Tópicos Especiais em Economia e Gestão da Saúde

1. Tópicos Especiais em Economia e Gestão da Saúde ResidenteVitor Luiz Andrade Residência em Economia e Administração residecoadm.hu@ufjf.edu.br Tel. 4009-5172

2. Ementa O Financiamento da Saúde História do financiamento público de saúde Os fundos de saúde Outras formas de financiamento público da saúde

3. O Financiamento da Saúde • Quais são as formas de financiamento dos gastos com saúde? • Como devem ser os instrumentos da política fiscal para garantir a sustentabilidade do SUS?

4. O Financiamento da Saúde • A problemática situação financeira da área da saúde foi, e ainda é, condicionada pela lógica da política econômica: • A ênfase em promover elevado superávit primário resulta numa política fiscal contracionista e em taxas de juros elevadas; • Desenvolvimento das políticas sociais, tais como a de garantir saúde, ficam em segundo plano; • Redução das despesas sociais, contagiam a atuação das demais esferas de governo - estaduais e municipais.

5. O Financiamento da Saúde • Os instrumentos fiscais devem assegurar: • Ajustamento na alocação de recursos (gastos); • Ajustamento na distribuição de renda; • Compatibilização da carga tributária (capacidade de arrecadação); • Estabilização econômica. • Quanto mais diversificadas foram as bases fiscais de uma nação, maior será sua flexibilidade fiscal, ou seja, maior o grau de liberdade do Estado para financiar políticas de interesse geral.

6. O Financiamento da Saúde • A Curva de Laffer mostra a relação existente entre as alíquotas do imposto e o total da arrecadação tributária, de modo que nem sempre o aumento da tributação gera um aumento de arrecadação. • Esse limite varia de país para país de, em função de aspectos culturais, credibilidade, retorno social... Há um ponto ótimo de arrecadação

7. O Financiamento da Saúde • Houve elevação da carga tributária global, fortemente influenciada pela evolução das contribuições sociais indiretas: • Apresenta clara tendência de crescimento; • Caráter de regressividade por penalizar os mais pobre.

8. Histórico do financiamento público da saúde O financiamento da saúde antes do SUS (1988) • A contribuição da União para o SINPAS, retirada do orçamento fiscal, era relativamente pouco expressiva com tendência de queda Participação das transferência da união no orçamento do SINPAS 1971-1988

9. Histórico do financiamento público da saúde • Inovações da Constituição Federal de 1988 • A definição da Seguridade Social (previdência + saúde + assistência social) e seu orçamento: • Os recursos do Orçamento da Seguridade Social (OSS) são baseados em impostos, taxas e contribuições sociais

10. Histórico do financiamento público da saúde • Principais fontes do Orçamento da Seguridade Social - OSS • A definição da Seguridade Social (previdência + saúde + assistência social) e seu orçamento: • Os recursos do Orçamento da Seguridade Social (OSS) são baseados em impostos, taxas e contribuições sociais

11. Os Fundos de Saúde • A existência de fundos especiais com a finalidade de gerir os recursos financeiros destinados a ações e serviços de saúde nas três esferas de governo foi determinado pela Lei Orgânica da Saúde; • Os recursos financeiros do SUS serão depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuação e movimentados sob fiscalização dos respectivos conselhos de saúde (lei n.8.080/90 – art.33) • Os recursos financeiros do MS, administrados pelo Fundo Nacional de Saúde (FNS), destinam-se prover: • Despesas correntes e de capital do MS, seus órgão e suas entidades integrantes do SUS; • Transferências para a cobertura de ações e serviços de saúde a serem executadas de forma descentralizada pelos estados e municípios; • Financiamentos destinados à melhoria da capacidade instalada de unidades e serviços de saúde do SUS.

12. Os Fundos de Saúde • Parcela destinada ao Fundo Nacional de Saúde - FNS • Entre 1999-2006 a média de repasse do OSS para o FNS é de 16%; • Além do repasse da OSS, o FNS conta com: • Recursos da ONU provenientes de doações internacionais; • Seguro obrigatório DPVAT • Crédito de transações financeiras de instituições integrantes do SUS, etc. CSLL: Contribuição Social sobre o Lucro das Pessoas Jurídicas CPMF: Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira COFINS: Contribuição para Financiamento da Seguridade Social

13. Os Fundos de Saúde • O art.55 da LDO (1990) destinava 30% do OSS para a Saúde. No entanto, na primeira metade da déc. de 90 não houve regularidade dos aportes de receita ao OSS; • Alegação de restrições fiscais e de aumento das despesas da Previdência Social; • O recurso passa a financiar principalmente a previdência social. • A interrupção do aporte desses recursos para a Saúde gerou grande instabilidade, aumentando a dependência em relação a outros recursos; • Além do recurso federal, a CF definiu o financiamento da Saúde nos três níveis de governo. Ou seja, estabeleceu um esquema tripartite de financiamento: OSS (federal) + recursos fiscais dos estados e municípios; • Tem havido uma diminuição crescente da participação direta da União.

14. Os Fundos de Saúde

15. Os Fundos de Saúde Fundo Estadual de Saúde (FES): São consideradas receitas desses fundos, a saber: • As transferências oriundas do FNS; • Os rendimentos e os juros provenientes de aplicações financeiras; • O produto de convênios firmados com outras entidades financiadoras; • O produto de arrecadação da taxa de fiscalização sanitária, multas e juros de mora por infrações ao código sanitário estadual; • As parcelas do produto de arrecadação de outras receitas próprias oriundas das atividades econômicas e de prestação de serviços; • Doações, em espécies, feitas diretamente para o fundo

16. Os Fundos de Saúde Fundo Municipal de Saúde (FMS) As fontes de financiamento do FMS são as seguintes: • Recursos do tesouro municipal: • Provenientes da arrecadação de impostos e taxas municipais (min 15%); • Repasse de receita tributária dos outros níveis da federação. • Repasses estaduais do FES • Repasses federais do FNS: • Baseados em valor per capita: • Não depende do volume de prestação de serviços; • Repasse global fixo. • Baseados na remuneração de serviços prestados: • Provém da remuneração de serviços hospitalares via emissão de AIH; • Repasse variável.

17. Os Fundos de Saúde Fundo Municipal de Saúde (FMS) • Gerido pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS); • Tem como finalidade permitir maior flexibilidade e autonomia da gestão dos recursos; • Facilita os repasses de recursos entre esferas do governo; • Garantia de que os recursos da saúde não sejam desviados para outros fins – facilitar o controle social e lei de responsabilidade fiscal; • A fiscalização é exercida pelo Conselho de Saúde e Tribunal de Contas.

18. Outras formas de financiamento público da saúde • O SUS apresenta dificuldades em garantir recursos estáveis e suficientes para o seu financiamento; • Ao longo dos 21 anos do SUS, houve três grandes iniciativas voltadas a garantir quantitativos razoáveis e fontes estáveis de financiamento: • Art. 55 da CF que determina 30% do Orçamento da Seguridade Social para a Saúde; • Criação da CPMF em 1997; • Aprovação da Emenda Constitucional 29 em 2000.

19. Outras formas de financiamento público da saúde A criação da CPMF • Na segunda metade da déc. de 90, o MS encampa e lidera a luta pela criação de uma fonte específica de financiamento para a Saúde: Imposto Provisório sobre Movimentação Financeira (IPMF); • Vigorou de 1º de janeiro de 1994 até 31 de dezembro de 1994; • Tinha uma alíquota de 0,25% sobre movimentações financeiras; • Era aplicado integralmente na Saúde.

20. Outras formas de financiamento público da saúde A criação da CPMF • A Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF) substituiu o Imposto Provisório sobre Movimentação Financeira (IPMF), que passou a vigorar em janeiro de 1997; • Definida como provisória, passa a ter caráter permanente; • A CPMF funcionou como fonte substitutiva: a incorporação de seus recursos correspondeu, quase na mesma proporção, a diminuição de outras fontes.

21. Outras formas de financiamento público da saúde A criação da CPMF • Na segunda metade da déc. de 90, o MS encampa e lidera a luta pela criação de uma fonte específica de financiamento para a Saúde: Imposto Provisório sobre Movimentação Financeira (IPMF); • Vigorou de 1º de janeiro de 1994 até 31 de dezembro de 1994; • Tinha uma alíquota de 0,25% sobre movimentações financeiras; • Era aplicado integralmente na Saúde.

22. Outras formas de financiamento público da saúde A criação da CPMF • A Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF) substituiu o Imposto Provisório sobre Movimentação Financeira (IPMF), que passou a vigorar em janeiro de 1997; • Definida como provisória, passa a ter caráter permanente; • A CPMF funcionou como fonte substitutiva: a incorporação de seus recursos correspondeu, quase na mesma proporção, a diminuição de outras fontes.

23. Outras formas de financiamento público da saúde A criação da CPMF • Concebida como imposto integralmente vinculado a saúde, pouco tempo depois foi transformado em contribuição social; depois de algum tempo passou a ser partilhado com a Previdência Social e posteriormente com a Assistência Social • Até 1998, financiava integralmente a Saúde com alíquota de 0,25%; • Em 1999 a alíquota passa a ser 0,30% e a Saúde perde exclusividade; • 0,20%: Saúde • 0,10%: Previdência • Em 2001 a alíquota passa a ser 0,38% • 0,20%: Saúde • 0,10%: Previdência • 0.08%: Assistência Social

24. Outras formas de financiamento público da saúde 1997-1998: = 0,25% 1999: ↑ 0,30% Previdência 2001: ↑ 0,38% Previdência Ass. Social 2007: Fim da CPMF Atualmente em discussão a Contribuição Social para a Saúde (CSS)

25. Outras formas de financiamento público da saúde Emenda Constitucional n.29/2000 • Em 2000, por meio da EC 29 o sistema de financiamento da Saúde ganhou maior estabilidade devido a definição dos seguintes pontos: • A base de cálculo para a definição dos recursos a serem aplicados em saúde • O percentual mínimo a serem aplicados na saúde; • As ações e serviços públicos de saúde; • Dos instrumentos de acompanhamento, fiscalização e controle

26. Outras formas de financiamento público da saúde Emenda Constitucional n.29/2000 • Foram estabelecidos patamares mínimos de aplicação de recursos da União, dos estados e dos municípios no apoio ao SUS; • União: montante empenhado em 1999 acrescido de 5% e, nos anos subsequentes, corrigido pela variação nominal do PIB; • Estados: 12% de suas receitas próprias • = impostos + transf. união – transf. municipais = y.0,12 • Municípios: 15% de suas receitas próprias • = impostos + transf. união e estado = y.0,15 OBS: Para Estados e Municípios, aumento gradual a partir do mínimo de 7% em 2000, até atingirem 12% e 15%, respectivamente, em 2004 (regra de transição)

27. Outras formas de financiamento público da saúde • Os objetivos da vinculação de receitas para ações e serviços de saúde, foram: • Comprometer as três esferas de governo com o financiamento da saúde; • Estabelecer fontes estáveis de financiamento, prevenindo crises ou situações de insolvência; • Propiciar o planejamento necessário à sustentabilidade do SUS; • Garantir a continuidade dos gastos do sistema com base no financiamento público e cobertura universal.

28. Outras formas de financiamento público da saúde Resultados: • Apesar das resistências por parte de alguns governos, a vinculação surtiu resultados positivos: • Produção ambulatorial média dos municípios em 2000 era de 89% e em 2003 passou para 94% • Houve variação no percentual médio de recursos destinados à saúde: • Em 2000: 13,6% • Em 2001: 14,7% • Em 2002: 16,0% No entanto, está muito aquém de um financiamento ideal...

29. Outras formas de financiamento público da saúde Resultados: • Não se materializaram as expectativas de um aumento substantivo do gasto federal em Saúde; • Teve o mérito de efetivamente comprometer as três esferas do governo com a universalização da Saúde. • No entanto, tem havido dificuldades de alguns entes subnacionais sobretudo os mais endividados • O SUS continua subfinanciado, representando menos de 17% do OSS e cerca de 5% da despesa efetiva do governo federal

30. Outras formas de financiamento público da saúde Devido a este quadro de subfinanciamento... • Discute-se nova regulamentação da EC 29 por meio da recriação de um tributo sobre movimentações financeiras denominado Contribuição Social para a Saúde (CSS) • Alíquota sugerida de 0,1%; • Repasse integral para a Saúde. • No entanto, no início de 2010 o governo sinalizou não estar muito favorável à criação da CSS. Há uma proposta em andamento de incluir a Saúde no Fundo Social do pré-sal. • Pelo projeto do governo, o Fundo Social, de natureza contábil e financeira, vinculado à Presidência da República, será destinado a projetos e programas nas áreas de combate à pobreza e de desenvolvimento da educação, da cultura, da ciência e tecnologia e da sustentabilidade ambiental.

31. Questões • 11) Quais foram as três principais iniciativas voltadas para garantir fontes de recursos estáveis e suficiente financiamento do SUS? • 12) O financiamento da saúde atende se baseia em quais princípios do SUS?