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HM Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 21/10/04

HM Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 21/10/04. Isquemia Mesentérica. Diego Teixeira Alves Rangel. Caso Clínico. Id: RL, masculino, 55 anos, branco, casado, professor, natural do RJ.

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HM Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 21/10/04

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Presentation Transcript

  1. HM Cardoso FontesServiço de Cirurgia GeralSessão Clínica – 21/10/04 Isquemia Mesentérica Diego Teixeira Alves Rangel

  2. Caso Clínico Id: RL, masculino, 55 anos, branco, casado, professor, natural do RJ. Admissão na emergência do HMCF (06/10/03): queixa de dor abdominal, de início há cerca de 07 dias, de forte intensidade, tipo cólica, em meso e epigástrio, s/ irradiação, acompanhada de náuseas e vômitos. Nega febre, alterações urinárias e do trânsito intestinal. Sabidamente hipertenso, com tratamento irregular. Ao exame físico: Hipoidratado (+1/+4), PA: 170/110mmHg, FC: 88bpm. Abdome: peristalse ausente, tenso, levemente distendido, doloroso difusamente, defesa voluntária em andar superior, sem descompressão dolorosa. Laboratório: Leuc: 16400; Bast: 10%; Hgb: 14,4; Ht: 41,4%; Amilase: 45; Glicose:131; Lipase:10 Rotina de abdome agudo: sem alterações. 07/ 10: USG abdome: normal. TC abdome: moderada distensão de alças de intestino delgado. Laboratório: Leuc: 21100; Bast: 6%; Hgb: 14,4; Ht: 41,8%; Glicose:114; Creatinina:1,3; Na:133; K:3,8. Isquemia Mesentérica

  3. Caso Clínico 08/ 10: Abdome com descompressão dolorosa presente. Leuc: 22900; Bast: 6%; Hgb: 14,7; Ht: 42,9%; Glicose:124; Creatinina:1,5; Na:134; K:3,6. Cirurgia: encontrado em torno de 1,5m de íleo necrosado compatível com intarto êntero-mesentérico. Realizado enterectomia da área comprometida, a 30 cm da válvula íleo-cecal, e anastomose término-terminal. Iniciado ciprofloxacin e metronidazol. Alta hospitalar dia 20/10/03 sem intercorrências. Patologia: 1,2m de intestino delgado com paredes necrosadas e mucosas edemaciadas. Infarto hemorrágico segmentar. Trombose em organização em vaso de gordura mesentérica. Margens sem sinais de necrose. Acompanhamento ambulatorial: ECG normal, ECO: insuf. Mitral leve, USG com doppler normal, coagulograma normal, retossigmoidoscopia: pólipos sésseis e hemorróidas grau II, colonoscopia: 03 pólipos sésseis. Isquemia Mesentérica

  4. Caso Clínico Acompanhamento setor de hematologia no HUCFF: Pesquisa de coagulopatias. Laboratório do Hemorio: paciente apresenta mutação 1691A no gene do Fator V (Fator V Leiden). Risco trombótico moderado. Sugerimos a complementação da investigação com dosagens de anticorpos anticardiolipina, ptn S e homocisteína. Isquemia Mesentérica

  5. Fator V Leiden • Histórico. • Mutação na posição 1691 do gene do fator V. • Substituição de aminoácido arginina por glutamina. • Fator V resistente à ação da proteína C ativada. Isquemia Mesentérica

  6. Fator V Leiden Nicolaes GAF et al. Activated protein C resistance and trombosis. Hematol Oncol Clin N AM 2003;17:37-61 Isquemia Mesentérica

  7. Isquemia Mesentérica • Insuficiência circulatória, aguda ou crônica, em que a demanda de aporte sangüíneo pelo intestino suplanta o suprimento oferecido pelo mesentério. Isquemia Mesentérica

  8. Anatomia

  9. Anatomia

  10. Anatomia

  11. Anatomia

  12. Anatomia

  13. Anatomia

  14. Anatomia

  15. Anatomia

  16. Isquemia Mesentérica •  Incidência: 1:1000 admissões hospitalares (EUA). • 1 – 2:100 admissões por dor abdominal (EUA). • Mortalidade : 70%. • Atraso no diagnóstico, idade avançada, comorbidades. Isquemia Mesentérica

  17. Mortalidade Brandt LJ et al. AGA technical review on intestinal ischmia. Gastroenterology 2000;118:954-68. Isquemia Mesentérica

  18. Mortalidade Isquemia Mesentérica

  19. Etiologia Isquemia Mesentérica

  20. Fatores de Risco Isquemia Mesentérica

  21. Diagnótico Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a viabilidade intestinal e por conseguinte menor a mortalidade na isquemia mesentérica. Sacco O et al. Embolectomy in Mesenteric Ischemia. Rev Esp Dig 1993;83:351-4. Isquemia Mesentérica

  22. Diagnótico Manifestações Clínicas Êmbolo em AMS: agudo, dor súbita intensa + esvaziamento intestinal (vômitos, diarréia).Trombose em AMS: começo insidioso que evolui para dor súbita intensa + esvaziamento intestinal. História de angina intestinal.IMNO: pacientes graves, comorbidades, distensão abdominal sem dor (25%).Trombose em VMS: subagudo, dor abdominal difusa, intermitente, duração de dias ou semanas (5 – 14 dias). Exame físico sem alterações no início. Dissociação entre história e exame físico. Presença de distenão abdominal, ausência de peristalse, descompressão dolorosa  sinal de gravidade, possível necrose de alça intestinal. Isquemia Mesentérica

  23. Diagnótico Exames Laboratoriais Leucocitose > 15000 com  de bastões.Hemoconcentração.Acidose metabólica com  hiato aniônico ( lactato).  amilase, LDH, TGO, CPK = isquemia grave, fase avançada.Futuro: proteína intestinal ligadora de ácido graxo   na urina quando há isquemia de enterócitos (12hs para resultado). Isquemia Mesentérica

  24. Diagnótico Imagem Radiografia simples de abdome: exame inicial, exclusão de outras doenças.25% RX abdome são normais. Normal  29% mortalidade Alterado  78% mortalidade Ritz E et al. Prognostic factor in mesenteric ischemia. Zentralblatt Chir 1997;122:332-8. Isquemia Mesentérica

  25. Diagnótico

  26. Diagnótico

  27. Diagnótico

  28. Diagnótico Imagem Ultra-som de abdome Tomografia Computadorizada: • Método – ouro para trombose de VMS: identificação do trombo e outros sinais radiológicos. Sensibilidade: 90 – 100%. Rhee R et al. Mesenteric Venous Thrombosis. Surg Clin N Am 1997; 77: 2: 327-40. • Sinais: edema de parede intestinal e/ ou mesentério, pneumatosis intestinalis, gás na veia porta, distenção de alças Isquemia Mesentérica

  29. Diagnótico

  30. Diagnótico

  31. Diagnótico

  32. Diagnótico

  33. Diagnótico Angiografia Método – ouro de diagnóstico: • INMO • EAMS • TAMS Terapêutico: papaverina, trombolíticos. Isquemia Mesentérica

  34. Diagnótico Brandt LJ et al. AGA technical review on intestinal ischmia. Gastroenterology 2000;118:954-68. Angiografia de rotina na suspeita de IMA

  35. Êmbolo em Artéria Mesentérica Superior

  36. Êmbolo em Artéria Mesentérica Superior

  37. Trombose em Artéria Mesentérica Superior

  38. Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva Isquemia Mesentérica

  39. Trombose em Veia Mesentérica Superior

  40. Tratamento Medidas Gerais Ressucitação volêmica. Descompressão intestinal com CNG. Retirar ou evitar fatores precipitantes se possível (vasoconstritores). Antibioticoterapia de amplo espectro. Anticoagulação plena: heparina (PTT  INR: 2,0) • Sinal de irritação peritonial = laparotomia exploradora. Isquemia Mesentérica

  41. Êmbolo em Artéria Mesentérica Superior C/ irritação peritonial Infusão contínua de papaverina no pré- operatório S/ irritação peritonial Embolectomia e/ou Ressecção cirúrgica CI a cirurgia Infusão contínua de papaverina no pós- operatório Infusão contínua de papaverina Uso de trombolíticos Repetir Angiograma e possível relaparotomia Repetir Angiograma Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43. Isquemia Mesentérica

  42. Trombose em Artéria Mesentérica Superior C/ irritação peritonial S/ evidência Angiográfica de colatreais S/ irritação peritonial Enchimento de AMS ausente ou pobre C/ evidência Angiográfica de colatreais Infusão contínua de papaverina no pós- operatório Bom enchimento de AMS Revascularização e/ou Ressecção cirúrgica Observação Repetir Angiograma e possível relaparotomia Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.

  43. Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva C/ irritação peritonial S/ irritação peritonial Infusão contínua de papaverina no pré- operatório Infusão contínua de papaverina Laparotomia c/ ou s/ Ressecção cirúrgica Observar Infusão contínua de papaverina no pós- operatório Repetir Angiograma Repetir Angiograma e possível relaparotomia Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43. Isquemia Mesentérica

  44. Trombose de Veia Mesentérica C/ irritação peritonial S/ irritação peritonial Laparotomia Heparina c/ ou s/ trombolítico Nâo-Viável Viável Ressecção Trombectomia, Heparina Trombolítico Heparina Relaparotomia c/ ou s/ ressecção Warfarin Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.

  45. Anticoagulação Fator V Leiden Anticoagulação a longo prazo Trombose recorrente. Trombose com risco de vida. Homozigotos para a mutação (RR: 80). Heterozigoto para Fator V Leiden associado a outras coagulopatias. Anticoagulação em situações de risco Trombose única sem risco de vida. Heterozigotos sem outras coagulopatias associadas. Isquemia Mesentérica

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