I DISTURBI D’ ANSIA Maria Francesca Pantusa

1. I DISTURBI D’ANSIAMaria Francesca Pantusa

2. Cos’è l’Ansia? • L’ Ansia è uno stato emotivo , penoso, sgradevole che deriva dall’attesa dolorosa di un danno indeterminato,imminente ,che non si sa quando colpirà e se saremo in grado di affrontarlo (Ey).E’ un pericolo che viene dall’interno. • La paura è invece uno stato penoso e sgradevole, ma deriva da un pericolo obiettivo , esterno ed attuale.

3. angoscia L’angoscia si differenzia dall’ansia perché compare in modo critico, con una sofferenza acutissima,di breve durata. Il vissuto soggettivo non è l’attesa della minaccia incombente, ma è come se la minaccia fosse già attuale e non consentisse via di scampo

4. ansia Stato emotivo caratterizzato da aumento di tensione e sintomi psichici e fisici (tachicardia, ipertensione, secchezza delle fauci, orripilazione ecc.) • I sintomi fisici corrispondono alla reazione di allarme dell’animale davanti a un pericolo reale e preparano alla fuga o all’attacco(ansia fisiologica adattativa) • in assenza di minaccia o quando questa è sconosciuta crea uno stato di disagio psico-fisico (ansia patologica disadattiva)

5. ANSIA DISTURBO SINTOMO

6. disturbi d’ansia • Originariamente indicati come NEVROSI (Cuellen, 1972): • “Disturbi della motricità e della sensibilità……che non dipendono da un’affezione locale organica, ma che derivano da una compromissione generale del sistema nervoso”.

7. disturbi d’ansia • Attualmente: • il termine nevrosi non è più utilizzato se non in un’accezione prettamente psicodinamica • utilizzato nella pratica clinica per indicare in genere disturbi meno severi o come aggettivo • nell’ICD-10 è utilizzato per caratterizzare la classe dei “Disturbi nevrotici, legati a stress e somatoformi”

8. Prima del 1980 …… Psicosi …… Nevrosi Neuroastenia Nevrosi d’ansia Nevrosi fobico-ossessiva Isteria Nevrosi depressiva Dopo il 1980 PD (agorafobia) Fobia Specifica Fobia Sociale GAD DOC PTSD DAS Ansia NAS Distimia D.Dissociativi D.P. istrionico Disturbi d’ansia: classificazione

9. classificazione dei disturbi d’ansia

10. disturbi d’ansia (DSM IV) DISTURBO D’ANSIA generalizzato DISTURBO DI PANICO senza AGORAFOBIA DISTURBO OSSESSIVO- COMPULSIVO DISTURBO post-traumatico da STRESS FOBIA SPECIFICA DISTURBO D’ANSIA indotto da SOSTANZE DISTURBO DI PANICO con AGORAFOBIA DISTURBO acuto da STRESS FOBIA SOCIALE DISTURBO D’ANSIA non altrimenti specificato AGORAFOBIA DIAGNOSTIC and STATISTICAL MANUAL of MENTAL DISORDERS DSM- IV

11. disturbo d’ansia generalizzata Criteri diagnostici A. Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di una quantità di eventi o di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche). B. La persona ha difficoltà nei controllare la preoccupazione. C. L'ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei sei sintomi seguenti (con almeno alcuni sintomi presenti per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi). Nota Nei bambini è richiesto solo un item. 1) irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle 2) facile affaticabilità 3) difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria 4) irritabilità 5) tensione muscolare 6) alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno inquieto e insoddisfacente).

12. disturbo d’ansia generalizzata D. L'oggetto dell'ansia e della preoccupazione non è limitato alle caratteristiche di un disturbo di Asse I, per es., l'ansia o la preoccupazione non riguardano l'avere un Attacco di Panico (come nel Disturbo di Panico), rimanere imbarazzati in pubblico (come nella Fobia Sociale), essere contaminati (come nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo), essere lontani da casa o dai parenti stretti (come nel Disturbo d'Ansia di Separazione), prendere peso (come nell'Anoressia Nervosa), avere molteplici fastidi fisici (come nel Disturbo di Somatizzazione), o avere una grave malattia (come nell'Ipocondria), e l'ansia e la preoccupazione non si manifestano esclusivamente durante un Disturbo Post-Traumatico da Stress. E. L'ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. F. L'alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es. ipertiroidismo), e non si manifesta esclusivamente durante un Disturbo dell'Umore, un Disturbo Psicotico o un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.

13. disturbo d’ansia generalizzata • Caratteristiche principali: • ansia ad esordio graduale e andamento cronico-persistente, di intensità moderata • preoccupazione eccessiva, difficile da controllare, più duratura delle abituali preoccupazioni dei soggetti sani. E’ un preoccuparsi per gli altri • Le tematiche dei soggetti con DAG vertono intorno alla vulnerabilità • Iperattività del sistema nervoso autonomo: sudorazione, palpitazioni, bocca secca, vertigini, malessere gastrico

14. disturbo d’ansia generalizzata • Altri sintomi psichici: • irritabilità, difficoltà di concentrazione, ipersensibilità ai rumori, disturbi della memoria • Altri sintomi motori: • tensione motoria: irrequietezza, tremore, incapacità a rilassarsi, cefalea (abitualmente bilaterale, gravativa, frontale o occipitale, a cerchio o a casco) • Altri sintomi autonomici: • Gastrointestinali: bocca secca, difficoltà ad ingoiare, borborigmi, spasmi addominali • Respiratori: sensazione di costrizione toracica, difficoltà ad inspirare, e conseguente iperventilazione • Cardiovascolari: sensazione di malessere precordiale, palpitazioni, sensazioni di battiti mancanti • Genitourinari: minzione frequente e impellente, impotenza erigendi, mancanza del desiderio sessuale, malessere perimestruale • Sistema nervoso: sensazione di offuscamento della vista, instabilità nella marcia e nella postura, insonnia (difficoltà nell’addormentamento, risvegli frequenti e terrori notturni ), sintomi depressivi

15. disturbo d’ansia generalizzata • Epidemiologia: • Epidemiological Catchment Area (ECA) Study: • Prevalenza annuale: 3.8% • Prevalenza lifetime: 4.1% - 6% • Rapporto uomini: donne = 1: 2 • età di insorgenza: 20-40 anni • Etiologia: • Fattori Individuali predisponenti: • genetici: • disturbi d’ansia sono più frequenti tra i familiari di pazienti con DAG che nella popolazione generale • nei gemelli monozigoti la concordanza per disturbi d’ansia e del 41%, mentre nei dizigoti è soltanto del 4%. • Personologici: • Eventi di vita stressanti precipitanti: possono scatenare o favorire la cronicità

16. disturbo d’ansia generalizzata • Teorie psicoanalitiche: • il conflitto intrapsichico genera ansia quando la repressione messa in atto dall’IO rischia di essere sopraffatta dall’eccitazione proveniente dal conflitto stesso e non vengono posti in atto altri meccanismi di difesa • L’IO è più facilmente sopraffatto se si sono verificate delle debolezze nel suo sviluppo (separazioni, perdite, abuso fisico o sessuale) • Teorie cognitive: • Distorsione dell’elaborazione delle informazioni relative alla percezione di situazioni potenzialmente pericolose e apprendimento di comportamenti disfunzionali

17. disturbo d’ansia generalizzata • Teorie cognitive: • Il filtro cognitivo di “ alta vulnerabilità” interviene sistematicamente minimizzando esperienze ad esito positivo e selezionando quelle negative , anche se rare, in modo da confermare il modello distorto. • E’ attiva in questi soggetti una sorta di memoria selettiva che fissa eventi negativi, capitati a sé o ad altri, li sopravvaluta e minimizza i segnali di rassicurazione provenienti dall’ambiente

18. disturbo d’ansia generalizzata • Fattori neurobiologici Numerosi studi hanno dimostrato un coinvolgimento dei sistemi neurotrasmettitoriali: • Noradrenergico • Serotoninergico • Sistema recettoriale GABA/BZ

19. disturbo d’ansia generalizzata • Decorso e Prognosi: • tende facilmente alla cronicizzazione e/o all’evoluzione verso un DAP (circa 4 su 10 pz sono sintomatici dopo 5 anni • se curato adeguatamente, migliora nell’arco di pochi mesi • Trattamento: • Psicoterapia cognitivo-comportamentale: correggere le distorsioni cognitive e i comportamenti aberranti • Psicoterapia analitica • Psicofarmacoterapia

20. disturbo d’ansia generalizzata • TERAPIA FARMACOLOGICA A BREVE TERMINE • provata efficacia delle benzodiazepine • il 35% dei pazienti mostra un miglioramento marcato, il 40% un miglioramento moderato, il 25% non risponde • Predittori di risposta positiva: • insorgenza acuta dei sintomi • ansia somatica marcata • presenza di stress precipitanti • assenza di depressione e di problemi interpersonali • assenza di terapie precedenti • usare i dosaggi più bassi possibili, titolazione lenta, continuazione del trattamento per 4-8 settimane; rivalutazione clinica; sospensione graduale (20-30% della dose per settimana)

21. disturbo d’ansia generalizzata • TERAPIA FARMACOLOGICA A LUNGO TERMINE • BENZODIAZEPINE • l’uso cronico di benzodiazepine è necessario solo in un numero limitati di casi • molti pazienti non smettono la benzodiazepina per dipendenza e non per necessità terapeutica • si raccomanda di non eccedere le 4-6 settimane di trattamento • ANTIDEPRESSIVI • triciclici e SSRI (in dosi antidepressive) , venlafaxina (in dosi più basse): efficacia pari e anche superiore alle benzodiazepine • azione soprattutto sui sintomi psichici • periodo di latenza di circa una settimana • BETA BLOCCANTI • sintomi somatici periferici

22. Attacco di Panico

23. Caratteristiche • La caratteristica essenziale è un periodo preciso di intensa paura o disagio accompagnato da una serie di sintomi • L'attacco ha un inizio improvviso, raggiunge rapidamente l'apice (di solito in 10 minuti o meno), ed è spesso accompagnato da un sensodi pericolo o di catastrofe imminente e da urgenza di allontanarsi

24. Caratteristiche • Chi ne soffre descrive solitamente la paura come intensa e riferisce di avere pensato di essere in procinto di morire, di poter perdere il controllo, di avere un infarto del miocardio o un ictus, o di "impazzire“ • Spesso sperimenta il desiderio di scappare dal luogo nel quale è insorto l’attacco

25. Caratteristiche 60 min 10 min

26. attacco di panico Criteri diagnosticiDSM IV R (non è un disturbo codificabile) Un periodo preciso di intensa paura o disagio, durante il quale quattro (o più) dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti: 1) palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia 2) sudorazione 3) tremori fini o a grandi scosse 4) dispnea o sensazione di soffocamento 5) sensazione di asfissia 6) dolore o fastidio al petto 7) nausea o disturbi addominali 8) sensazioni di sbandamento, di instabilità, dì testa leggera o di svenimento 9) derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi) 10) paura di perdere il controllo o di impazzire 11) paura di morire 12) parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio) 13) brividi o vampate di calore. Ricordiamo che un Attacco di Panico non è un disturbo codificabile di per sè, dato che deve essere codificato con una diagnosi specifica nell'ambito della quale si manifesta, per esempio Disturbo di Panico Con Agorafobia. Attacchi di panico si manifestano infatti nell'ambito di molti disturbi di ansia

27. Caratteristiche • Vengono codificati tre tipi di attacco in relazione alla causa di scatenamento: • Inaspettati (non provocati) • Sensibili alla situazione (provocati) • Causati dalla situazione

28. Agorafobia

29. agorafobia Criteri diagnosticiDSM IV R (non è un disturbo codificabile) A. Ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un Attacco di Panico inaspettato o sensibile alla situazione, o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni caratteristiche che includono l’essere fuori casa da soli; l’essere in mezzo alla folla o in coda; l’essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile. Nota Prendere in considerazione la diagnosi di Fobia Specifica se l’evitamento è limitato a una o solo a poche situazioni specifiche, o la Fobia Sociale se l’evitamento è limitato alle situazioni sociali. B. Le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti), oppure sopportate con molto disagio o con l’ansia di avere un Attacco di Panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la presenza di un compagno. C. L’ansia o l’evitamento fobico non sono meglio giustificabili da un disturbo mentale di altro tipo, come Fobia Sociale (per es., evitamento limitato alle situazioni sociali per timore di essere imbarazzato), Fobia Specifica (per es., evitamento limitato ad una singola situazione, come gli ascensori), Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., evitamento dello sporco per gli individui con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., evitamento di stimoli associati con un grave fattore stressante), o Disturbo d’Ansia di Separazione (per es., evitamento della separazione dalla casa o dai familiari). La diagnosi differeziale per distinguere l’agorafobia dalla fobia sociale o specifica e dal disturbo d’ansia di separazione grave può essere difficoltosa, poiché tutte queste condizioni sono caratterizzate dall’evitamento di situazioni specifiche. Se l'evitamento è limitato a una o solo a poche situazioni specifiche vedere Fobia Specifica. Se l'evitamento è limitato alle situazioni sociali vedere Fobia Sociale

30. agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico Criteri diagnostici A. Presenza di Agorafobia, correlata alla paura della comparsa di sintomi tipo panico (per es., vertigini o diarrea). B.Non sono mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo di Panico. C. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco), o di una condizione medica generale. D. Se è presente una condizione medica generale, la paura descritta nel Criterio A è chiaramente in eccesso rispetto a quella abitualmente associata con la condizione. L’evitamento nell’agorafobia di questo tipo risulta dalla paura di trovarsi umiliati o inabilitati a causa di sintomi improvvisi. La diagnosi di disturbo di panico con agorafobia rimane appropriata nei casi in cui gli attacchi di panico vanno incontro a remissione ma continua ad essere presente agorafobia.

31. Caratteristiche • Ansia relativa all'essere in luoghi o situazioni dai quali può essere difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali può non essere disponibile aiuto in caso di Attacco di Panico o sintomi tipo panico

32. Caratteristiche • L'ansia determina tipicamente l'evitamento pervasivo di una varietà di situazioni che possono includere lo stare fuori casa da soli o lo stare a casa da soli; l'essere in mezzo alla folla; viaggiare in automobile, autobus o aereoplano; oppure l'essere su un ponte o in ascensore • In ambiente clinico quasi tutti gli individui (oltre il 95%) che presentano Agorafobia hanno anche una diagnosi attuale (o un'anamnesi) di Disturbo di Panico

33. Disturbo da panico

34. disturbo da attacco di panico • Introdotto per la prima volta nel DSM-III (1980), come categoria diagnostica distinta dal disturbo d’ansia generalizzata • DSM-IV: • disturbo di panico con agorafobia • disturbo di panico senza agorafobia

35. disturbo di panico senza agorafobia Criteri diagnostici A. Entrambi 1) e 2): 1. Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti. 2. Almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o più) dei seguenti sintomi: • preoccupazione persistente di avere altri attacchi; • preoccupazione a proposito delle complicazioni dell’attacco o delle sue conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, “impazzire”); • significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi. B. Assenza di Agorafobia. C.Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). D.Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale,.

36. disturbo di panico con agorafobia Criteri diagnostici A. Entrambi 1) e 2): 1. Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti. 2. Almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o più) dei seguenti sintomi: • preoccupazione persistente di avere altri attacchi; • b) preoccupazione a proposito delle complicazioni dell’attacco o delle sue conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, “impazzire”); • c) significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi. B. Presenza di Agorafobia. C. Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). D. Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale,

37. disturbo da attacco di panico • Esordio: • improvviso o associato ad un evento di vita stressante (lutto, post-partum) • continuano indipendentemente dagli eventi scatenanti • ansia intercritica • ansia anticipatoria: paura che possa verificarsi un nuovo AP

38. Caratteristiche • La caratteristica essenziale è la presenza diAttacchi di Panico ricorrenti, inaspettati, seguiti da almeno 1 mese di preoccupazione persistente di avere un altro Attacco di Panico, preoccupazione sulle possibili implicazioni o conseguenze degli Attacchi di Panico, o un significativo cambiamento di comportamento correlato agli attacchi • Per la diagnosi sono richiesti almeno dueAttacchi di Panico inaspettati, ma la maggior parte degli individui ne hanno molti di più

39. Caratteristiche • La frequenza e la gravità degli Attacchi di Panico varia ampiamente • Gli individui con Disturbo di Panico mostrano caratteristiche preoccupazioni o interpretazioni sulle implicazioni o le conseguenze degli Attacchi di Panico • La preoccupazione per il prossimo attacco o per le sue implicazioni sono spesso associate con lo sviluppo di condotte di evitamento che possono soddisfare i criteri per l'Agorafobia

40. Caratteristiche/3 • Alcuni riferiscono sentimenti di ansia costanti o intermittenti non focalizzati su alcuna situazione o evento specifici. • Altri diventano eccessivamente apprensivi per le conseguenze di attività ed esperienze di routine, particolarmente quelle relative alla salute o alla separazione dalle persone amate

41. Caratteristiche/4 • In alcuni casi la perdita o la rottura di importantirelazioni interpersonali (per es., lasciare la casa per andare a vivere da soli, divorzio) sono associate con l'esordio o l'esacerbazione di un Disturbo di Panico • La demoralizzazione è una conseguenza comune, molti individui si scoraggiano, si vergognano e diventano infelici per le difficoltà nel condurre la loro normale routine

42. Prevalenza • Gli studi epidemiologici indicano la prevalenza life time del Disturbo di Panico (con o senza Agorafobia) tra 1,5% e 3,5% • La prevalenza in un anno è tra l'1% e il 2%. • rapporto uomo: donna = 1:2 • Da un terzo a metà degli individui diagnosticati con DP in campioni comunitari presenta anche Agorafobia, mentre nei campioni clinici si osserva una frequenza molto più elevata di Agorafobia.

43. Esordio e decorso • L'età di esordio varia notevolmente, ma si colloca più tipicamente tra la tarda adolescenza e i 35 anni • Descrizioni retrospettive da parte di individui osservati in ambienti clinici suggeriscono che il decorso usuale sia cronico ma con alti e bassi

44. Familiarità • I consanguinei di primo grado di individui con Disturbo di Panico hanno una probabilità da quattro a sette volte maggiore di sviluppare un Disturbo di Panico • In ambiente clinico da metà a tre quarti degli individui con Disturbo di Panico hanno un consanguineo di primo grado affetto • Studi sui gemelli indicano un contributo genetico nello sviluppo del disturbo

45. Disturbi associati • Il Disturbo Depressivo Maggiore si associa nel 50%-65% dei casi • Nei due terzi dei casi la depressione insorge dopo il disturbo da panico

46. Disturbi associati • È comune la comorbidità con altri Disturbi d'Ansia, specialmente negli individui con Agorafobia. • La Fobia Sociale è presente nel 15%-30% • Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo nell'8%-10% • La Fobia Specifica nel 10%-20% • Il Disturbo d'Ansia Generalizzato nel 25%.

47. disturbo da attacco di panico • Etiopatogenesi: Teorie Biologiche: • Iper attività noradrenergica • iperattività del locus coeruleus • la stimolazione elettrica o chimica nell’animale induce reazioni di paura • inibizione chimica o la ablazione chirurgica riduce le reazioni di paura-ansia • nei LC il 50% dei neuroni e noradrenergico • Serotonina • Amigdala

48. disturbo da attacco di panico • Etiopatogenesi: • Teorie Biologiche: • Teoria metabolica del lattato: • l’infusione e.v. in 20’ di 10 ml/kg di sodio lattato 0.5 molare induce AP in individui con DP ma non nei soggetti sani • Teoria dell’ipersensibilità all’anidride carbonica: • l’inalazione di una miscela di aria e CO2 al 5% induce panico nei pazienti con DP Sia il lattato che la CO2 portano ad un’alterazione dell’equilibrio acido base che per la eccessiva sensibilità dell’amigdala porterebbe al: • “falso allarme di soffocamento”(D. Klein, 1993)

49. disturbo da attacco di panico • Etiopatogenesi: • Teorie Biologiche: • Teoria GABA-benzodiazepine: • shift della sensibilità del recettore benzodiazepinico • Colecistochinina: • infusione di CCK-4 (20 microgr.) induce AP nei soggetti con DP • azione sul nucleo del tratto solitario (regolazione cardiaca e respiratoria)

50. disturbo da attacco di panico • Etiopatogenesi: TEORIE COGNITIVE • Il pz con DAP ha un’immagine di sé debole e vulnerabile, bisognosa di cure, sensibile ai pericoli esterni • Questo assetto cognitivo deriva da un’educazione iperprotettiva che blocca il comportamento esplorativo del bambino • L’esordio è precipitato da situazioni che aggravino il conflitto tra desiderio di autonomia e bisogno di protezione