Intercâmbio Eletrônico de Liberações

1. Intercâmbio Eletrônico de Liberações Data Center

2. Conceitos - Produtos • PTU– Protocolo do Sistema Unimed responsável pela comunicação entre sistemas • SCS – Software que transporta o PTU de uma Unimed a outra. Também converte versões de PTU • CHAT– Software de apoio para transações complexas (conversa/anexos) • WSD – Software meio, transparente para as Unimeds, com diversas funções (check de PTU, conversão XML x TXT, estatísticas, logs, aplicação regras de Intercâmbio) • Interface Única– Software para quem não possui autorizador apto para o Intercâmbio Online

3. PTU Online * Transações Eletrônicas * Versões PTU vigentes 3.0 e 3.5 * Classificação das Unimeds

4. Problemas Conhecidos • Transação de uma perna (não tem resposta imediata) • Transação de duas pernas (pedido-resposta imediata) • Cenários com roteamento via Interface Única

5. Transações de uma perna PTU 3.0 - Transações de uma perna – ponto a ponto Pontos de falha

6. Transação de duas pernas PTU 3.0 - Transações de duas pernas – ponto a ponto Ponto de falha

7. Roteamento via Interface Única Problemas da versão PTU 3.0 - Transações de duas pernas via Interface Única • Transações roteadas via Interface Única: • A Interface Única gera uma nova transação • Incluída a transação da Unimed Executora na tela

8. Solução de Contorno • Atribuições: • Unimed do Brasil: Tratamento no SCS • Fornecedores: Tratamento nos autorizadores • Unimeds: Atualização do SCS para versão 4 com WSD

9. Solução Definitiva • Infra estrutura de alta disponibilidade com Data Center backup • Adequação estrutural (Chat, WSD e Interface Única) • Migração dos autorizadores para a versão PTU 3.5 até jun/2010

10. Dados da Classificação - Transações • Momentos da transação que influenciam a Classificação: • Pedido – Resposta inicial: Online ou Offline • Transações em estudo: Percentual respondido em até 48hs • Transação de Monitoramento

11. Dados da Classificação - Transações 80% de aumento no Intercâmbio Eletrônico Total 1470% de aumento no Intercâmbio Eletrônico Direto

12. Dados da Classificação - Transações

13. Dados da Classificação - Respostas 48hs

14. Dados da Classificação Cartões: Mar/2010 Dez/2009 Maio/2009

15. Dados da Classificação Cartão Magnético: PTU 3.7a PTU 3.7

16. Dados da Classificação Cartão Magnético: • Versão 3.7ª em vigor desde 19/04/2010 • Versão 3.7 pode circular até 19/04/2012 • O que mudou ? • LCOB (Local de Cobrança) para LCAT (Local de Atendimento) • Inclusão da Rede de Atendimento • Alteração no padrão visual • Importante: Os sistemas devem estar preparados para entender as duas versões de Trilha

17. Dados da Classificação

18. Implantação Chat e WSD Resultados (por semana)

19. Implantação Chat e WSD

20. PTU Batch • Central de Movimentações PTU

21. PTU Batch * Central de Movimentações * Ajius (Contestação) * Classificação das Unimeds

22. PTU Batch – Faturamento e Movimentações

23. Central de Movimentações PTU • PTU WEB e Webstart PTU • Troca de Faturas e Repasses • Arquivos são validados quanto a estrutura • Somente arquivos corretos são encaminhados para a Unimed • Todo Intercâmbio deve passar por ela

24. Central de Movimentações PTU • A100 e A200: Repasse de Beneficiários • A300: Produtos • A400: Prestadores • A500: Fatura de Custo Operacional • A550: Contestação • A580: Fatura de Uso Geral • A600: Faturas para Câmara de Compensação • A700: Serviços Prestados em Pré-Pagamento • A800: Demonstrativo e Fatura de Pré-Pagamento • A900: Tabela Nacional de Material e Medicamento Classificação

25. PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores • Considerações sobre o layout: • Utilizado para montar a Rede Nacional com as informações centralizadas na CNU • Utilizado para a carga do Guia Médico do Portal • Utilizado para a carga de logins (prestadores) para o WSD-TISS

26. PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores • RN 190 - ANS : • Toda a Operadora deve possuir um Portal (site) • Área separada para beneficiários e prestadores • Coordenador TISS e suplente • Na área de beneficiários, deve informar os produtos e os prestadores (rede de atendimento) • Na área de prestadores, deve ter link para todos as informações da TISS

27. PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores RN 190 – Área de Beneficiários : Como informar a rede para os meus produtos ? • PTU A400 : • Foi alterado para informar as redes locais e regionais • Redes Nacionais eram: • NA001=Rede Básica • NA002=Rede Especial • NA003=Rede Master

28. PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores Divergência entre Manual do Intercâmbio e Manual do PTU (histórico) • Manual do Intercâmbio Nacional 4.2. Tipos de Rede BÁSICA: Formada pelos Hospitais contratados pelas cooperativas Unimedsque disponibilizam leitos de enfermaria e/ou leitos de apartamento e atendam a todos os requisitos do Intercâmbio Nacional. ESPECIAL: Formada por todos os Hospitais da rede básica, acrescida dos Hospitais contratados pelas Unimeds, caracterizados como de TABELA PRÓPRIA MÁSTER: Formada por todos os Hospitais da rede especial, acrescida dos Hospitais caracterizados como de ALTO CUSTO • Manual do PTU • Rede Básica: indicar todos os recursos que prestam atendimento aos planos cuja contratação assegure acomodação em Enfermaria. • Rede Especial: indicar todos os recursos que prestam atendimento aos planos cuja contratação assegure acomodação em Apartamento. • Rede Master: indicar todos os recursos que prestam atendimento aos planos cuja contratação assegure acomodação em Apartamento, e que sejam classificados exclusivamentecomo de ALTO CUSTO.

29. PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores • Mudanças: • Desvinculado conceito do Manual do Intercâmbio e do PTU • Criado campo R402.tipo_rede_MIN (tipo de rede conforme Manual do Intercâmbio Nacional) – numérico de 2 dígitos • 01 = Básica • 02 = Especial • 03 = Master • Criadas várias redes referenciadas (redes de atendimento) conforme segmentação, tipo de contratação do prestador e acomodação. • Criado NA04 a NA16 • Invalidado NA001, NA002 e NA003

30. PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores Mudanças PTU 3.7a - abr/2010: Inclusão da Informação na frente do cartão e na tarja magnética

31. PTU Batch – A400 – Rede Referenciada Acomodação Rede MIN Atendimento / Segmentação Enfermaria Enfermaria Enfermaria Enfermaria NA04 Básico Básico Básico Apartam. Apartam. Apartam. Apartam. NA05 NA06 Especial Especial Especial AMBeHOSP NA07 Master Master Master Apartam. NA08 Não se aplica NA09 AMBULAT. Não se aplica NA10 Não se aplica NA11 NA12 NA13 HOSPIT. NA14 NA15 NA16 Apartam.

32. PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores Como montar sua Rede • Roteiro para Hospitais e Pessoa Jurídica (Laboratórios, Clinicas): • Classifique o prestador conforme Manual do Intercâmbio Nacional: Básico, Especial ou Master (coluna Rede MIN). • Identifique quais as redes possíveis para a sua classificação conforme segmentação (coluna Atendimento/Segmentação Plano) • Dentre as possibilidades, identifique quais são as redes onde o prestador deve estar disponível e informe. • Importante: Caso não seja informada nenhuma rede, entende-se que serão assumidas todas as possibilidades de acordo com a classificação do prestador (Esta regra não é válida para hospitais).

33. PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores Guia Médico Hierarquia de Redes: No Guia Médico, o beneficiário informará a sua rede contratada e serão apresentados todos os prestadores da rede do plano e das redes inferiores, conforme diagrama:

34. PTU Batch – A500 – Fatura • Problemas comuns levantados pela FESP: • Procedimentos que não pertencem a tabela Vigente • Fator Multiplicador não especificado na Urgência • Usuários não identificados • Número de Autorização não identificado • Insumos não cadastrados • Ausência de Porte Anestésico, Tipo de Paciente, Tipo de Saída e Tipo de Atendimento

35. PTU Batch – Ajius - Contestação • Validação dos Processos de Contestação • Troca de arquivos PTU, com dados da Contestação • Ambiente de diálogo entre as Unimeds • Prazos para as Unimed entrarem em acordo • Vencido o prazo, Câmara Técnica • Treinamento previsto para agosto/2010

36. Obrigada Luciana Tamada ptu@unimed.com.br