FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA HOSPITAL GERAL ROBERTO SANTOS INTERNATO DE CLÍNICA MÉDICA I

1. HGRS DIABETES MELLITUS TIPO 2 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA HOSPITAL GERAL ROBERTO SANTOS INTERNATO DE CLÍNICA MÉDICA I Bruna Brandão Camila Falcão Caroline Vilas Boas

2. DIABETES MELLITUS Tipo 1 Destruição das células  Tipo 2 Resistência a insulina Gestacional Durante a gestação Outro tipo específico por outra coisa Doenças do pâncreas exócrino Induzida por drogas/química

3. DIABETES MELLITUS Tipo 1 Tipo 2 Gestacional Outro tipo

4. DIAGNÓSTICO

6. Sintomas Clássicos • Poliúria (45%) • Polidipsia (40%) • Perda de peso inexplicada* (16%) • Glicemia casual: 200mg/dL • Glicosúria

7. Sintomas Gastrointestinais • Diabetes 1 x Diabetes 2

8. Prevalence of gastrointestinal symptoms in diabetic patients and non-diabetic subjects. • Não Diabético x Diabetes 1 x Diabetes 2 • Obstipação* • Dor Abdominal • Náuseas* • Vômitos • Disfagia • Empachamento Z Gastroenterol., nov 1994, 32(11):637-41(Abs)

9. Sintomas das Complicações • Visão prejudicada • Feridas de difícil cicatrização • Pele hipercrômica • Hipoestesia

12. Ferramentas Diagnósticas • Glicemia de Jejum (8h) • 126mg/dL (2x) • Teste de tolerância à Glicose • 2h: 200mg/dL *Condições controladas: ingestão de carboidratos (3 dias), inatividade severa, stress médico ou cirúrgico, drogas, tabagismo e ansiedade. • Hemoglobina Glicada (A1C) ≥ 6,5%*

13. HEMOGLOBINA GLICADA (A1C)

14. HEMOGLOBINA GLICADA (A1C) • Vantagens • Conveniência (jejum) • Variabilidade dia-a-dia (estresse, doença) • Desvantagens • Custo • Disponibilidade • Variações étnicas • Método certificado pela NGSP • Anemias, hemoglobinopatias e outras interferências NGST: NationalGlycohaemoglobinStandardizationProgram (www.ngsp.org)

15. Critérios Diagnósticos • Sintomas Clássicos + glicemia casual ≥ 200mg/dL • Glicemia de Jejum ≥ 126mg/dL • Glicemia pós-prandeal > 200mg/dL (TTG) • Hemoglobina glicada ≥ 6,5% *sempre confirmar American Diabetes Association Criteria

16. QUANDO FAZER O RASTREIO EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS?

17. A1C ≥ 5,7% onprevioustesting

18. PACIENTE 45 ANOS, PEÇO A PRIMEIRA GLICEMIA DE JEJUM. O RESULTADO CHEGA: 130 mg/dL. O QUE EU FAÇO?

19. EU SOLICITO UM NOVO EXAME: TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL À GLICOSE. O RESULTADO CHEGA: NORMAL. O QUE EU FAÇO?

20. RESUMINDO... • 1º exame deve sempre ser repetido para descartar erros laboratoriais. • 3 a 6 meses • Repetir o mesmo: considerar alterações discretas • Solicito um novo exame: • Normal: repito o que veio alterado • Também acima do limite: diagnóstico

21. PRÉ-DIABETES • Glicemia de Jejum Alterada • 100 a 125 mg/dL (WHO: 110 a 125) • TTG: afastar diabetes • Intolerância à Glicose • Cardiovascular (independente) • 2h: 140mg/dL a 199mg/Dl • Hemoglobina Glicada (A1C) • 5,7 a 6,4% • Acima de 6,0% = risco muito alto • Melhor preditor do que GJ American Diabetes Association Criteria

23. Fatores de risco • Obesidade e ganho de peso • Falta de atividade física (independente) • Tabagismo • Dieta pobre em fibras e com alto índice glicêmico • Dieta rica em ácidos graxos • Idade • Diabetes Mellitus Gestacional • Hipertensão • Dislipidemia • História familiar • Medicação hiperglicemiante • Macrossomias e abortos de repetição

24. AVALIAÇÃO INICIAL

26. PREVENÇÃO

27. RECOMENDAÇÕES... • Perda de Peso • 7% • Atividade Física • 150min/semana • Acompanhamento anual

28. TERAPIA MEDICAMENTOSA??

29. TERAPIA MEDICAMENTOSA • METFORMINA • Menos efetiva do que a mudança de hábitos de vida • Muito alto risco • Aumento progressivo da glicemia • Mais efetiva do que a mudança de hábitos de vida isolada • IMC ≥ 35 kg/m2 • Não foi melhor que placebo em pacientes > 60 anos

30. TRATAMENTO

31. TERAPIA MEDICAMENTOSA • BIGUANIDAS [Metformina] • Inibe gluconeogenese, reduz a resistência periférica. • Nas refeições • Efeitos adversos: acidose lática, TGI • SULFONILURÉIAS [Glibenclamida] • Secreção de insulina • 30 min antes das refeições • Efeitos adversos: hipoglicemia, ganho de peso

32. TERAPIA MEDICAMENTOSA • TIAZOLIDINEDIONAS [Glitazonas (Rosi/Pio)] • Sensibilizadores à insulina • Nas refeições • Efeitos adversos: Retenção de líquido, ganho de peso, ICC, anemia, elevação de transaminases • INIBIDORES DA α-GLUCOSIDASE [Acarbose] • Absorção de glicose (pós-prandial) • Imediatamente antes das refeições • Efeitos adversos: TGI, elevação de transaminases

33. TERAPIA MEDICAMENTOSA • INSULINA • Baixo peso • Falência secundária • Sintomas hiperglicêmicos severos • Gravidez • Estresse severo (trauma, cirurgia, infecção) • Efeitos adversos: ganho de peso, hipoglicemia • Não aplicar antes da atividade física

34. Insulinoterapia no tratamento em ambulatório da Diabetes Mellitus tipo 1 e 2. JAMA 2003; 1(10): 755-767

35. Insulinoterapia no tratamento em ambulatório da Diabetes Mellitus tipo 1 e 2. JAMA 2003; 1(10): 755-767

38. COMO INICIAR A TERAPIA?

39. SABER O IMC • Normal • Sulfoniluréias • Baixo • Insulina • Sobrepeso/Obeso • Biguanidas

40. COMO INICIAR A TERAPIA COM A INSULINA? • Magros: 0,3 UI/Kg • Eutróficos: 0,4 UI/Kg • Obesos: 0,5 UI/Kg • NPH e Regular • Controle com perfil glicêmico a cada 3 meses

41. Paciente feminina, 50 anos, utilizando insulina NPH (06h: 12ui, 14h: 6ui, 22h: 6ui) • e regular (jejum: 8ui, antes do almoço: 8ui, antes do jantar: 8ui). Chega ao consultório com o seguinte perfil: • Jejum: 130 • 2h pós-café: 156 • antes do almoço: 94 • 2h pós-almoço: 180 • antes do jantar: 165 • 2h pós-jantar: 108 • 23h: 108

42. AJUSTE DA INSULINA • Fator de Sensibilidade (FS) de acordo com a insulina • 1500: NPH e regular • 1800: Ação prolongada e ultra-rápida • Divisão pela dose total de insulina • Calcular de acordo com os seus objetivos • Jejum <100; pré-prandial <100 e pós-prandial < 140; 23h (antes de deitar) <110 Manual Oficial de Contagem de Carboidratos para profissionais de saúde.

43. ALVO GLICÊMICO: CONTROLE PADRÃO OU INTENSIVO??

44. ALVOS GLICÊMICOS Controle padrão Controle intensivo • Hemoglobina glicada inferior a 7% • Hemoglobina glicada inferior a 6%

46. ALVOS GLICÊMICOS ACCORD, ADVANCE E VAPT

47. MANEJO DA HIPOGLICEMIA • Glicose (15 a 20g) • Consciente • Qualquer forma de carboidrato • Refeições e lanches • Glucagon • Risco de hipoglicemia severa • Relaxar o controle • Inconsciente • recorrência

48. TERAPIA ASSOCIADA • Aspirina (75 a 162mg/dia) • Prevenção primária: alto risco cardiovascular • Homem > 50a e Mulher> 60a + 1 fator de risco • História familiar • Hipertensão • Albuminúria • Tabagismo • Dislipidemia • Clopidogrel (75mg/dia) • + Clopidogrel até 1 ano após SCA

49. COMPLICAÇÕES