GESTIONE DISTURBI D’ANSIA E ATTACCHI DI PANICO Poppi 23 Novembre 2013

1. GESTIONE DISTURBI D’ANSIA E ATTACCHI DIPANICO Poppi 23 Novembre 2013 Poppi 23 Novembre 2013

2. Il metodo usato si ispira prevalentemente a quello messo a punto da G. Andrewset. Al (2003)‏ Dell' unità di ricerca clinica sull'ansia e depressione dell'Sydney. Il metodo è diffuso nei paesi anglosassoni; In Italia è stato introdotto dal Professor Piero Morosini Dell'Istituto superiore di sanità ed applicato in molte ASL Poppi 23 Novembre 2013

3. Poppi 23 Novembre 2013

4. Linee guida trattamento disturbi di panico Le linee guida internazionali per il trattamento del Disturbo di Panico raccomandano tre livelli di intervento efficace. 1. Terapia cognitivo- comportamentale (preferita); 2. Antidepressivi (seconda scelta, quando non è possibile effettuare una terapia cognitivo comportamentale); 3. Partecipazione a gruppi di Auto-mutuo-aiuto (purché sia orientato in senso cognitivo comportamentale). Poppi 23 Novembre 2013

5. Trattamento cognitivo comportamentale standard Nel caso dei disturbi d'ansia in senso stretto (Disturbo d'Ansia Generalizzata, Disturbo di Panico, Fobie specifiche, Fobia sociale, Disturbo Ossessivo Compulsivo), il trattamento più efficace è la Terapia Cognitivo Comportamentale. Questa forma di psicoterapia si caratterizza per la sua pragmaticità ed ha ottenuto nel corso degli anni numerose conferme cliniche e sperimentali della sua efficacia sia nel breve che nel lungo termine.  I principi fondamentali del trattamento standard sono i seguenti: 1. apprendere a rilassarsi 2. apprendere ad esaminare i pensieri catastrofici 3. apprendere ad esporsi alle situazioni temute. Poppi 23 Novembre 2013

6. LA TECNICA DEI GRUPPI TERAPEUTICI • Metodo cognitivo – comportamentale di G. Andrews nella cura dei Disturbi d’Ansia • Rilassamento basato sui principi definiti da E. Jacobson di alternanza della contrazione e del successivo rilassamento muscolare. Poppi 23 Novembre 2013

7. I GRUPPI GRUPPI DI RILASSAMENTO MUSCOLARE Progressivo - Gruppi Strutturati: tecniche di rilassamento muscolare e tecniche di respirazione controllata e Terapia cognitivo – comportamentale - Gruppi brevi ed individuali: tecniche di rilassamento muscolare e tecniche di respirazione controllata; Poppi 23 Novembre 2013

8. PERCHE’ IL GRUPPO Il gruppo e’ il contenitore in cui ciascuno porta i propri problemi, ma anche le proprie conoscenze, esperienze, abilità, cioè le proprie risorse. Ognuno vi svolge un ruolo attivo nel rispetto e nella comprensione degli altri; E’ un luogo interattivo tra terapeuti e partecipanti in cui si fa un'esperienza e si apprende un metodo comune per affrontare i disturbi d'ansia ; il gruppo diviene una risorsa collettiva; Poppi 23 Novembre 2013

9. I GRUPPI - Sono costituiti da un minimo di sei, ad un massimo di dieci utenti. - I Gruppi Terapeutici sono condotti da due infermieri. - Si riuniscono una volta a settimana. - Ogni volta per un ora e mezza, massimo due ore nel tardo pomeriggio per favorire la partecipazione di coloro che lavorano. - Si svolgono presso i locali del Distretto Sanitario. Poppi 23 Novembre 2013

10. NEL GRUPPO COME • Una volta a settimana per H 1,30 ; in cerchio ; la prima volta, ci si presenta e si riferisce qual’è il problema; le volte successive si riportano i “ compiti a casa “ e se ne discute con gli altri ; • La continuita nell’impegno e’ fondamentale per cui i conduttori, dopo essersi presentati ed aver spiegato il razionale della terapia,esplicitano le regole : - la frequenza, per cui si e’ esclusi dopo tre assenze consecutive; -la puntualita’ negli orari ; - il lavoro a casa ; - il rispetto delle opinioni altrui, esprimendo le proprie, senza criticare quelle altrui; -il massimo segreto su quanto di personale si viene a conoscere nel gruppo. Poppi 23 Novembre 2013

11. COLLOQUIO PER L’INGRESSO NEL GRUPPO • Il primo colloquio è effettuato su invio del MMG e/o dello Specialista inviante. • Il colloquio è individuale con i conduttori del gruppo (Infermiere), per una reciproca conoscenza e valutazione per l’ingresso nel Gruppo . • In questo primo colloquio la valutazione si avvale anche di una scala di misurazione dell’ansia e delle sue modalità di espressione. • Si stabilisce un reciproco consenso sul progetto di cura. Poppi 23 Novembre 2013

12. CONTENUTO DEGLI INCONTRI • Informazioni sui D. d’Ansia, sui meccanismi neuro-fisiologici dell'ansia; sull’ azione degli psicofarmaci • Esercizi di controllo del respiro. • Esercizi di rilassamento muscolare. • Esposizione alle situazioni stressanti e relativo coping • Informazioni sull’approcciocognitivo ai D. d’Ansia • Esercizi cognitivo-comportamentali individuali e di gruppo. Poppi 23 Novembre 2013

13. L'Ansia e il Panico Poppi 23 Novembre 2013

14. Poppi 23 Novembre 2013

15. Paura-Ansia La Paura è una sensazione che nasce come normale risposta ad un pericolo reale Il Panico denota la comparsa improvvisa di un senso acuto di terrore La Timidezza indica una tendenza persistente a manifestare paura con facilità L’Ansia è una emozione spiacevole associata ad un senso di pericolo imminente, non così ovvio per un osservatore esterno L’ansia fobica è una paura che si manifesta soltanto in certe situazioni o di fronte a eventi od oggetti particolari Poppi 23 Novembre 2013

16. L’ANSIA • E’ la sorella più evoluta ed umana della paura. L’ansia è uno STATO DI ALLERTA dell’ organismo per far fronte ad un EVENTO, valutatoSOGGETTIVAMENTE, come PERICOLOSO o IMPREVEDIBILE. • Nell’ansia, la minaccia è meno evidente, più indefinita, spesso la persona riferisce “ mi sento in ansia ma non so a cosa sia dovuto…”. Poppi 23 Novembre 2013

17. L’ANSIA • E’ un’emozione tipicamente umana, legata a ipotetiche minacce più o meno future ed alla previsione delle conseguenze . • La tendenza all’ansia è dovuta alla percezione della realtà come minacciosa e dalla sensazione di incapacità di fronteggiare gli eventi  E’ questa valutazione di vulnerabilità che ti spinge ad una ipervigilanza continua rispetto a possibili minacce. Poppi 23 Novembre 2013

18. Poppi 23 Novembre 2013

19. Disturbo di panico • Nel panico non sono i sintomi in sè ad essere pericolosi: è la risposta che è scattata nel momento e nel posto sbagliati • Nel panico ridotta soglia di attivazione della risposta di attacco o fuga e quindi meccanismo di attivazione troppo sensibile e la risposta di attacco-fuga può essere scatenata in modo inappropriato (es. allarme auto)‏ • Ruolo di fattori che contribuiscono ad abbassare la soglia suddetta: • Stress • Tratti di personalità • Iperventilazione Poppi 23 Novembre 2013

20. E’ comune a tutti i disturbi di ansia la sensazione di paura in assenza di un vero pericolo.Tutto questo deriva da un meccanismo fisiologico chiamato “Attacco-Fuga” Poppi 23 Novembre 2013

21. LA REAZIONE DI ATTACCO-FUGA • L’ATTACCO-FUGA è un comportamento genetico innato, attivato automaticamente quando ci troviamo di fronte ad un pericolo. Siamo cioè pronti a combattere o a fuggire. • Viene attivato il sistema tonico energetico, cioè i rami simpatici del sistema nervoso autonomo, involontario, i cui neurotrasmettitori sono la noradrenalina e l’adrenalina. • La reazione rappresenta una risposta di fronteggiamento attiva. La funzione del sistema nervoso simpatico induce una serie di risposte fisiche. Poppi 23 Novembre 2013

22. Situazione pericolosa Tachipnea, aumento quantità di ossigeno per i muscoli Aumento FC e PA per trasportare più velocemente sangue ai muscoli Sangue dirottato ai muscoli e meno organi interni e cute (“bianco dalla paura”)‏ Tensione dei muscoli per una risposta veloce Sudorazione per contrastare il surriscaldamento dovuto ad una grossa attività fisica Paura La mente si concentra sul pensiero”Qual è il pericolo e come posso evitarlo? La digestione si ferma, meno salivazione, il cibo si ferma nello stomaco e può dare luogo ad una sensazione di nausea o “nodo allo stomaco”. Si liberano zuccheri per dare energia. Mutamenti fisici automatici Il corpo per il momento concentra tutti i suoi sforzi per superare la situazione di pericolo Cambiamenti fisici automatici che accompagnano uno stato di ansia Poppi 23 Novembre 2013

23. IPERVENTILAZIONE • Quando sei ansioso, respiri più in fretta e questo determina una riduzione di anidride carbonica (C02) nel sangue e un minor passaggio di ossigeno ai tessuti. • Ogni volta che inspiri, l'ossigeno entra nei polmoni, dove si lega ad una molecola del sangue, a cui si attacca l'ossigeno, chiamata "emoglobina". Questa molecola porta l'ossigeno e lo rilascia alle cellule dei tessuti di tutto il corpo che lo usano per produrre energia. Il "gas di scarico" di questa attività si chiama "anidride carbonica" (C02), e viene espulsa dai polmoni con l'espirazione. • Se respiri con una frequenza e/o una profondità eccessive rispetto ai bisogni del tuo corpo, cioè iperventili, provochi un aumento dell'ossigeno e soprattutto una diminuzione dell'anidride carbonica (C02). La carenza di C02 produce una alterazione chimica del sangue (aumenta il PH alcalino nel sangue). Poppi 23 Novembre 2013

24. ELENCO SENSAZIONI FISICHE SPIACEVOLI • Vertigini • Senso di stordimento, di testa leggera • Confusione • Mancanza di respiro • Annebbiamento della vista • Impressione di irrealtà, le cose attorno non ci sembrano reali • Aumento dei battiti cardiaci (tachicardia)‏ • Intorpidimento e formicolii alle mani e ai piedi • Mani fredde e sudate • Rigidità muscolare • Senso di costrizione, di peso e dolori intensi al torace Poppi 23 Novembre 2013

25. TECNICA DI RESPIRAZIONE CONTROLLATA • Smetti immediatamente di fare ciò che stai facendo e siediti o appoggiati a qualche cosa. Se stai guidando fermati e parcheggia • Trattieni il respiro per 5 secondi, conta mentalmente fino a cinque (101-102-103-104-105). Prima di iniziare ricordati di non fare un respiro profondo. • Quando sei arrivato a cinque, butta lentamente fuori il fiato e dì a tè stesso, in modo calmo e confortante, la parola "rilassati". Poppi 23 Novembre 2013

26. TECNICA DI RESPIRAZIONE CONTROLLATA 4) Respira dentro e fuori dolcemente in un ciclo di sei secondi. Inspira per tre secondi circa ed espira per altri tre secondi; conta mentalmente fino a tre (101-102-103). Questo ti porterà ad un ritmo di circa 10 respiri al minuto. Ogni volta che butti fuori l'aria dì a te stesso: "rilassati“. 5) Continua a respirare così per almeno 5 minuti e comunque fino a quando non avverti più quelle sgradevoli sensazioni fisiche dovute alla iperventilazione. 6 ) Ricordati di respirare sempre con il naso. Poppi 23 Novembre 2013

27. Imparare ad rilassarsi Poppi 23 Novembre 2013

28. Rilassamento muscolare • La risposta attacco-fuga provoca anche un aumento della tensione muscolare che ti serve per colpire o fuggire di fronte ad un pericolo. • Imparare a rilassarsi ti è utile, perché ti da benessere fisico immediato e soprattutto ti aiuta ad interrompere il circolo vizioso dell’ansia • Puoi così affrontare meglio le situazioni che ti fanno paura Poppi 23 Novembre 2013

29. RILASSAMENTO MUSCOLARE PROGRESSIVO 1. Siediti in un posto tranquillo ed inizia a respirare lentamente 2. Tendi gradualmente a turno ciascun gruppo di muscoli contando mentalmente fino a 5: quindi allenta gradualmente la tensione. Ogni esercizio va ripetuto due volte prima di passare a quello successivo. Piede : Spingi la punta dei piedi verso l'alto ; rilassati Spingi, alzando il tallone, la punta dei piedi verso il basso; rilassati Dita dei piedi : Spingi le dita dei piedi verso l'alto ; rilassati Contrai a riccio le dita dei piedi verso il basso ; rilassati Cosce : Estendi le gambe e sollevale da terra ; rilassati Poppi 23 Novembre 2013

30. RILASSAMENTO MUSCOLARE PROGRESSIVO Natiche : Contrai e stringi assieme i glutei ; rilassati Stomaco : Tira indietro il tuo stomaco come se fossi sull'attenti; rilassati Torace-schiena : Prendi un respiro profondo, trattienilo, poi spingi all'indietro le spalle ; rilassati Spalle : Spingi le spalle in avanti ; rilassati Spingi le spalle all'indietro ; rilassati Poppi 23 Novembre 2013

31. RILASSAMENTO MUSCOLARE PROGRESSIVO Braccia : Spingi le nocche delle dita sulle spalla ; rilassati Avambraccio : Estendi le braccia e piega la mano all'insù ; rilassati Mani : Stringi a pugno la mano sinistra ; rilassati Stringi a pugno la mano destra ; rilassati Estendi a ventaglio le dita della mano sinistra ; rilassati Estendi a ventaglio le dita della mano destra ; rilassati Poppi 23 Novembre 2013

32. RILASSAMENTO MUSCOLARE PROGRESSIVO Collo : Spingi il mento giù sul torace rilassati Spingi lentamente la testa all'indietro rilassati Testa : Spingi la testa contro la spalla sinistra rilassati Spingi la testa contro la spalla destra rilassati Bocca : Stringi i denti e stira la bocca in un sorriso esagerato rilassati Lingua : Tira fuori la lingua rilassati Spingi la lingua all'indietro, contro il palato rilassati Fronte Alza le sopracciglia ed aggrotta la fronte rilassati Poppi 23 Novembre 2013

33. RILASSAMENTO ISOMETRICO • SE SEI SEDUTO IN PUBBLICO gambe— fai un respiro normale e trattieni il fiato per 5 secondi (conta101….fìno a l05);— incrocia le caviglie e cerca di sollevare la gamba di sotto, mentre con quella di sopra premi verso il basso. Poppi 23 Novembre 2013

34. RILASSAMENTO ISOMETRICO SE SEI SEDUTO IN PUBBLICO mani e braccia— fai un respiro normale e trattieni il flato per 5 secondi (conta101….fìno a l05);— metti le mani in grembo, palmo contro palmo , e spingile una contro l'altra: quella di sopra verso il basso, quella di sotto verso l'alto; - metti le mani sotto la sedia e cerca di sollevarla; incrocia le mani dietro la testa e spingi facendo resistenza con la testa. Poppi 23 Novembre 2013

35. RILASSAMENTO ISOMETRICO • SE SEI IN PIEDI IN PUBBLICO gambe — fai un respiro normale e trattieni il fiato per 5 secondi (conta101…..fìno a l05); — spingi il più possibile le ginocchia all’indietro estendendo le gambe. mani e braccia — fai un respiro normale e trattieni il fiato per 5 secondi (conta101...fino a 105); — stringi una sbarra fìssa (una ringhiera) e lascia che la tensione si estenda alle braccia; - intreccia le mani dietro la schiena e tira cercando di separarle. Poppi 23 Novembre 2013

36. CHE COSA È L’EVITAMENTO? • Spesso le persone ansiose mettono in relazione la crisi di ansia con la situazione in cui si è verificata la prima volta. • Iniziano perciò ad evitare quelle situazioni in cui pensano di poter avere un’ altra crisi di ansia acuta o attacco di panico; purtroppo non si risolve nulla, il panico non scompare e si finisce col trovare pericolose anche altre situazioni iniziando ad evitare anche quelle. Poppi 23 Novembre 2013

37. ESPOSIZIONE GRADUALE • La scienza del comportamento ci insegna che i nostri comportamenti possono essere appresi e fissati nella nostra memoria. • Quindi puoi abituarti alle situazioni che ti rendono ansioso; se rimani nella situazione temuta ti accorgerai che l'ansia, dopo avere raggiunto un picco, comincia poi a ridursi. • Quando ti esponi nuovamente alla situazione temuta, l'ansia sarà minore. A lungo andare riesci a spezzare il collegamento tra situazione e reazione emotiva e... l'ansia volerà via! Poppi 23 Novembre 2013

38. PROGRAMMA ESPOSIZIONE GRADUALE Definire gli obiettivi : - viene chiesto all’utente di elencare cose o situazioni che evita per paura che possano scatenargli ansia. Concordare un programma graduale : si definiscono con l’utente gli obiettivi da raggiungere individuando per primi quelli che possono essere realizzati da lui con la minor quota d’ansia. Verificare la volta seguente le difficoltà incontrate, l’utilizzo delle tecniche e concordare un eventuale passo successivo. Poppi 23 Novembre 2013

39. QUANDO FAI UN PIANO PER L'ESPOSIZIONE GRADUATATIENI PRESENTE QUESTI PUNTI • Fatti aiutare da un amico o da un familiare • Affronta ogni giorno almeno una o due situazioni che temi • Comincia con passi facili o non troppo difficili, ripetili fino a quando non ti senti completamente sicuro • Fai solo le cose che sei sicuro di portare a termine con successo • Prova mentalmente ogni passo da compiere prima di sperimentarlo nella vita reale • Apprezza tutti gli sforzi che hai fatto per migliorare. • Anche gli incoraggiamenti della persona di aiuto sono molto importanti Poppi 23 Novembre 2013

40. Ristrutturazione cognitivaCambia i tuoi pensieri sull’ansia (ragioniamo)‏ • Non sono gli eventi che determinano le situazione emotive ma i significati che tu dai agli eventi • I significati poco funzionali possono provocare un attacco di panico e mantenerlo nel tempo (evitamento luoghi o situazioni temute)‏ • I pensieri e le aspettative di un ansioso sono generalmente: “non sarò mai in grado di cavarmela in questa situazione!” “mi verrà il panico e sarà terribile!” “non ce la faccio, sto troppo male!” Poppi 23 Novembre 2013

41. L’IDEA CENTRALE DELL’APPROCCIO COGNITIVO • L'idea centrale è che i pensieri influenzano le emozioni. • Il modo in cui pensiamo alle cose, con cui le interpretiamo e gli diamo un significato, influenza il modo in cui le viviamo e reagiamo ad esse. Non sono gli eventi che determinano le tue situazioni emotive, ma i significati, le interpretazioni che dai agli eventi. • Il modello cognitivo è detto anche dell'A, B, C, perché, per aiutarti ad applicarlo, distingue tra: • l'evento attivante, cioè l'A; • le cognizioni (immagini, pensieri, credenze) cioè la B (dall'inglese "beliefs" ); • le conseguenze emotive e comportamentali, cioè la C. Poppi 23 Novembre 2013

42. Poppi 23 Novembre 2013

43. A B C Situazione (evento attivante)‏ Cinema affollato (con panico)‏ Pensieri Cosa farò se mi verrà il panico e non riuscirò a fuggire? Cosa succederà se gli altri si accorgeranno che sono ansioso Conseguenze Sedersi di lato vicino all’uscita in preda all’ansia e alla tensione Situazione (evento attivante)‏ Cinema affollato (senza panico)‏ Pensieri C’è un sacco di gente! Sarò fortunato se riuscirò a trovare un posto in mezzo alla sala Conseguenze Sedersi nel posto migliore disponibile pronto ad apprezzare il film Confronto ABC tra chi ha e chi non ha un disturbo di panico in una determinata situazione Poppi 23 Novembre 2013

44. I PENSIERI AUTOMATICIDISFUNZIONALI • Caratterizzano il nostro dialogo interiore, sono spontanei, ci passano per la mente in risposta agli eventi. Li definiamo automatici perché sono così familiari e abituali che non ci facciamo caso. Spesso non ci rendiamo nemmeno conto di pensarli. • Li diamo per scontati; riflettono il modo in cui vediamo noi stessi, gli altri e il mondo, cioè la nostra vita. Sono frutto delle nostre esperienze e valutazioni degli anni precedenti; ci consentono rapidità e facilità di reazioni e comportamenti. • La persona non si accorge quasi di pensarli, sembra di non essere consapevole e crede che la situazione in se che provoca la sua emozione ed il suo comportamento Poppi 23 Novembre 2013

45. Domande utili in una situazione spiacevole per identificare i pensieri disfunzionali • Che cosa penso di me? • Che cosa ho paura che succeda? • Che cosa penso della situazione? • Come penso di affrontarla? • Che cosa farò? Poppi 23 Novembre 2013

46. Esempi di pensieri automatici che favoriscono o peggiorano il DAP • Sto impazzendo! • Sto perdendo il controllo di me stesso! • Sto per morire di un attacco di cuore! • Farò qualcosa di imbarazzante davanti agli altri! • Sto per svenire • Sono solo chi mi soccorrerà! • Sono un debole, un incapace, non riuscirò a realizzare mai niente! Poppi 23 Novembre 2013

47. Pensieri ansiogeni automatici nel disturbo di panico • Sovrastimare la probabilità di avere un attacco di panico • Esagerare le conseguenze negative del panico • Sottovalutare le propri capacità di affrontare il panico • Interpretare in modo sbagliato le sensazioni fisiche legate all’ansia Poppi 23 Novembre 2013

48. Pensieri automatici disfunzionali • Non aiutano a risolvere il problema, sono disfunzionali, occorre cambiarli • Mettere in discussione i pensieri automatici, fare come gli scienziati (confutare)‏ • Pensieri disfunzionali come teorie scientifiche da confutare con teorie diverse, quelle valide sopravvivono, quelle non valide si estinguono Poppi 23 Novembre 2013

49. Situazione Pensieri disfunzionali e livello di ansia Pensieri funzionali e ansia successiva Ho deciso di prendere un treno Eurostar da cui non potrò scendere se desiderò farlo Avrò un attacco di panico: essere su un treno mi fa perdere il controllo Impazzirò se non potrò scendere Che penserà di me la gente? Non potrò scendere, perderò il controllo e farò qualcosa di stupido. Tutti mi guarderanno. Che figura! Devo essere matto per comportarmi in questo modo. E’ terribile non ce la farò mai. Ansia 100/100 E’ improbabile che perda il controllo e che svenga Non impazzirò, starò male da cani, ma ce la farò. La gente non se ne accorgerà o al massimo peserà che sono nervoso Posso mettere in pratica quello che ho imparato per controllare l’ansia Non sono matto ma solo ansioso e stò cercando di risolvere il problema Ansia 50/100 Esempi Poppi 23 Novembre 2013

50. situazione Pensieri disfunzionali ansiogeni Pensieri funzionali Appena sono entrato in una Stazione ho avvertito un po’ di palpitazioni e mi sono sentito in preda al panico C’è qualcosa che non va nel mio corpo Non stò avendo un infarto, si tratta di una reazione di ansia Sto per avere un infarto e per morire E’ meglio che mi sieda prima di svenire Ansia 90/100 I sintomi fisici sono dovuti all’ansia che ho imparato a controllare. Non sono mai morto o svenuto e non ho mai avuto infarti per colpa di un attacco di panico Non ho bisogno di sedermi, posso fare l’esercizio di respirazione lenta Ansia 35/100 Esempi Poppi 23 Novembre 2013