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¿Cómo diagnosticar embolia pulmonar?

¿Cómo diagnosticar embolia pulmonar?. Dr. Guillermo Rojas Castillo Emergenciólogo HN “LNS” PNP. La investigación diagnóstica en casos de EP permanece problemática y controversial, nadie tiene el protocolo perfecto.

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¿Cómo diagnosticar embolia pulmonar?

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Presentation Transcript

  1. ¿Cómo diagnosticar embolia pulmonar? Dr. Guillermo Rojas Castillo Emergenciólogo HN “LNS” PNP

  2. La investigación diagnóstica en casos de EP permanece problemática y controversial, nadie tiene el protocolo perfecto. Cada hospital debe desarrollar sus propias estrategias para el diagnóstico y manejo. Aproximadamente el 70% de pacientes en los que se sospecha EP no lo tienen. EP es casi siempre una complicación de TVP(81% dx por flebografía).

  3. Introducción • El tromboembolismo (TEP),trastorno fisiopatológico originado por oclusión del canal arterial pulmonar. • Generalmente debido a émbolos sanguíneos procedentes del sistema venoso profundo de los miembros inferiores y raramente a émbolos constituidos por tumores, líquido amniótico, aire, grasa o cuerpos extraños.

  4. TEP - etiología • Principal fuente de EP es TVP de MIs (90-95% de casos): • < 50% de EP tienen síntomas o signos de TVP • Sólo en 50% de EP se puede documentar TVP • 10% restantes EP: trombos de aurícula, venas yugulares, axilares o subclavias

  5. Factores Predisponentes • Estasis venosa por ICC o por insuficiencia venosa crónica • Lesión por traumatismo o cirugía mayor • Consumo de ACOs • Edad > 40 años

  6. Factores Predisponentes • Inmovilización prolongada (> 4d) • Neoplasias con compresión del sistema venoso profundo. • Estados de hipercoagulabilidad primaria • Accidente Cerebrovascular

  7. Factores Predisponentes • Parto y puerperio • Antecedentes de TEP o TVP

  8. Fisiopatología • Incremento de la resistencia vascular pulmonar. • Falla en intercambio gaseoso. • Hiperventilación alveolar. • Incremento de la resistencia de las vías aéreas. • Disminución de la compliance pulmonar. • Disfunción del ventrículo derecho.

  9. TEP - Fisiopatología

  10. TEP – Cuadro Clínico Síntomas Clásicos de TEP: • dolor torácico de inicio súbito (pleurítico) • dificultad respiratoria • tos • diafóresis • ansiedad • hemoptisis

  11. TEP – Cuadro Clínico Signos muy variables, los más frecuentes son: • Taquicardia • Taquipnea • Crépitos, roncos o sibilantes localizados • Acentuación componente pulmonar 2º RC

  12. TEP – Cuadro Clínico Tres presentaciones clínicas mayores: • Disnea c/ o s/ dolor torácico pleurítico y hemoptisis • Inestabilidad hemodinámica y síncope (usual asociado c/ TEP masivo) • Simulando neumonía o IC indolentes, especialmente en el anciano

  13. Gases arteriales • Hallazgos frecuentes: • Hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria • PO2 (< 80 mmHg) y PCO2 • Gradiente A-a aumentada (> 20) • PIOPED: • 26% de casos TEP presentaron PO2 > 80 mmHg • Gradiente normal, PO2>80 y PCO2>35: TEP en 38% (s/ patología C-P subyacente) y en 14% (c/ patología C-P previa)

  14. Dímero D • Producto de degradación de la fibrina (lisis de la fibrina por la plasmina) • Valor Dx: de exclusión cuando negativo (alta sensibilidad, pero muy baja especificidad) • Cifra Positiva: valor predictivo (+) de 44% • Cifra Negativa: valor predictivo (-) del 98%.

  15. Activación Factor XIII Trombina Factor XIIIa Fibrinogeno Coagulos De Fibrina Monómeros de fibrina Plasmina Productos de Degradación del fibrinógeno D D D – Dimeros (XDP) Fibrinolisis

  16. Rx tórax • Normal en ~ 60% de casos • 40% c/ hallazgos: por lo general inespecíficos • Signos clásicos de infarto (infrecuentes): • Infiltrado en cuña, (Joroba de Hampton) • Areas de oligemia (Signo de WestermarK)

  17. Rx tórax • Si existe infarto pulmonar: infiltrado alveolar localizado, en forma de cuña, generalmente basal, con borde inferior convexo (joroba de Hampton) . • Truncamiento (signo del nudillo) o afilamiento (cola de ratón) de imágenes vasculares.

  18. Rx tórax • Atelectasias basales (laminares) con elevación de hemidiafragma. • Derrame pleural. • Ensanchamiento de la silueta cardíaca o de hilios pulmonares.

  19. Electrocardiograma • En 85% de casos alteraciones no específicas • En pequeño porcentajepuede aportar datos de sobrecarga aguda de cavidades derechas: • Clásico patrón S1Q3T3 sólo en 10% de casos • > frec muestra taquicardia supraventricular

  20. TEP- Diagnóstico TAC Helicoidal c/ contraste: • Detecta émbolos en arterias pulmonares principales, lobares y segmentales • Alta especificidad (81-97%), sensibilidad baja (53-60%) para Dx TEP aguda • Ventaja: diferencia TEP agudo o crónico

  21. TAC Helicoidal c/ contraste • Detecta émbolos en arterias pulmonares principales, lobares y segmentales. • Alta especificidad (81-97%), sensibilidad baja (53-60%) para Dx TEP aguda. • Ventaja: diferencia TEP agudo o crónico.

  22. Gammagrafía Pulmonar V/Q • Scan de Ventilación: paciente inhala gas radiactivo (ej. Tecnecium DTPA), y es medido con cámara gamma en 4 a 6 posiciones. • Scan de Perfusión: paciente recibe albúmina marcada con tecnecio, imágenes se toman en las mismas posiciones.

  23. Gammagrafía Pulmonar de Perfusión • Limitaciones: • Diagnóstico menor 30 a 50 % de los casos. • Falso positivo de alta probabilidad, previo a EP no resuelto. • Enfermedad cardiopulmonar previa, prueba menos confiable. • EP puede causar broncoconstricción vagal , efusión pleural o infiltrados causando un scan anormal de ventilación.

  24. Gammagrafía Pulmonar de Perfusión Alta sensibilidad, cerca del 100% y baja especificidad, por lo que resultados deben informarse en tres categorias: • Exclusión del diagnóstico • Confirmación del Diagnóstico • Indeterminada

  25. Otras exploraciones complementarias • Hematimetría completa • Bioquímica sanguinea: U, Cr, Na, K, CK, AST, ALT, BB • Perfil de coagulación • Arteriografía pulmonar selectiva, única prueba que asegura Dx por demostración directa del trombo • Pletismografía, flebografía isotópica y la ultrasonografía (doppler)

  26. Angiografia Pulmonar • Es el Gold estándar para el DX EP sin embargo 3 % no es diagnótico. • Examen invasivo. • Complicaciones menores en el 5% usualmente relacionada a la inserción del catéter o reacción a la sustancia de contraste. • 1% de los pacientes tienen complicaciones mayores (distress respiratorio, hematomas )

  27. Angiografia Pulmonar Indicaciones: • Datos clínicos y tests no invasivos contradictorios. • Scan V/Q de alta probabilidad: si tienen alto riesgo de anticoagulación o si se está considerando trombolisis o interrupción de la vena cava • Puede ser apropiada como examen diagnóstico inicial en pacientes hemodinamicamentes inestables

  28. Hallazgos Ecocardiográficos en Pacientes con EP % • Dilatación de la arteria pulmonar derecha 77 • Ventriculo derecho dilatado 75 •  E/F de la valvula mitral 50 •  dimensiones del ventriculo izquierdo 42 • Motilidad anormal del septum IV 40 • Embolo en la arteria pulmonar derecha 10 • Trombo en la auricula o ventriculo derechos 4 • Normal 19

  29. TEP – Diagnóstico • Pruebas básicas: (Soportan Dx de EP y eliminan alternativas) - Gases arteriales - EKG - Rx tórax • Pruebas Objetivas: • Gammagrafía V/P - TAC helicoidal • RMN - Arteriografía pulmonar • Ecocardiogradía

  30. TEP – Diagnóstico Dx de TEP se basa en: • Sospecha clínica (probabilidad clínica) • Datos exámenes auxiliares • Resultado estudios diagnósticos específicos

  31. Factor de Riesgo Síntomas Signos Sospecha TEP Dimero D Rx Tórax Ecocardio Si es (+) Scan V/P TAC Torax Trate si (+) Pare si (-) Dudoso Pare si es (-) Ultrasonografia venosa Trate si (+) Angiografía Pulmonar

  32. Estimación de la Probabilidad de Embolismo Pulmonar Alta Factor de riesgo presente más (85-100%) Inexplicable disnea, taquípnea o dolor pleurítico, Irexplicale alteración radiográfica o anormalidad en el intercambio gaseoso. Intermedia Ni alta o baja probablidad. (16-84%) Baja Factor de riesgo ausente (1-15%) Disnea, taquípnea o dolor leurítico presnete, pero explicable por otra causa. Alteración radiográfica o el Aga presente pero explicable por otra causa. PIOPED Investigators.JAMA 263: 2753; 1990

  33. Dolor torácico Osteomuscular Coronario Neumotórax Pericarditis Pleuritis Neumonía Disección aórtica Esofágico Disnea Obstrucción bronquial aguda/crónica reagudizada EAP Atelectasia Neumotórax Neumonía Diagnóstico diferencial

  34. Hemoptisis Carcinoma bronquial Tuberculosis Estenosis mitral Bronquitis aguda, Neumonía Shock IMA Neumotórax a tensión Hipovolemia Sepsis Diagnóstico diferencial

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