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Le ARITMIE CARDIACHE: Problematiche generali

Le ARITMIE CARDIACHE: Problematiche generali. Michele Oppizzi Dipartimento di Cardiologia Università Vita e Salute HSR. I TERMINI del PROBLEMA. 1. POPOLAZIONE molto DISOMOGENEA: persone sane con una normale speranza di vita fino a pz con gravi cardiopatie che muoiono improvvisamente

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Le ARITMIE CARDIACHE: Problematiche generali

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Presentation Transcript

  1. Le ARITMIE CARDIACHE: Problematiche generali Michele Oppizzi Dipartimento di Cardiologia Università Vita e Salute HSR

  2. I TERMINI del PROBLEMA 1. POPOLAZIONE molto DISOMOGENEA: persone sane con una normale speranza di vita fino a pz con gravi cardiopatie che muoiono improvvisamente -> identificare sottogruppi con prognosi e terapia differenti

  3. Che cosa CREA la DISOMOGENEITA’ ? PRESENZA / GRAVITA’ della CARDIOPATIA TIPO di ARITMIA STRUTTURALE CONGENITA ARITMOGENA SINTOMI / MORTE IMPROVVISA ENTITA’ della CARDIOPATIA GRAVITA’ dell’ARITMIA

  4. I TERMINI del PROBLEMA • SINTOMI NON SPECIFICI • -> diagnosi differenziale • ESORDIO con MORTE IMPROVVISA NON PRECEDUTA da SINTOMI • -> come individuare i pz a rischio ? -> come prevenire il rischio ? • 3. ARITMIA FISSA o più frequentemente PAROSSISTICA • -> difficoltà diagnostiche -> test provocativi • ARITMIA a volte PROGNOSTICATORE INDIPENDENTE a volte • DIPENDENTE • -> il trattamento modifica la prognosi solo nel primo caso

  5. I TERMINI del PROBLEMA • 5. LIMITI TERAPIA FARMACOLOGICA • - effetti inotropi negativi • effetti proaritmici • effetti collaterali, a volte irreversibili, extracardiaci • 6. LIMITI TERAPIA ELETTRICA • -> funzionamento inappropriato • -> dipendenza (pacemaker) • -> effetti psicologici • -> shift morte improvvisa -> morte da scompenso

  6. Il CUORE L’ARITMIA SINTOMI PROGNOSI

  7. CLASSIFICAZIONE delle ARITMIE IPERCINETICHE IPOCINETICHE EXTRASISTOLI TACHICARDIE PAROSSISTICHE FLUTTER FIBRILLAZIONE • BLOCCHI • seno-atriali • atrio-ventricolari • di branca ATRIALI VENTRICOLARI

  8. L’ARITMIA: le determinanti dei sintomi PERDITA POMPA ATRIALE / SINCRONIZZAZIONE A-V -> perdita pompa atriale (10-20% sv) DURATA -> decadimento emodinamico FREQUENZA CARDIACA Troppo alta / bassa -> < gittata sistolica EVOLUZIONE verso ARITMIE MAGGIORI (wpw, R/T, bav 2°) PERDITA SINCRONIZZAZIONE VENTRICOLARE -> incompatibile con la vita

  9. BASSO RISCHIO SINGOLI BATTITI ANTICIPATI

  10. Solitamente ASSENZA di CARDIOPATIA STRUTTURALE BASSO-MEDIO RISCHIO TACHICARDIA ATRIALE da RIENTRO nel NODO A-V Elevata frequenza cardiaca

  11. Anche per la freq. COESISTENZA di CARDIOPATIA STRUTTURALE MEDIO RISCHIO FLUTTER ATRIALE: Perdita sincronizzazione A-V Alterato riempimento FIBRILLAZIONE ATRIALE: Perdita pompa atriale Alterato riempimento V (aritmia) Frequenza normale FIBRILLAZIONE ATRIALE: Perdita pompa atriale < riempimento V Frequenza elevata

  12. MEDIO RISCHIO BLOCCO A-V di 2° GRADO TIPO 1 LW: Perdita sincronizzazione A-V Riduzione della frequenza cardiaca

  13. POTENZIALMENTE a RISCHIO FENOMENO R/T Rischio di innescare TV/FV BAV di 2° GRADO, tipo 2 Perdita sincronizzazione A-V Bassa frequenza cardiaca Rischio di evoluzione verso 3°

  14. Anche per la freq. COESISTENZA di CARDIOPATIA STRUTTURALE ALTO RISCHIO TACHICARDIA VENTRICOLARE: Perdita sincronizzazione AV Frequenza elevata Perdita di sincronizzazione V BLOCCO AV di 3° GRADO Perdita sincronizzazione AV Frequenza bassa Presenza di pause (ARRESTO SINUSALE)

  15. ALTO RISCHIO FIBRILLAZIONE ATRIALE nei PZ con SINDROME di WOLF-PARKINSON-WHITE Rischio di evoluzione verso FV

  16. MORTALE FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE: Perdita contrazione ventricolare

  17. il CUORE PRESENZA di CARDIOPATIA STRUTTURALE ASSENZA di CARDIOPATIA STRUTTURALE La causa più frequente e più mortale CARDIOPATIA ISCHEMICA esiti di IMA MIOCARDIOPATIE: -DILATATIVA -IPERTROFICA MALATTIE VALVOLARI La causa + frequente di aritmie banali CARDIOPATIA CONGENITA ARITMOGENA Alterazione congenita dei canali Cuore strutturalmente normale

  18. LINK tra ARITMIE e CARDIOPATIA La CARDIOPATIA è spesso la CAUSA dell’ARITMIA Un’ARITMIA PERSISTENTE (es: la fibrillazione atriale) PEGGIORA la FUNZIONE CARDIACA

  19. LINK tra ARITMIE e CARDIOPATIA CARDIOPATIE CONGENITE ARITMOGENE CARDIOPATIA STRUTTURALE • SEGNO di AVANZATA COMPROMISSIONE • EFFETTI EMODINAMICI PEGGIORI • aritmia + cardiopatia • 3. PROGNOSI PEGGIORE • 4. MECCANISMO di MORTE: CHF e SD • 5. VALORE INDIPENDENTE ? • mortalità globale ed improvvisa • CURARE CARDIOPATIA 1. Forme RARE ma GRAVATE da una DISCRETA MORTALITA’ in PERSONE GIOVANI, SANE 2. Il TRATTAMENTO consente una VITA NORMALE

  20. LINK tra ARITMIE e CARDIOPATIA La CARDIOPATIA NON INCIDE sulla PROGNOSI nei 2 ESTREMI del TIPO di ARITMIA ma è DETERMINANTE nella FASCIA CENTRALE ARITMIE a RISCHIO MEDIO-ALTO ARITMIE a BASSO RISCHIO ARITMIE ad ALTO RISCHIO INTERAZIONE tra ARITMIA e CARDIOPATIA NESSUN PROBLEMA anche in PRESENZA di CARDIOPATIA MORTALE anche in ASSENZA di CARDIOPATIA

  21. L’ARITMIA: le determinanti dei sintomi PERDITA POMPA ATRIALE / SINCRONIZZAZIONE A-V -> perdita pompa atriale (10-20% sv) DURATA -> decadimento emodinamico FREQUENZA CARDIACA Troppo alta / bassa -> < gittata sistolica EVOLUZIONE verso ARITMIE MAGGIORI (wpw, R/T, bav 2°) PERDITA SINCRONIZZAZIONE VENTRICOLARE -> incompatibile con la vita

  22. DISPNEA FISIOPATOLOGIA dei SINTOMI CONGESTIONE POLMONARE PALPITAZIONI PERDITA POMPA ATRIALE PERDITA CONTRAZIONE VENTRICOLARE Funzione dell’importanza della sistole atriale LIPOTIMIA SINCOPE < RIEMPIMENTO VENTRICOLARE ELEVATA FREQUENZA CARDIACA < GITTATA SISTOLICA MORTE SHOCK < PA < Perfusione coronarica ANGINA > Consumo ossigeno

  23. CARDIOPATIE ed ARITMIE CARDIOPATIE in cui è IMPORTANTE la POMPA ATRIALE VALVULOPATIE MITRALICHE Stenosi / insufficienza DISFUNZIONE DIASTOLICA del VENTRICOLO SX da IXTROFIA Ixtensione, stenosi aortica, diabete, hcm, etc…. DISFUNZIONE SISTOLICA del VENTRICOLO SX Cad, dcm OSTRUZIONE allo EFFLUSSO SX Stenosi aortica, hocm

  24. CARDIOPATIE ed ARITMIE CARDIOPATIE AGGRAVATE dall’ELEVATA FREQUENZA CARDIACA OSTRUZIONE allo AFFLUSSO / EFFLUSSO DISFUNZIONE DIASTOLICA CARDIOPATIA ISCHEMICA Stenosi ao Hocm Stenosi m - SINCOPE SCOMPENSO - ANGINA - INFARTO - MORTE IMPROVVISA

  25. FATTORI che possono INDURRE ARITMIE • DISORDINI ELETTROLITICI • IPOSSIA / IPERCAPNIA • ISCHEMIA / INFARTO MIOCARDICO • POST-CARDIOCHIRURGIA • INFEZIONI soprattutto POLMONARI • FARMACI ANTI-ARITMICI ed ALTRI • IPERTIRODISMO • etc…. La CORREZIONE del FATTORE fa REGREDIRE la ARITMIA

  26. Come IMPOSTARE lo STUDIO di un PAZIENTE con ARITMIE

  27. DATI ANAMNESTICI • ANAMNESI FAMILIARE • soprattutto per morte improvvisa • cardiopatie congenite aritmogene • PRESENZA di CARDIOPATIA • STRUTTURALE • SINTOMI e FATTORI SCATENANTI • asintomatici -> profilassi morte improvvisa • palpitazioni, lipotimie, sincopi • sporadici, ben tollerati, invalidanti • dispnea-scompenso, angina, • resuscitato da morte improvvisa

  28. COSA DEVE SAPERE il MEDICO NON SPECIALISTA • QUALI ESAMI RICHIEDERE • QUANDO MANDARE il PZ dallo • SPECIALISTA • COME INTERPRETARE il REFERTO • dello SPECIALISTA • COME CONTROLLARE il PZ • sottoposto a TRATTAMENTO

  29. OBBIETTIVI degli ESAMI nel PZ ARITMICO 1. DOCUMENTARE la ARITMIA -ecg -holter -sistemi long-term -studio elettrofisiologico 2. VALUTARE il RISCHIO di MORTE IMPROVVISA -heart rate variability -T wave alternans -studio elettrofisiologico -ecocardiogramma NB: l’impiego dei singoli esami è differente nei vari tipi di aritmie e nei vari tipi di pz 3. DIAGNOSTICARE eventuale CARDIOPATIA STRUTTURALE -ecocardiogramma -risonanza magnetica

  30. GERARCHIA degli ESAMI RICHIEDIBILI dal MEDICO GENERICO • ECG NORMALE • ECG 24 h secondo HOLTER • ECG PROLUNGATI • ECOCARDIOGRAMMA TRANSTORACICO RICHIEDIBILI dallo SPECIALISTA -> non diffusamente disponibili / invasivi / costosi / + difficile interpretazione • STUDIO ELETTROFISIOLOGICO • T wave ALTERNANS • TILT TEST • RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE

  31. ALCUNE ARITMIE sono un FENOMENO PAROSSISTICO NORMALE ARITMIA (TV)NORMALE DIFFICILE da DIAGNOSTICARE

  32. ELETTROCARDIOGRAMMA ARITMIA in atto NORMALE CARDIOPATIA STRUTTURALE CARDIOPATIA ARITMOGENA BRUGADA WPW CAD DCM

  33. ECG DINAMICO secondo HOLTER OBBIETTIVI: PRIMO ESAME • IDENTIFICAZIONE dell’ARITMIA • -> trattamento • STRATIFICARE il RISCHIO • tipo di aritmia • tipo di paziente • heart rate variability SECONDO ESAME • EFFICACIA TERAPIA • FUNZIONAMENTO DEVICE

  34. ESAME ECG DINAMICO 24 h secondo HOLTER: how to do it VITA NORMALE ATTACCA lo APPARECCHIO LETTURA e REFERTAZIONE • tenere il diario • schiacciare il • tasto quando sintomi

  35. ESAME ECG DINAMICO 24 h secondo HOLTER: interpretazione SINTOMI correlati alla ARITMIE SINTOMI in ASSENZA di ARITMIE ASSENZA di SINTOMI e di ARITMIE ASSENZA di SINTOMI ma ARITMIE DIAGNOSI TIPO di ARITMIA NON ARITMIE come causa di SINTOMI NON DIAGNOSTICO INDAGARE ALTRE CAUSE ESAMI per STRATIFICARE il RISCHIO TERAPIA SPECIFICA ECG PROLUNGATI

  36. STRATIFICAZIONE di RISCHIO ARITMICO FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE TACHICARDIA VENTRICOLARE SOSTENUTA FIBRILLAZIONE ATRIALE nei PZ con WPW TACHICARDIA VENTRICOLARE NON SOSTENUTA BLOCCHI AV MAGGIORI PAUSE > 3 SECONDI FIBRILLAZIONE ATRIALE in CARDIOPATIA STRUTTURALE EXTRASISTOLI R/T FIBRILLAZIONE ATRIALE TACHICARDIE ATRIALI EXTRASISTOLI

  37. QUANDO BISOGNA MANDARE il PZ in OSPEDALE ? • TACHICARDIE VENTRICOLARI • ARITMIE associate a MODIFICAZIONI ST • FIBRILLAZIONE ATRIALE soprattutto nei WPW • PAUSE > 3 SECONDI • BLOCCHI AV AVANZATI Soprattutto in presenza di SINTOMI MAGGIORI e/o DISFUNZIONE VENTRICOLARE

  38. HOLTER HEART RATE VARIABILITY: Basi razionali HRV vago simpatico < HRV > simpatico < vago Analisi computerizzata intervalli RR Vn > 44 msec RISCHIO ARITMIE e MORTE IMPROVVISA

  39. VALORE PREDITTIVO sulla SOPRAVVIVENZA della HEART RATE VARIABILITY

  40. REGISTRAZIONI ECG a LUNGO TERMINE ANAMNESI SINTOMI INFREQUENTI settimanali / mensili SINTOMI FREQUENTI giornalieri In base alla disponibilità locale LONG TERM RECORDING HOLTER NEGATIVO

  41. REGISTRAZIONI ECG a LUNGO TERMINE • REGISTRAZIONE NON CONTINUA ma FASICA • ATTIVATA dal PZ • 2. Per le PALPITAZIONI bastano 15 GIORNI di REGISTRAZIONE

  42. REGISTRAZIONI ECG a LUNGO TERMINE SINTOMO: PALPITAZIONI BASTANO 2 SETTIMANE per ARRIVARE alla DIAGNOSI OLTRE NON SERVE

  43. ECOCARDIOGRAMMA • PRESENZA di CARDIOPATIA STRUTTURALE ? • -> causa e tolleranza emodinamica dell’aritmia ESITI di IMA -acinesie regionali -aneurisma -ef ridotta VS NON COMPATTATO -trabecole apicali CARDIOMIOPATIA DILATATIVA -dilatazione VS -ipocinesia diffusa -ef ridotta DISPLASIA VD -dilatazione VD -microaneurismi MALATTIA MITRALICA -prolasso -gradiente -rigurgito MALATTIA AORTICA -gradiente -rigurgito CARDIOMIOPATIA IXTROFICA -ipertrofia asimmetrica -lvoto, sam

  44. ECOCARDIOGRAMMA 2. Di quale GRAVITA’ ? -> rischio e tolleranza emodinamica dell’aritmia VOLUMI VENTRICOLARI e FRAZIONE di EIEZIONE Cardiomiopatia ischemica Cardiomiopatia dilatativa MORFOLOGIA / FUNZIONE del VENTRICOLO DX Displasia aritmogena VOLUME ATRIALE SX Recidiva di fibrillazione atriale SPESSORE del SETTO IV ENTITA’ dell’IPERTROFIA Cardiomiopatia ipertrofica GRADIENTI TRANSVALVOLARI Malattie valvolari

  45. RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE INDICAZIONI LIMITATE Soprattutto: 1) DIAGNOSI di DISPLASIA / MIOCARDIOPATIA ARITMOGENA del VENTRICOLO DX -> l’eco può non essere diagnostico 2) VALUTAZIONE del RISCHIO nelle CARDIOMIOPATIE > captazione gadolinio = fibrosi = > rischio

  46. CORRELAZIONE tra FIBROSI e SOPRAVVIVENZA EVENT-FREE nella CARDIOMIOPATIA DILATATIVA

  47. T WAVE ALTERNANS: significato

  48. T WAVE ALTERNANS: how to do it PROVA da SFORZO APPARECCHIO APPOSITO che REGISTRA il FENOMENO

  49. VALORE PROGNOSTICO della T-WAVE ALTERNANS in pz con CAD e DISFUNZIONE VENTRICOLARE SX

  50. INTERPRETAZIONE T WAVE ALTERNANS NORMALE LOGICA: Tentare di ridurre il numero di pz sottoposti a trattamento antiaritmico “inappropriato” VALORE PREDITTIVO NEGATIVO ELEVATO ASSENZA di RISCHIO ARITMICO

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