqüència.

44. Formas clínicas • Debemos considerar dos trastornos bien definidos: • A) Trastorno desafiante u oposicionismo • B) Trastorno de conducta • En los niños y adolescentes

45. Trastorno desafiante u oposicionismo (negativismo) (1) • Caracteriza por: • Agresividad • Necesidad de molestar e irritar a los demás Y esta es la causa de buscar un tratamiento por parte de padres y educadores

46. ...Negativismo (2) • Puede presentarse junto a: • Hipercinesia • Depresión • Gilles de la Tourette • Trastornos de ansiedad • Otros trastornos neuropsiquiátricos • Lo cual hace la vida de este niño todavía mas difícil • Cuando se presenta en combinación con Hipercinesia, es signo de mal pronóstico

47. Cuáles son los criterios diagnósticos del negativismo? • Conducta negativista, hostil, desafiante durante los últimos seis meses. • Como mínimo cuatro de lo siguiente: • Rabietas frecuentes • Discusiones con los adultos, enfrentamientos • Desafía o rechaza cumplir con sus obligaciones • Molesta a la gente de forma deliberada • Culpa a los demás de sus errores o conducta inapropiada • Es resentido y molesto con los demás • Esta enfadado y resentido con los demás • Es vindicativo y siente aversión hacia los demás

48. Que significa ....a menudo.... o frecuente..... • En cierto grado todas estas conductas se dan en todos los niños. Significa: • Que han aparecido en los últimos tres meses • Ser vindicativo y sentir aversión • Culpar a los demás de sus errores • Que como mínimo aparece dos veces en semana que: • Esta resentido y molesto con los demás • Tiene rabietas • Discute y se pelea con sus mayores • Desafía y rechaza cumplir con sus obligaciones • Y cuatro veces por semana: • Esta enfadado y resentido con los demás • Molesta a la gente deliberadamente

49. Cual es la causa del negativismo? • Se desconoce con certeza • Generalmente esta relacionado con problemas entre el primer y tercer año de la vida • La mayoría de estas conductas son normales a los dos años pero se mantienen después • Cuando uno de los padres es alcohólico o tiene problemas con la ley su hijo tiene tres veces mas probabilidades de presentarlo • Un 18 % de los niños con negativismo tiene uno de los padres alcohólico y el padre tiene problemas con la ley

50. Cuándo podemos decir que hay un negativismo y cuantos hay? • Se diagnostica como otras alteraciones en Paidopsiquiatría • Se examina al niño, se habla con él, se habla con los padres • Se descarta la presencia de otras enfermedades médicas o psiquiátricas • Es muy frecuente entre los niños • Afecta a un 5 % de ellos, de pequeños es más frecuente entre los varones al crecer se iguala entre sexos • Raramente cursa aislado y se asocia con múltiples trastornos psiquiátricos