1. RELATO DE CASO HRAS – Hospital Regional da Asa Sul Pediatria Orientadores : Dra. Elisa de Carvalho Dr. Paulo R.Margotto Giancarlo Q. Fonseca Interno - ESCS

2. Caso Clínico - PS • ID: P., masculino, 6 anos, pardo, reside em Santo Antônio do Descoberto - DF. • QP: “Cansaço há 1 dia” • HDA: Há dois dias paciente iniciou dor em joelho direito, que o impossibilitava de andar. Vinha acompanhado, posteriormente, de febre persistente e não aferida. Sem melhora, procurou atendimento em Santo Antônio do Descoberto, sendo encaminhado ao Serviço de Ortopedia do HRT, onde foi imobilizado o joelho e prescrito Nimesulida.

3. Caso Clínico - PS • HDA (cont.): Evoluiu com persistência da febre mais cansaço. Procurou, no dia seguinte, novamente o CS em Santo Antônio do Descoberto, sendo transferido de ambulância para o PS de Pediatria deste serviço (HRAS). Mãe referiu que o paciente se apresentou em jejum e com falta de apetite desde o início do tratamento com o fármaco.

4. Caso Clínico - PS EXAME FÍSICO MEG, gemendo, obnubilado, acianótico, anictérico, taquipnéico, pedindo água, pele fria PA: 70x40mmHg FC:180bpm Massa: 18Kg FR: ? AR: presença de tiragem. Expansibilidade e MV diminuídos.

5. Caso Clínico - PS ACV: RCR 2T BNF s/s. Perfusão periférica maior que 10s. Extremidades frias. Pulsos finos bilateralmente e quase impalpáveis. Abdome: plano, abdome quente, normotenso, sem visceromegalias. RHA ausentes. MMII: edema em joelho direito sem alteração de cor de pele e de calor local.

6. Conduta - PS • Dificuldade em obter amostra sangüínea arterial (pulso fino) • Cuidados iniciais + reposição volêmica • Observação

7. Prescrição 22.11.05 14h35min • Dieta zero • 3 bolsas 360ml correr rápido com 2 acessos venosos • Ceftriaxona 1,8g EV agora • Oxacilina 900mg 6/6h • Ranitidina 2x/d • Dopamina • Cateter nasal O2 2l/min • Transferido para UTI pediátrica

8. Exames Solicitados: -Hemocultura -PCR -HC -K+ -Uréia -Na+ -Creatinina -Cl- -TGO e TGP -Ca+2 - Gasometria venosa

9. Exames Gasometria + Eletrólitos (16h - 22/11/05) Sangue VENOSO pH: 7,338 K: 2,7 mEq/l pCO2: 23,7 mmHg Na: 135mEq/l (?) pO2: 35,2 mmHg Cl: 109mEq/l HCO3-: 14,6 mmol/l Ca: 2,07 mEq/l OBS: não foram obtidos resultados dos outros exames laboratoriais solicitados.

10. SEPSE

11. INTRODUÇÃO

12. “ QUANDO A FEBRE É CONTÍNUA, A SUPERFÍCIE EXTERNA DO CORPO ESTÁ FRIA E EXISTE INTERNAMENTE UMA GRANDE SENSAÇÃO DE CALOR E SEDE, A AFECÇÃO É MORTAL ”. (Hipócrates – 400 A.C.)

13. INTRODUÇÃO • Há 50 anos pacientes com falência de múltiplos órgãos não podiam ser mantidos vivos e aqueles com infecções graves morriam rapidamente • 1973: "Falência sistêmica seqüencial" foi descrita primeiramente por Tilney et al • São condições cada vez mais freqüentes em serviços de emergência e unidades de terapia intensiva (UTI)

14. INTRODUÇÃO • Últimos 10 anos: progressos em biologia celular e molecular • Agressão bacteriana ou de seus subprodutos não são os únicos responsáveis pela deterioração clínica dos pacientes • A resposta do hospedeiro desempenha papel importante nos diferentes tipos de agressões, quer infecciosas ou não, e isso determina o tratamento

15. INTRODUÇÃO • Indivíduos com idade entre 5 e 14 anos: segunda (32,2%) causa de morte e sexta (4,0%) causa de hospitalização • Idade entre 1 e 4 anos: quarta (27,5%) causa de morte e letalidade de 7,2% • Idade < 1 ano: letalidade de 8,8% com pico na região Norte do país (17,8%) Ministério da Saúde, DATASUS, 1999, CID-10(http: //tabnet.datasus.gov.br)

16. DEFINIÇÕES

17. DEFINIÇÕES • SIRS: Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS). Reação inflamatória desencadeada pelo organismo frente a qualquer agressão infecciosa ou não-infecciosa • Infecção: fenômeno microbiano caracterizado por resposta inflamatória à presença de microrganismos ou à invasão dos tecidos normalmente estéreis • Bacteremia: presença de bactérias viáveis no sangue Sugeriu-se eliminar o termo septicemia, pois existem vários significados diferentes na literatura médica

18. DEFINIÇÕES • Sepse:resposta inflamatória sistêmica do organismo frente ao estímulo infeccioso. Inclui a presença de dois ou mais de alguns critérios clínicos para o diagnóstico • Hipotensão induzida por sepse: PAS < 90mmHg ou PAD < 40mmHg na presença de hipotensão de causa infecciosa (Boneet al. Chest1992; 101: 1644-55).

19. DEFINIÇÕES • Sepsegrave: sepse + disfunção orgânica, hipotensão ou hipoperfusão • Choque séptico: sepse + hipotensão arterial persistente, mesmo após adequada reposição volêmica + redução da perfusão, acidose lática, oligúria e alteração do estado mental • Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas: função orgânica alterada em pacientes graves onde a homeostase não pode ser mantida sem intervenção.

20. EPIDEMIOLOGIA

21. EPIDEMIOLOGIA • 20-30% casos não se sabe o agente etiológico • Uma das maiores causas de morte nas UTIs • 10ª. causa mais freqüente de morte nos EUA • Sepse grave é responsável por mais de 215.000 mortes anuais a partir de uma população total de 750.000 pacientes nos EUA e com taxa média de mortalidade de aproximadamente 29%

22. EPIDEMIOLOGIA • Bactérias gram negativas (maioria) e positivas • Maior freqüência: jovens e idosos • Riscos: Prematuros, desnutridos, uropatias obstrutivas, queimados, politraumatizados, neutropênicos, neoplasias, quimioterápicos, imunodepressores, drepanocitose, cardiopatias congênitas, transplantados, diabetes

23. BACTÉRIAS Fatores de virulência • Invasividade do microorganismo • Inibição de fatores humorais inespecíficos de defesa • Inibição da resposta imunitária protetora • Resistência à ação de fagócitos • Produção de toxinas

24. BACTÉRIAS • Exotoxinas: • Sintetizadas e liberadas pelas bactérias durante a fase exponencial de seu crescimento • Recebem nomes diversos de acordo com o local da célula-alvo e com o mecanismo de ação • Endotoxinas: • Tóxicos liberados somente após desintegração da bactéria • Ativam o sistema proteolítico de contato, células fagocitárias, linfócitos e células endoteliais

25. AGRESSORES • Neonatal: gram negativos na maioria *Estreptococos grupo B *Listeria *Salmonella *E. coli *Proteus *Pseudomonas *Klebsiella *Enterobacter *N. meningitidis *Estafilococos Outros: Plasmodium, rickettsias, fungos

26. AGRESSORES • Lactentes e crianças • Diminui-se a incidência de gram negativos • Aumenta-se a de: * Pneumococos (80-90%) * Estafilococos * Hemófilos

27. FISIOPATOLOGIA E SINTOMATOLOGIA

28. FISIOPATOLOGIA Macrófago Macrófago Bactéria Bactéria

29. FISIOPATOLOGIA • Últimos anos: maiores avanços na sepse • “Padrões moleculares” associados a patógenos • Receptores de reconhecimento dos padrões • Infecção - inflamação - possível agressão • Macrófago - principal envolvido no reconhecimento e na sinalização do LPS

30. FISIOPATOLOGIA

31. FISIOPATOLOGIA • LPS e proteoglicanos estimulam o macrófago a sintetizar mediadores inflamatórios: IL-1, TNF-alfa e quimiocinas • Há ativação do sistema complemento, da coagulação sangüínea e do sistema agregador de cininas, modulando a reação inflamatória • Célula endotelial sintetiza mediadores e sofre ação dos mediadores liberados pelo macrófago e do próprio LPS

33. FISIOPATOLOGIA • Efeitos do estímulo na célula endotelial: • Quimiotáticos • Pró-coagulantes • Adesão leucocitária endotelial CID

34. FISIOPATOLOGIA • Aumento de produção de NO no endotélio, músculo liso venoso, miocárdio e endocárdio • Hipoxemia e lesões de reperfusão causam necrose dos enterócitos e danos endoteliais, permitindo a translocação bacteriana e de seus subprodutos graças ao aumento da permeabilidade

35. FISIOPATOLOGIA

36. FISIOPATOLOGIA

37. FISIOPATOLOGIA

38. FISIOPATOLOGIA • Choque séptico • Choque: hipoperfusão generalizada • Choque distributivo • Redução da resistência vascular sistêmica • Represamento do sangue venoso na microcirculação • 2 Fases: compensada e descompensada

39. Fisiopatologia do Choque Séptico Constrição arteriolar e abertura dos shunts artério-venosos ENDOTOXINAS Diminuição do volume intravascular SRAA e aumento do DC (FASE HIPERDINÂMICA) Edema de periferia Esgotamento da compensação (FASE HIPODINÂMICA) Diminuição do retorno venoso Vasodilatação

40. CHOQUE SÉPTICO • Grau de mudança metabólica: crucial para o paciente • Prognóstico: duração e intensidade • Ácido: paralisação da musculatura dos vasos arteriais • Dilatam-se vênulas ainda contraídas - aumento da saída de líquidos para o interstício • Hematócrito sobe e viscosidade sangüínea aumenta: diminuição da flexibilidade das hemácias, que se agrupam

41. CHOQUE SÉPTICO • SIRIS: lesão endotelial e agregação plaquetária • Células endoteliais perdem capacidade de produzir prostaciclinas - formação de agregados de plaquetas • Agregados de plaquetas produzem fator pró-coagulante que penetra na circulação - CID • Ativação rápida da coagulação - microtrombos, consumo de plaquetas e de fibrina e risco de sangramentos

42. CHOQUE SÉPTICO ASPECTOS MORFOLÓGICOS NO CHOQUE DESCOMPENSADO • Perda de neurônios em casos graves + edema cerebral • Degeneração ou necrose hepática pela isquemia (células centro-lobulares são mais sensíveis) • Mucosa (sensíveis à hipóxia) - erosões múltiplas e hemorragias do estômago e dos intestinos - hemorragia e perda de proteção bacteriana

43. CHOQUE SÉPTICO • Lesões da mucosa permitem entrada de bactérias intestinais na circulação • Necrose pancreática • Hemorragias nas supra-renais • Infartos na hipófise • Infarto e focos de hemorragia no coração

44. CHOQUE SÉPTICO • Dano alveolar difuso (neutrófilos e macrófagos): * Edema intersticial * Microtrombos alveolares e exsudação de fibrina • Perfusão renal reduzida * Agressão às células endoteliais * Necrose tubular aguda * Edema renal e aumento do peso renal * Constrição arteriolar - cai TFG * Oligúria e anúria

45. SINTOMATOLOGIA Estado Toxiinfeccioso • SN: anorexia, apatia, confusão mental, reflexos alterados, hipertermia ou hipotermia, gemência, convulsões, coma, irritabilidade, paresias e parestesias • AR: tosse, taquipnéia, bradipnéia, sangramentos • ACV: cianose, taquicardia, edema, pulsos finos, sinais de ICC

46. SINTOMATOLOGIA Estado Toxiinfeccioso • GI: vômitos, diarréia, distensão abdominal, perfuração intestinal, icterícia, hepatoesplenomegalia, sangramentos • AGU: oligúria, anúria, hematúria

47. SINTOMATOLOGIA Choque Séptico • Hipotensão - tônus vascular reduzido • DC normal ou aumentado - aumento da FC e dos volumes diastólicos finais • Hipoperfusão periférica e hipóxia • Alteração do estado mental: inquietação, agitação, confusão, letargia, coma

48. SINTOMATOLOGIA Choque Séptico • Hiperventilação - alcalose respiratória. • Oligúria ou anúria • Acidose metabólica em muitos • Sintomatologia da sepse

49. SEPSE NEONATAL • PRECOCE: 4 dias • Germes do trato genital materno • Gram positivos ou negativos • Alta mortalidade • TARDIA: após 4 dias de vida • Aquisição intra-hospitalar ? • Início insidioso, evolução lenta, febre • MUITO TARDIA: após 1 mês de vida • Procedimentos invasivos

50. SEPSE NEONATAL MANIFESTAÇÕES • Brusco ou insidioso • Hipoatividade • Resíduo gástrico • Instabilidade térmica com alteração persistente da temperatura corporal