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ANESTHESIE DU CORONARIEN

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ANESTHESIE DU CORONARIEN

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  1. ANESTHESIE DU CORONARIEN Dr. B. BAHA DAR Saint Louis 2006

  2. Généralités • Une des premières causes de mortalité en France • Aux USA1: 12% des opérés en chirurgie non cardiaque sont coronariens Mangano DT NEJM 90 • 50000 cas /an présentent un IDM péri opératoire (20% sont mortels) • Fréquence + gravité de ces accidents => politique de prévention

  3. Physiopathologie des accidents myocardiques péri opératoires • Baisse des apports en O2 au myocarde (pression perfusion, spasme, hypoxémie, anémie sévère) • Augmentation de la demande myocardique en O2 (fc, inotropisme par stimul symp) • Thrombus intra coronaire par rupture de plaque (fc, poussée HTA)

  4. Caractéristiques des accidents • Le plus souvent indolore • Postopératoire immédiat dans 98% des cas • Dans les 7 premiers jours • Surtout les 2 premiers • La majorité des IDM sont sous endocardique, sans onde Q

  5. Caractéristiques des accidents • Fréquence maxi en chirurgie artérielle • Fréquence si chirurgie en urgence • La chirurgie vasculaire est particulièrement à risque • La survenue d’un accident myocardique péri opératoire est associé à 75% de décès dans les 800 jours après la chirurgie vs 12% chez les patients indemnes Mangano DT JAMA 92 2

  6. Stratification du risque cardiaque pour intervention non cardiaque (Eagle et al)  • Risque élevé (>à 5 %) * : - Chirurgie majeure en urgence, en particulier du vieillard - Chirurgie aortique et autres interventions vasculaires majeures· - Chirurgie vasculaire périphérique· - Chirurgie longue avec modifications hydroélectrolytiques et/ou hémorragie • Risque intermédiaire (< à 5 %) : Endartériectomie carotidienne· - Céphalique ou cervicale· - Intrapéritonéale – intra thoracique· - Orthopédique· - Prostatique • Risque faible (< à 1 %) ** : - Endoscopies· - Gestes superficiels· - Cataracte· - Mammaire * incidence combinée des décès de cause cardiaque et des IDM ; ** ne nécessite généralement pas d'exploration cardiaque préopératoire

  7. Diagnostic préopératoire de coronaropathie • La présence d’un angor => préciser la sévérité, intensité de l’effort déclenchant et la stabilité • Un angor sévère survenant pour un effort minime ou au repos, ou aggravé récemment => coronarographie +- revascularisation • L’absence d’angor n’exclut pas la coronaropathie avec ischémie silencieuse ( diabétiques, limitation physique à l’effort) • L’ECG de repos a une sensibilité et une spécificité faibles pour détecter l’insuffisance coronaire

  8. Facteurs de risque coronariens • Age • Diabète sucré • Hypercholestérolémie • HTA • tabac • Sexe (avant ménopause) • Autres facteurs: IRC, hyperTG, obésité, sédentarité, hypothyroidie, ATCD familiaux

  9. Examens spécialisés • Patients asymptomatiques cumulant plusieurs facteurs de risque • Epreuve d’effort (limites) • Scintigraphie au thallium-dipyridamole • ECG ambulatoire (24h) • Echo d’épreuve ( ou de « stress »)

  10. Bilan préopératoire d'un coronarien en vue d'une chirurgie non cardiaque (Stratégie préopératoire)

  11. Stratégie préopératoire La Chirurgie est envisageable d’emblée si: • Coronarien connu, évalué et stable • Pontage coronarien < 5 ans et patient asymptomatique

  12. Stratégie préopératoire La Coronarographie et la revascularisation sont envisagées si : • Aggravation récente de l’angor • Présence de signes de défaillance cardiaque

  13. Stratégie préopératoire • Si association de plusieurs facteurs de risque coronariens + risque chirurgical élevé ou intermédiaire : la tolérance à l’effort doit être considérée • Si excellente => la chirurgie est envisagée d’emblée • Sinon, un examen spécialisé est proposé

  14. Prise en charge périopératoire • Médicaments cardiovasculaires 1/ Bêtabloquants ( Mangano DT NEJM 96 ) • Mortalité à 6 mois : 0 vs 8% • à 12 mois : 3 vs 14% • à 24 mois : 10 vs 21% • Incidence des complications cardiaques 2/ Inhibiteurs Calciques 3/ Dérivés nitrés 4/ Statine 5/ anti - aggrégants plaquettaires

  15. Prise en charge péri opératoire • Anesthésie • - Consultation et VPA • - Prémédication, réchauffement • - Stabilité hémodynamique: éviter les variations tensionnelles et la tachycardie • - Hémoglobine > 10 g/dl

  16. Prise en charge pér opératoire • Monitorage ECG D2 et V5 + analyse du ST: -Sous décalage horizontal ou descendant > 1 mm → Ischémie périopératoire (sous endocardique) - Sus décalage > 2 mm → Ischémie transmurale - Limites de l’ECG : BBG, HVG, EES, BAV complet, TT digitalique

  17. Prise en charge per opératoire • Monitorage -PNI ou KTA - Monitorage hémodynamique - ETO ? - Monitorage de la température

  18. Traitement de l’ischémie myocardique • Corrections : - hypoxie - anémie sévère - douleur - hypotension - tachycardie • Bêtabloquant IV (esmolol)

  19. Traitement de l'ischémie myocardique (PAD : pression artérielle diastolique)

  20. Traitement de l’IDM • Infarctus du myocarde • Dépistage en postopératoire par ECG/j + dosage troponine • 72 h postopératoire = période la + à risque • TT médical (aspirine, béta bloquant) - Angioplastie coronaire per cutané en urgence - Suivi en USIC