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TEP Y TVP

TEP Y TVP. Manuel Ubiergo Garcia. Trombo: masa solida formada por plaquetas, celulas sanguineas y fibrina dentro de la circulacion, adherida a la pared del sitio de formacion. Trombosis. Causa: Triada de Virchow: Lesion endotelial Alteracion en el flujo de sangre (turbulencia, viscosidad)

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Presentation Transcript

  1. TEP Y TVP Manuel UbiergoGarcia

  2. Trombo: masa solida formada por plaquetas, celulas sanguineas y fibrina dentro de la circulacion, adherida a la pared del sitio de formacion. Trombosis

  3. Causa: Triada de Virchow: • Lesion endotelial • Alteracion en el flujo de sangre (turbulencia, viscosidad) • Hipercoagulabilidad Trombosis

  4. Triada de Virchow

  5. INCIDENCIA: • 117 casos por 100 000 habitantes en EE UU • Al año 200 000 desarrollan TVP • 50 000 se complican con TEP TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

  6. Anticonceptivos orales • TVP Previa • Edad > 40 años • Pacientes inmovilizados • Cáncer • Cirugía • Trauma • Embarazo • Trombofilia • Catéter venoso • ICC • SAF • Hiperviscosidad • Síndrome nefrotico Factores de riesgo

  7. EDEMA • DOLOR • Piel caliente • Enrojecida • Brillante • Aparición de venas dilatadas • Dolor a la dorsiflexion pasiva del pie (Homan) • Dolor al apretar la pantorrilla (Pratt) Cuadro clinico

  8. < de 2 Puntos baja probabilidad • > de 2 puntos alta probabilidad

  9. Sitio de origen de la trombosis: • 90%en miembros inferiores (poplíteas, iliofemorales) • 10% en plexos venosos pélvicos • Ocasional: supra hepáticas, seno sagital, etc.

  10. Organización del trombo con fibrosis de las valvas venosas • Desprendimiento del trombo con formación de émbolos. Complicaciones

  11. Organización de un trombo en femoral o iliaca • Deforma las valvas, lo que ocaciona insuficiencia venosa cronica.

  12. Complejo de pierna • La deformación de las valvas del sistema venoso profundo, en un segmento extenso, ocasiona insuficiencia del sistema venoso con tortuosidad (varices) y desarrollo de complejo de pierna: la piel de la región maleolar interna presenta: • Atrofia e induración • Ulcera crónica con riesgo de infección • Hiperpigmentacion

  13. Laboratorio y gabinete • USG Doppler Venoso (Sen: 97% - Esp: 94%) • Dimero D (Sen: 97% - Esp: 35%)

  14. Tratamiento medico • Anticoagulacion • Infusion de heparina • Cumarinicos (Tratamiento a largo plazo) • Heparina de bajo peso molecular

  15. Contraindicaciones para anticoagular: • EVC hemorragico • Cirugia reciente • Trauma reciente • Sangrado activo • Embarazo • Hipertension maligna • Trombocitopenia

  16. Filtro de vena cava: • Atrapa los embolos para mantener el flujo venoso. • Indicaciones: • Pacientes con contraindicacion para anticoagular • Tromboembolismo a pesar de anticoagulantes • Trombo ileofemoral

  17. Cateterismo: • Trombolisis directa (activadores del plasminogeno) • Trombectomia percutanea

  18. Trombectomia quirurgica • Se realiza en pacientes con trombos grandes y con contraindicacioones para fibrinolisis • Se coloca FVC temporal por riesgo de embolos

  19. Complicaciones • TEP: 10% de los pacientes con TVP

  20. TEP

  21. TEP

  22. 79% de los pacientes con TEP tienen evidencia de TVP • 1 de cada 1000 pacientes hospitalizados lo presentan • 300 000 presentan TEP en 1 año en EE UU TEP

  23. Fisiopatologia • Factores que influyen directamente en la trombosis • Alteraciones en el flujo • Lesiones de la pared vascular • Hipercoagulabilidad • Factores de riesgo asociados Obesidad, antecedentes de TVP, uso de estrogenos, enfermedades neoplasicas, y edad mayor de 40 años. TEP

  24. Sintomas de TVP • Disnea • Dolor toracico • Dolor pleuritico • Hemoptisis • Tos palpitaciones • Taquipnea • Taquicardia • Rejurjitacion yugular Cuadro Clinico

  25. Manifestaciones Clinicas

  26. Manifestaciones clinicas

  27. Fisiopatologia

  28. Escala de Probabilidad de Wells

  29. Dimero D • Enzimas Cardiacas • Se pueden elevar por disfuncion del VD/VI • Gasometria arterial: • Hipoxemia subita • Alcalosis respiratoria (taquipnea) Laboratorio

  30. Rx Torax ECG • Normal • Atelectasia subsegmentaria • Derrame pleural pequeño • Elevacion del hemidiafragma • Normal • Taquicardia sinusal • Signos de sobrecarga del VD • Ondas T invertidas • BRDHH • S1 Q3 T3 Gabinete

  31. Gamagrama ventilacion-perfusion: Imagen

  32. Gamagrama

  33. TAC Helicoidal: • Sensibilidad (53-100%) y especificidad (78-96%) Imagen

  34. ECO Cardiograma • Diagnostico diferencial • Valora función ventricular derecha • PSAP • Movimiento paradójico del septum • Dilatación del VD Imagen

  35. Arteriografía pulmonar • Gold Standard Imagen

  36. La anticoagulacion no disuelve el coagulo, pero previene su propagación y el embolismo • Anticoagulacion • Heparina no fraccionada. • Bolo de 80 U/Kg, seguida de infusión continua de 18 U/kg/hr. • Objetivo: • Mantener el TPT entre 60-80 segundos o 1.5 veces la basal. • Se toma TPT cada 6 hrs Tratamiento

  37. Se recomienda HBPM a la Heparina no fraccionada. • Ventajas de la Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) en relación a la Heparina No Fraccionada: • Mayor biodisponibilidad • Mejor dosificacion • Generalmente sin la necesidad de monitoreo • Menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina. Tratamiento

  38. HBPM • Actúa en la inhibición del Factor Xa y trombina, incrementando la actividad de la antitrombina III • Enoxaparina: • Tratamiento: 1 mg/kg SC c 12 hrs • Profilaxis: 40 mg SC c 24 hrs Tratamiento

  39. Monitoreo de HBPM: • Factor X activado, y se debe de monitorizar en: • Obesidad mórbida >150 kg • Desnutrición < 40 kg • Embarazadas • Insuficiencia renal severa o cambios repentinos de la función renal Tratamiento

  40. Terapia Trombolitica • Para pacientes hemodinámicamente inestables y con disfunción del ventrículo derecho por ECO • Urokinasa y Estreptokinasa • Activadores recombinantes del plasminogeno • Alteplase y Reteplase Tratamiento

  41. Alteplase • 100 mg iv en infusión p 2 hrs • >67 kg: 15 mg en bolo, después 50 mg en infusión para 30 min, después 35 mg en infusión para 1 hr. • <65 kg: 15 mg en bolo, después 0.75mg/kg en infusión para 30 min, después 0.5 mg/kg en 1 hr Tratamiento

  42. Urokinasa: • Activador directo del plasminogeno (actua convirtiendo plasminogeno en plasmina, lo cual degrada el coagulo de fibrina, fibrinogeno, entre otros. • 250 000 U iv en 30 min, despues infusion con 100000 U/hr iv, por 12-72 hrs. Tratamiento

  43. Estreptokinasa • Actual igual que la urokinasa. • 2000 U/kg iv en 10 min, despues 2000 U/lb/hr para 24 hrs. Tratamiento

  44. Warfarina • Interviene con la sintesis hepatica de los factores K dependientes (1, 2, 7, 9) • Nunca administrarla a pacientes con trombosis hasta que este anticoagulado por completo con Heparina. • Produce un estado de hipercoagulabilidad los primeros dias de tratamiento (5-7)dias. Tratamiento

  45. Warfarina • Se monitorea por el INR • Objetivo 2.5-3.5 • Evitar comida con cantidades importantes de Vit K (verduras verdes), debido a su interaccion con la warfarina. • 5-15 mg c 24 hrs ajustada de acuerdo al INR Tratamiento

  46. Filtro de vena cava: • Atrapa los embolos para mantener el flujo venoso. • Indicaciones: • Pacientes con contraindicacion para anticoagular • Tromboembolismo a pesar de anticoagulantes • Trombo ileofemoral Tratamiento

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