1 / 63

Acilde Dispneli Hastaya Yaklaşım

Acilde Dispneli Hastaya Yaklaşım. Dr. İrfan UÇGUN Eskişehir Osmangazi Üni., Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Son üç yıl içinde: Herhangi bir ticari kuruluşta çalışmadım, mal ortaklığım yok , Danışmanlık, danışma kurulu üyeliği, uzman tanıklık, yazarlık, editörlük,

gazit
Télécharger la présentation

Acilde Dispneli Hastaya Yaklaşım

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Acilde Dispneli Hastaya Yaklaşım Dr. İrfan UÇGUN Eskişehir Osmangazi Üni., Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

  2. Son üç yıl içinde: Herhangi bir ticari kuruluşta çalışmadım, mal ortaklığım yok, Danışmanlık, danışma kurulu üyeliği, uzman tanıklık, yazarlık, editörlük, ve moderatörlük yapmadım, konuşma ücreti ve bağış almadım, kongre ve toplantı sponsorluğu kabul etmedim.

  3. Dispne nedenleri, Dispne değerlendirmesi Laboratuvar testleri ve Radyoloji SS ile ilgili sık akut dispne nedenleri Yabancı Cisim Aspirasyonu CO Zehirlenmesi Pulmoner ödem ve ARDS Ağır Astım Atağı KOAH Alevlenmesi Pnömotoraks Hemotoraks Pulmoner Tromboemboli Sunum İçeriği

  4. Nefes darlığı • Tanım: • Solunumun farkında olmak, zorlanarak solunum yapmak, hava açlığı • Fizyolojik • Patolojik • Psikojenik • Acilde en sık solunum semptomudur. • Acil servislerde %2-7. • Ambulans çağrılarında ~%30

  5. Dispne nedenleri • Akut • Pulmoner ödem, • Astma, • Pnömotoraks • PE, • ARDS, • KAH • Pulmoner hemoraji • Pnömoni • Kronik • KOAH, • Sol ventrikül yetm. • Diffüz interst. fibrozis • Pulm. damar hast. • Psikojenik, • Plörezi • Anemi, • Hipersensitivite Hst.

  6. Dispne nedenleri • Akut • Pulmoner ödem, • Astma, • Pnömotoraks • PE, • ARDS, • KAH • Pulmoner hemoraji • Pnömoni • Kronik • KOAH, • Sol ventrikül yetm. • Diffüz interst. fibrozis • Pulm. damar hast. • Psikojenik, • Plörezi, • Anemi, • Hipersensitivite Hst.

  7. DİSPNE Kronik Akut • Pulmoner • KOAH • Sekeller • IAH • Kardiak • Miyokard hst. • Valvular hst. • Konjenital • Diğer • Göğüs duvarı deformitesi • Nöromusküler hastalık Pulmoner Kardiak Diğer -KKY -KAH, MI, -Perikardit -Aritmi • Abdominal • Psikojenik • Botulismus • Myasthenia gravis • Guillain-Barre • Obesite • Aşırı anemi Non-Travmatik Travmatik -Pnomotoraks -Hemotoraks -Pulmoner kontüzyon -Flail chest -Spinal kord lezyonu -Pulmoner emboli -Astım -Pnömoni -Plevral efüzyon -Aspirasyon -Hava yolu tıkanıklığı

  8. Dispne değerlendirmesi • Öykü • Kardiyak hastalıklar % 67 • Solunum hastalıkları için % 47 • Tüm tanılar için % 56 • FM ile tanı koyabilir miyiz? • Klinik izlenime göre tanı kesinliği: % 60 • En sık olan 4 hastalık için % 81

  9. Öyküde • Ne zamandır? Süresi ? • Tetikleyen ? • Eşlik eden yakınmalar, • Önceden olmuş mu ? • Travma var mı ? • Ek hastalıklar ? • Kullandığı ilaçlar ve ilaçlara cevabı ? • Yakın zamanda cerrahi, immobilizasyon ?

  10. Ek bulgular tanıya yardımcı • Öksürük Astım, pnömoni • Balgam, ateş Pnömoni • Boğaz ağrısı Epiglotit • Plöretik göğüs ağrısı PE, perikardit, pnömoni, ptx. • Ortopne, PND, ödem KKY • Disfaji GÖR, aspirasyon • Havlar tarzda öksürük Krup • Anjio-ödem Larinks ödemi (anaflaksi)

  11. Ciddi solunum sıkıntısı bulguları • Takipne (>40/dk), stridor • Sessiz akciğer, konuşmada güçlük • Yardımcı solunum kas kullanımı • Hipotansiyon, anstabil aritmi, • Hipoksemi nedeniyle ajitasyon, • Solunumda paradoks hareket • Trakeada yer değiştirme, • Tek taraflı solunum sesleri yok,

  12. Dispne skorları • Objektif, karşılaştırılabilir, • MRC(Medical Research Council) skalası: • ND yok, • ağır eforla, • hızlı yürürken, • yavaş yürürken, • birkaç dk. yürüyünce, • Giyinirken dahi ND var • Borg skalası (vizüel analog) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 yok hafif şiddetli çok şiddetli en fazla

  13. Akut dispneli hastada • İlk olarak hava yolu açılmalıdır.

  14. Hemen oksijen verilmeli, • 4-6 litre/dakika oksijen başlangıç için uygundur, ancak hastaya göre titre edilmelidir. • Dispne yabancı cisim aspirasyonu nedeniyle olabilir, gerekirse hava yolu temizlenmelidir. • Entübasyon endikasyonlarına dikkat …

  15. Laboratuar • AC radyolojisi • AKG • Tam Kan Sayımı • D-Dimer • BNP • SFT, PEFR • EKG • EKO • BT, HRCT • Anjiografi • V/Q sintigrafisi • Pulmoner arter kateteri

  16. Bazı testler tanıya yardımcı olur

  17. Anormal Pnömoni Ödem Pnx Plevral effüzyon KKY Amfizem Yabancı cisim Normal Astım Emboli GÖR Akciğer grafisi

  18. BNP, NTproBNP • BNP < 50 pg/ml olan akut dispneli hastaların %5’inden azında KKY vardır. • Klinik eşik değer 100 pg/ml. • Çalışmalarda eşik değer: 52.0 – 86.8 pg/ml • BNP • Sensitivite: %93; spesifite: %74 • LR: 3.57 • NTproBNP • Sensitivite: %93; spesifite: %65 • LR: 2.70 Cost, 2000; Zaphiriou, 2005; Mant J, 2009

  19. Solunum sistem kaynaklı sık akut dispne nedenleri

  20. Yabancı Cisim Aspirasyonu • Şuuru kötü hastada sık görülür, • Yemek yerken konuşma ve gülmeye bağlı gıda maddelerinin hava yollarına aspirasyonu • Türban iğnesi, • Uyurken yabancı cisim kaçması, • Diş protezleri,

  21. Üst hava yollarının (kord vokal, trakea) tama yakın tıkandığı olgularda • ani dispne, bilinç kaybı, apne, siyanoz • Acilen Heimlich manevrası yapılmalı, • hastanın arkasında durulur. • eller hastanın sternumunun ksifoid bölgesi altına, göbek üstüne, orta hatta konur • karın bölgesine güçlü bir basınç uygulanır.

  22. Karbonmonoksit Zehirlenmesi • Karbonmonoksit (CO); • kokusuz, renksiz ve tatsız bir gaz • Odun, kömür, doğal gaz gibi organik yakıtların tam olarak yanmaması Lodos, Marmara’da etkili oluyor… Marmara Bölgesinde etkili olan şiddetli lodos özellikle Bursa ve Çanakkale’de yaşamı olumsuz etkiliyor. Bursa’da sobadan sızan karbonmonoksit zehirlenmesi nedeniyle 162 kişi hastanelere başvurdu.

  23. Akut Toksisite • Hafif • Grip ve gastroenterit bulguları • Baş dönmesi, baş ağrısı • Bulantı, kusma • Orta • Görmede bulanıklık • Ataksi, desoryantasyon • Taşikardi, takipne • Şiddetli • Konvülsiyon, koma • Miyokard iskemisi, ventriküler aritmi, miyonekroz • Çilek kırmızısı mukoza (%2-3) • Pulmoner ödem

  24. Laboratuvar • Karboksi-Hb düzeyi : • Normal: % 0,5 • Sigara içen: %5-1O • Semptomlar % 20’nin üzerinde başlar • Semptomlarla korelasyon göstermez • AKG ve Pulse Oksimetre • PaO2 ve SpO2 olduğundan daha yüksek saptanır

  25. Tedavi • CO’in antidotu O2’dir. • Başlangıçta %100 O2 verilir • Hiperbarik O2 tedavisi: • %100 O2’ne rağmen KVS ve SSS semptomları devam ediyorsa • Veya CO-Hb %25’in üzerinde ise (gebe%20) • Destek tedavisi • Hipoksik organ zedelenmesinin yakın takibi: • (KCFT, BUN, Cr, idrar Mb’i )

  26. Pulmoner Ödem ve ARDS • İnterstisiyel aralıkta ve alveollerde anormal derecede sıvı birikimi

  27. Akciğer ödeminin 3 temel mekanizması • Starling eşitliğinde bozulma • Membran geçirgenliğinde artma • Lenfatik yetersizlik

  28. ARDS Tanı kriterleri Amerika-Avrupa Konsensus Konferansında tavsiye edilen Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-24

  29. Geliş filmi Masif kan transfüzyonu sonrası (Gastro hastası)

  30. Ciddi ve yaygın permeabilite artışı ile karakterize sendrom, • Çok büyük sıklıkla: • sepsis sendromu, aspirasyon, pnömoni, multipl travma, toksik gaz inhalasyonu, kan transfüzyonu, mide içerik aspirasyonu ve pankreatit ile birlikte • ABD’de her yıl 150.000 (70/100.000) • İngiltere’de 10-15.000 yeni vaka (60/100.000). • mortalite %30-60 arasındadır (%98’e kadar çıkabilir)

  31. Tedavi • Destek tedavisi • kortikosteroidler • fibrozis döneminde kullanılmalıdır • sürfaktan • pahalı ve etkinliği gösterilememiş yöntemdir • antioksidanlar • ketokanazol • Prostaglandinler • Mekanik Ventilasyon

  32. Mekanik ventilatör desteği • Entübasyon • Hipoksi düzeltilemiyorsa, • asidoz ilerliyorsa veya • mental durum bozuluyorsa • AC koruyucu ventilasyon • havayolu basıncı 35 cmH2O’nun altında olmalı • Tidal volüm 6-8 ml/kg • permisive hiperkapni yapılmalı • mutlaka PEEP uygulanmalı • Sedasyon ve kas gevşetici gerekir.

  33. Ağır astım atağı • Ağır astım atağı: • İstirahatte dispne, ortopne, konuşma güçlüğü, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, inspiryum ve ekspiryumda wheezing, ronküsler, sessiz akciğer, bilinç kaybı • Pulsus paradoksus > 25 mmHg • Nabız > 120 • Solunum sayısı > 30/dk • PEF < % 50 • SaO2 < % 91; PaO2 < 60 mmHg • PaCO2 > 45 mmHg • Hayatı tehdit eden astım: • Konfüzyon, • Paradoks solunum, • bradikardi

  34. Ağır astım atağı • Oksijen: • Sat >%90 • Kısa etkili beta 2 agonistler • İlk 1 saat: nebülizatör/spacer ile 20 dk ara ile • Prednisolon • 120-180 mg/gün • İpratropium bromid • İlk saatte 3 kez 20 dk ara ile, • Magnezyum sülfat • 2 gr, 30 dk da yavaş infüzyon • Teofilin: • 6 mg/kg 30 dk infüzyon, idame: 0.5 mg/kg/saat GINA, 2007; TTD, Astım rehberi 2010

  35. İlk tedavi GINA, 2007 TTD, Astım rehberi 2010

  36. KOAH akut alevlenme • Tip 1 (ağır): 3 kriterin de varlığı • dispnede artış • balgam miktarında artış • balgam pürülansında artış • Tip 2 (orta) : iki semptomlu • Tip 3 (hafif): tek semptomlu Anthonisen NR, Ann Intern Med 1987;106:196-204

  37. KOAH Alevlenmeyüksek riskli hasta • Yaş > 65 • FEV1 < % 50 • Sık akut atak >4/yıl • Eşlik eden hastalıklar: kalp hastalığı • Yapısal akciğer hastalığı • Oksijen kullanımı • Sistemik KS kullanımı Sethi, IDCNA 2004;18: 861–82

  38. KOAH akut atak tedavisi • İnhaler yol tercih edilir, • Bronkodilatatör: Beta2 agonist (salbutamol) 5mg nebül/ 15 dk’da bir Aminofilin 5mg/kg yükleme (0.5-1 mg/kg/sa infüzyon) Antikolinerjik (ipratropium) • Kortikosteroidler: (0.5-1 mg/kg) • Alevlenmelerde parenteral kullanılmalı, • İnhalerlerin etkisi yavaş başlar, • Pnömoni riskinde artış olabilir?

  39. Şiddetli akut atak hayati tehlike YB’a yatır var yok düşük doz O2 nebülize Beta-2 mimetik nebülize antikolinerjik steroid antibiyotik beslenme ve sıvı tedavisi diğer hastalıklarının tdv. koma kardio-pulmoner arrest yok var Noninvaziv tedavi CPAP, BIPAP invaziv tedavi semptom ve bulgularda düzelme yok şuur değişikliği, PaO2 <50, PaCO2 artışı pH < 7.3 FiO2’yi arttır

  40. Entübasyon kriterleri “ • 1- Solunum durması veya solunum durmasının yakın olduğunu gösteren iç çekme şeklinde solunum • 2- KOAH’da akut hiperkapnik solunum yetmezliği, takipne ve şiddetli dispneye ek olarakaşağıdakilerden biri: • Şuur değişikliğinin olması, • Akut kardiyovasküler instabilite • Hastanın solunum yollarını koruyamaması, öksürememesi veya sekresyon çokluğu, • Başlangıçtaki NPPV’na rağmen hastanın solunum asidozunun ilerlemesi veya tolere edememesi. ” Ucgun I et al. Respir Med, 2006

More Related