Head Injury

1. Head Injury

3. สาเหตุ

6. Brain anatomy and function

8. Dura mater • Arachnoid • Venae sagittalis superiores cerebri • Sinus sagittalis superior and Falx cerebri

9. กลไกการบาดเจ็บที่ศีรษะกลไกการบาดเจ็บที่ศีรษะ 1. การบาดเจ็บโดยตรง ( direct injury ) 1.1 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะอยู่นิ่ง ( static head injury ) 1.2 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะเคลื่อนที่ ( dynamic head injury ) 2. การบาดเจ็บโดยอ้อม ( indirect injury )

10. การบาดเจ็บโดยตรง ขณะศีรษะอยู่นิ่ง(Static head injury) • การถูกตี ถูกยิง • พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นเฉพาะที่ หรือสมองอาจเกิดการสั่นสะเทือนอย่างรุนแรง ถ้าวัตถุที่มากระแทกมีความเร็วสูง

11. contracoup lesion coup lesion บาดเจ็บโดยตรงขณะศีรษะเคลื่อนที่( dynamic head injury ) • ขณะที่ศีรษะมีความเร็วไปกระทบกับวัตถุที่อยู่นิ่งหรือกำลังเคลื่อนที่ • เกิดบาดเจ็บ แก่สมองส่วนนั้น ( coup lesion )ซึ่งมักมีการแตกร้าวของกะโหลกศีรษะร่วมด้วย • ส่วนสมองด้านตรงข้ามกับบริเวณที่กระทบวัตถุนั้น อาจมีการฉีกขาดและมีเลือดออกร่วมด้วย( contracoup lesion)

12. 2. การบาดเจ็บโดยอ้อม ( indirect injury ) • ตกจากที่สูงก้นกระแทกพื้นศีรษะกระแทกลงมาบนส่วนของกระดูกคอ • การเคลื่อนไหวของลำตัวอย่างรวดเร็ว ศีรษะขาดการรองรับ เป็นผลให้ ศีรษะคว่ำไปข้างหน้าหรือหงายไปด้านหลังอย่างรวดเร็ว ชนิดนี้ไม่มีบาดแผลที่หนังศีรษะและกะโหลกศีรษะ

13. พยาธิสรีรภาพ 1. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก ( primary head injury ) เป็นการบาดเจ็บที่เกิดทันทีที่มีแรงกระทบต่ออวัยวะชั้นต่างๆ 2. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury ) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดหลังจากการบาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก โดยใช้ระยะเวลาเป็นนาที ชั่วโมง หรือเป็นวัน

14. 1. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก ( primary head injury ) ทำให้เกิดอันตรายต่อ 1.หนังศีรษะ (scalp) 2.กะโหลกศีรษะ (skull) 3.สมอง (brain)

15. 1. หนังศีรษะ ( scalp ) หนังศีรษะ ( scalp ) • บวม ช้ำ หรือโน ( contusion ) • ถลอก ( abrasion ) • ฉีกขาด ( laceration ) • หนังศีรษะขาดหาย ( avulsion )

16. 2 กะโหลกศีรษะ ( skull ) • กะโหลกแตกร้าวเป็นแนว ( linear skull fracture ) • กะโหลกแตกร้าวบริเวณฐาน ( basilar skull fracture ) • กะโหลกแตกยุบ ( depressed skull fracture ) • กะโหลกแตกร้าวแต่ไม่มีหนังศีรษะฉีกขาด ไม่ต้องรักษา หาย เองใน 2 – 3 เดือน แต่ต้องสังเกตอาการ • กะโหลกแตกยุบ แต่ไม่มีหนังศีรษะฉีกขาด ถ้ายุบเกินความหนาของกะโหลก ต้องทำการผ่าตักยกกะโหลกขึ้นมา

17. 3. เนื้อสมอง 3.1 Focalbraininjury • Cerebral concusstion คือ การที่สมองได้รับการบาดเจ็บ แล้ว ผู้ป่วยหมดสติไปชั่วครู่ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา แต่มีการเปลี่ยนแปลงทาง สรีรวิทยา • Cerebral contusion (เนื้อสมองช้ำ) • ไม่มีการฉีกขาดของ Arachnoid และ Pia • ตำแหน่งที่มีการช้ำได้บ่อยคือ บริเวณสมองส่วนหน้า

18. เนื้อสมอง 3.2 การบาดเจ็บทั่วไปของเนื้อสมองส่วนสีขาว ( diffused white matter injury ) • เกิดกับผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะอย่างรุนแรง • ทำให้หมดสติทันที • มีแขนขาบิดเกร็งทั้งสองข้าง ( bilateral decerebration ) • ถึงแก่กรรมโดยไม่มีระยะของการรู้สึกตัว ( lucid interval ) • สาเหตุจากการบาดเจ็บที่ศีรษะชนิดหมุน

19. เนื้อสมอง 3. 3 เนื้อสมองฉีกขาด ( brain laceration ) • การฉีกขาดของเนื้อสมองร่วมกับการฉีกขาดของเยื่อ Arachnoid และเยื่อ Pia • เนื่องจากการแตกของกะโหลกศีรษะเป็นแนวหรือมีการแตกยุบทำอันตรายต่อเนื้อสมอง และเยื่อหุ้มสมองโดยตรง

20. Skull Epidural hematoma 2. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury ) 2.1 การมีก้อนเลือดภายในโพรงกะโหลกศีรษะ • epiduralhematoma • เกิดจากการฉีกขาดของ เส้นเลือด meningeal artery ซึ่งอยู่ใต้กะโหลกศีรษะtend to enlarge rapidly • Epidural hematomas มักจะ เกิดร่วมกับ skull fracture skull

21. dura skull • subduralhematoma • เลือดออก ใต้ skull ใต้ dura แต่ อยู่นอกเนื้อสมองมักเกิดจาก การฉีกขาดของ "bridging veins"จาก cerebral cortex ไปยัง dura • อาจจะเกิดร่วมกับ skull fracture หรือไม่ก็ได้ • แบ่งเป็น 3 ชนิด ตามระยะเวลาการเกิด • acuteเกิดอย่างรวดเร็ว ทำให้เกิดอาการภายใน 48 ชั่วโมง • subacute เกิดอาการภายใน 2 วัน ถึง 2 สัปดาห์ • chronic มีอาการหลัง 2 สัปดาห์ขึ้นไป มักเกิดในผู้สูงอายุ ซึ่งbridging veins ยืด และเปราะเลือดจะออกช้าๆภายหลัง minor injuries • การรักษา ในกรณีเร่งด่วนให้ทำ exploratoryburrhole

22. Duramater

23. Subarachnoid hemorrhage • เลือดออกใต้ arachnoid mater • เกิดได้จาก traumatic และ non trauma • non trauma subarachnoid hemorrhages มักเกิดจาก rupture aneurysm • มักเสียชีวิตเกิด หรือ เกิดความพิการอย่างถาวร

24. 2. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury ) 2.2 สมองบวม( cerebral edema ) • Vasogenic edema น้ำและโปรตีน รั่วเข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์ • Cytotoxic edemaมีโซเดียมและน้ำสูงภายในเซลล์ เฉียบพลัน เกิดจากการได้รับสารน้ำที่มีความเข้มข้นต่ำกว่าพลาสม่า มีภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่งในร่างกาย และความดันเลือดแดงสูงอย่างเฉียบพลัน

25. 2. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury ) 2.3   ความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง ( increased intracranial pressure ) • ภาวะที่มีความดันของสารเหลวในช่องเวนตริเคิล ( ventricular fluid pressure ) ประมาณ 15 มิลลิเมตรปรอทหรือ 200 มิลลิเมตรน้ำขึ้นไป • เป็นภาวะที่พบได้บ่อยหลังจากบาดเจ็บที่ศีรษะพบประมาณร้อยละ 75 ของผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง

26. 2. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury ) 2.4   ภาวะสมองเคลื่อน ( brain displacement ) • เนื่องจากการมีก้อนเลือดหรือสิ่งกินที่ ( space occupying lesion ) • สมองบวมและความดันภายในโพรงกะโหลกเพิ่มขึ้น • ทำให้เบียดเนื้อสมองจนกระทั่งเคลื่อนสู่ช่องเปิดภายในและภายนอกกะโหลกศีรษะ

27. ความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ศีรษะความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ศีรษะ • การบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อย (minor head injury) : GCS 13-15 คะแนน • การบาดเจ็บที่ศีรษะปานกลาง ( moderate head injury ) : GCS 9-12 คะแนน • การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง ( severe head injury ) : GCS 3-8 คะแนน

28. Glasgow Coma Score

29. Levels of consciousness

30. Symptoms of mild head injury • raised, swollen บวม โน • bruise ถลอก • small, superficial cut in the scalp บาดแผลเล็ก ตื้น • headache ปวดศีรษะ

31. Symptoms of moderate to severe head injury • pale skin color ซีด • seizures ชัก • behavior changes พฤติกรรมเปลี่ยน • blood or clear fluid draining from the ears or nose เลือดหรือน้ำออกจากหู หรือจมูก • one pupil looks larger than the other eye ม่านตาไม่เท่ากัน • deep cut or laceration in the scalp บาดแผลลึก • open wound in the head ศีรษะเปิด • foreign object penetrating the head สิ่งแปลกปลอมอยู่ในศีรษะ • confusion สับสน • loss of consciousness ไม่รู้สึกตัว • blurred vision มองเห็นไม่ชัด • severe headache ปวดศีรษะรุนแรง • vomiting อาเจียน • loss of short-term memory, ความจำระยะสั้นหายไป • slurred speech พูดช้า • difficult walking เดินลำบาก • dizziness เวียนศีรษะ • weakness in one side or area of the body อ่อนแรงข้างใดข้างหนึ่ง • sweating เหงื่อแตก

32. ผลของการบาดเจ็บที่ศีรษะผลของการบาดเจ็บที่ศีรษะ • ขึ้นอยู่กับปัจจัย 3 อย่าง ได้แก่ • ความรุนแรงของการบาดเจ็บ • อายุของผู้ป่วย • คุณภาพของการรักษาพยาบาล

33. Prognosis • ระดับการรู้สึกตัว GCS < 5 อัตราตาย  60-80% • อายุมาก อัตราตายสูง ผลการรักษาไม่ดี • อาการแสดงของก้านสมองผิดปกติ เช่น Fixed dilate pupil, decerebrate ผลการรักษาไม่ดี • CTscan พบภาวะสมองบวม, ก้อนเลือด ผลการรักษามักไม่ดี • ความดันในกะโหลกศีรษะ ยิ่งสูงมากอัตราตายยิ่งเพิ่มขึ้น • พันธุกรรม พบว่า Apolipoprotien Allele E4 มีผลการรักษาที่ไม่ดี • สารเคมีในCSF Lactate,pyruvate,LDH,SGOT,CPK,Myelin base protien สูงผลการรักษาไม่ดี • อาการทางคลินิกเป็นตัวหลักในการทำนายผลการรักษา สูตรในการทำนายผลการรักษาต่างๆ มีความคลาดเคลื่อน เนื่องจาก โรคแทรกซ้อนและตัวแปรอื่นๆที่อาจจะเกี่ยวข้อง

34. การพยากรณ์โรค ( Glasgow Outcome Scale ) • ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อย (minor head injury ) ส่วนใหญ่เกือบทุกคนจะหายโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง • ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะปานกลาง ( moderate head injury ) มักจะพบผู้ป่วยในกลุ่มนี้อาการเป็นที่น่าพอใจ มีเพียงส่วนน้อยที่มีสติปัญญาลดลง • ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง (Severe head injury ) อัตราตายร้อยละ 50 ส่วนผู้ป่วยที่รอดชีวิตไป 6 เดือน • มีความพิการอย่างรุนแรง ร้อยละ 20 • มีความพิการปานกลางร้อยละ 40 • หายเป็นปกติ ร้อยละ 40

35. การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุเบื้องต้นการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุเบื้องต้น • Primary survey : ดูแลและรักษาอาการสำคัญที่อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ในช่วงแรก • Airway : Airway obstruction • Breathing : Tension pneumothorax • Circulation : Shock • Disability : Pupil size, GCS • Environment : Patient exposer • Secondary survey : ดูแลและรักษาอาการระบบอื่นๆตั้งแต่ศีรษะจรดปลายเท้าให้ครบถ้วน

36. แนวทางการรักษาผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะแนวทางการรักษาผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ • รักษาแบบผู้ป่วยนอก • รับไว้เพื่อสังเกตอาการ • รับไว้รักษาในโรงพยาบาล • ผู้ป่วยอยู่ในภาวะสมองไม่ทำงานไม่มีการตอบสนองใด ๆ ไม่สามารถหายใจได้เอง

37. Indication for admission • Minor head injury ที่มี • Focal neurodeficit • Post traumatic seizure • Skull fracture • หมดสตินานกว่า10นาที • อาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะสูง • เด็ก คนแก่ คนเมาสุรา • Moderate head injury • Severe head injury

38. วิธีการรักษา • ลดความดันในกะโหลกศีรษะ • ควบคุมให้ความดันเลือดไปเลี้ยงสมองได้เพียงพอ • รักษาภาวะสมองบวม

39. วิธีการรักษา • การผ่าตัด มีจุดมุ่งหมายเพื่อลดสิ่งกดเบียดในสมอง • การลดความดันภายนอกโดยการทำ craniotomy • ลดความดันภายใน โดยการผ่าตัดเอาสิ่งกินที่ออก • การทำ ventriculardrainage • การใช้ยา ยาที่นิยมใช้ในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ • sedative และ musclerelaxant • ให้ยาเพื่อควบคุมความดันเลือด • ให้ยาควบคุมอาการชัก • ยาขับปัสสาวะ • ยาสเตียรอยด์

40. ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดก้อนเลือดในกะโหลกศีรษะ • Epidural hematoma • EDH ขนาด >30 cc. ควรผ่าตัด • EDH ขนาด <30cc.และหนา <1.5 cm.และmidline shift <5mm.และGCS>8และ no focal neurodeficit สามารถรักษาโดยSerial CT scan • Subdural hematoma • SDH หนา >10mm., midline shift >5mm. ควรผ่าตัด • SDH GCS < 9 ควรทำ ICPmonitoring • SDH GCS < 9,หนา <10mm.,midline shift <5mm. ควรทำผ่าตัดเมื่อ GCSลดลงมากกว่า 2, หรือ Asymmetric or fix dilated pupils,หรีอ ICP>20 mmHg

41. Depressed skull fracture • ควร ผ่าตัด:Open depressed skull fracture depressed > the thickness of  the cranium • อาจจะรักษาโดยไม่ผ่าตัด:Open depressed skull fracture with No clinical or radiographic evidence of dural penetration,significant intracranial hematoma,depression >1 cm.,frontal sinus involvement,gross cosmetic deformity,wound infection,pneumocephalus,gross wound contamination • อาจจะรักษาโดยไม่ผ่าตัด:Closed depressed skull fracture

42. Investigation Imaging Studies • Skull x-rays • CT scan of the head • Magnetic resonance imaging • MRI may be used later for additional information about a brain injury. • Other x-rays may be performed to look for other injuries

43. Initial blood tests • blood alcohol level for any patient who has an altered level of consciousness • Coagulation abnormalities, a prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), and a platelet count • Bleeding time assessment may reveal platelet dysfunction.

44. Urgent Scan in adult if any of • GCS <13 when first assessed • GCS<15 two hours after injury • Suspected open or depressed skull fracture • Signs of base of skull fracture** • Post-traumatic seizure • Focal neurological deficit • >1 episode of vomiting • Coagulopathy + any amnesia or LOC since injury **Signs of basal skull fracture: 'panda' eyes, CSF leakage (ears or nose) or Battle's sign (bruising behind the ear in cases of basal skull

45. 8 hours after injury, a CT scan is also recommended if there is either : • More than 30 minutes of amnesia of events before impact • Or any amnesia or LOC since injury if • Aged ≥65 years • Coagulopathy or on warfarin • Dangerous mechanism of injury • RTA as pedestrian • RTA - ejected from car • Fall > 1m or >5 stairs