Download
il finanziamento dei servizi sanitari e sistemi sanitari comparati n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Il finanziamento dei servizi sanitari e sistemi sanitari comparati PowerPoint Presentation
Download Presentation
Il finanziamento dei servizi sanitari e sistemi sanitari comparati

Il finanziamento dei servizi sanitari e sistemi sanitari comparati

198 Vues Download Presentation
Télécharger la présentation

Il finanziamento dei servizi sanitari e sistemi sanitari comparati

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Il finanziamento dei servizi sanitari e sistemi sanitari comparati Aspetti teorici ed applicazioni al caso italiano

  2. Piano della lezione • Saper riconoscere un sistema di finanziamento: classificazione dei sistemi sanitari, il mix di finanziamento italiano ed Europeo. Esercizio • Dilemmi a livello macroeconomico • La ripartizione dei rischi tra diversi finanziatori: risk- sharing e criteri di ripartizione. Esercizio • Il finanziamento del sistema sanitario italiano: ruolo dello Stato, delle Regioni, i Fondi Integrativi e il federalismo • La distribuzione dei costi di finanziamento della sanità e la protezione del reddito nei vari sistemi sanitari • Il ciclo politico-elettorale • Dilemmi a livello microeconomico

  3. Saper riconoscere un sistema di finanziamento della sanità

  4. Classificazione dei sistemi sanitari • Esistono vari tipi di classificazione dei sistemi sanitari: • ·     Uno di essi si riferisce alla sola natura della fonte di entrata “principale”. I quattro modelli di finanziamento sono: • 1.     Privatistico • 2.     Volontaristico-caritativo • 3.     Sicurezza Sociale • 4.     Pubblico con fiscalità generale • ·       Un altro (metodo OCSE) insiste sia sulla natura del finanziamento (volontario o obbligatorio) che sul metodo di pagamento dei fornitori dei servizi medici. Abbiamo sette modelli: • 1.     Modello “spese di tasca propria” • 2.     Modello “rimborso”, distinto a sua volta in privato (assicurazioni) e pubblico (mutue). • 3.     Modello “contratto”, distinto a sua volta in privato (prevalentemente associazioni) e pubblico (mutue). • 4.     Modello “integrato”, distinto a sua volta in privato (assicurazioni o associazioni) e pubblico (sistemi sanitari nazionali).

  5. Classificazione dei sistemi sanitari 2 • Un terzo metodo distingue tra: • sistema mutualistico-continentale, tipico dei paesi dell’Europa Centrale, caratterizzato da mutue di tipo rimborso o contratto, e finanziato prevalentemente con contributi sociali • sistema nordico-atlantico, di tipo integrato (SSN), e finanziato prevalentemente con fiscalità generale. • Un quarto metodo di classificazione è il seguente: • Figura 14.2 tratta da A. Brenna “Manuale di Economia Sanitaria” CIS editore, Milano •   Titolarità dei servizi • Pubblica Sociale Volontaristica Privata • o caritativa • Fonte di • finanziamento • Pubblica Al A2 A3 A4 • Sociale B1 B2 B3 B4 • Volontaristica C1 C2 C3 C4 • o caritativa • Privata Dl D2 D3 D4

  6. Classificazione dei sistemi sanitari 3 Bisogna sempre distinguere tra “Titolarità dei servizi”, o sottosistema della fornitura e “Fonte di finanziamento” o sottosistema del finanziamento. Ad esempio, il medico di base, in Italia, appartiene alla casella A4, essendo finanziato pubblicamente, ma essendo di fatto un libero professionista, cioè un privato. Ogni casella può essere piena o vuota: ·        Il sistema privatistico (puro) occupa “prevalentemente” la casella D4 ·        Il sistema volontaristico-caritativo (puro) occupa la C3, ma anche la C4 (e in subordine la C2) ·        Il sistema di sicurezza sociale (puro) è presente nella B1, B2, B4 (e in subordine B3) ·        Il sistema pubblico (puro) si sviluppa prevalentemente nella A1, ma anche nella A4, A2 (e in subordine nella A3) In pratica tutti i sistemi sono non puri, ed occupano pertanto caselle di righe differenti dalla forma di finanziamento prevalente (ad esempio i sistemi di sicurezza sociale hanno spesso una componente privatistica in D4) Conclusione; il finanziamento ha spesso due aspetti: dal cittadino al “terzo pagante” o ai fornitori dei servizi medici, e dal “terzo pagante” ai fornitori dei servizi medici o al cittadino, mentre l’erogazione ha almeno tre possibili agenti: pubblico, privato, sociale.

  7. Il problema del terzo pagante Ogni qualvolta nel finanziamento della sanità abbiamo a che fare con un “terzo pagante” abbiamo che il problema del pagamento dei fornitori di servizi sanitari (medici, ospedali, laboratori di analisi, ecc.), viene scisso in almeno due fasi: ·        Il pagamento dal cittadino al terzo pagante ·        Il pagamento dal terzo pagante al fornitore Nella pratica il problema è ancora più complesso in tutti i sistemi in cui vi è un “sistema sanitario nazionale”: infatti, chi raccoglie i fondi dai cittadini non è lo stesso agente od ufficio di chi distribuisce i fondi ai fornitori, e sono quindi necessari ulteriori passaggi (ad esempio dallo Stato alle regioni, dalle regioni alle ASL e da queste ai fornitori dei servizi). Della prima fase ci occuperemo parlando dei dilemmi a livello macroeconomico, relativa ai metodi alternativi di riscuotere fondi dai cittadini. Della seconda fase tratteremo più in dettaglio affrontando i dilemmi a livello microeconomico, ovvero i corretti metodi di pagamento dei prestatori di servizi. La fase dei rapporti tra differenti “finanziatori”, o terzi paganti, sarà invece affrontata parlando di risk sharing, ovvero di criteri di ripartizione dei fondi sanitari.

  8. Classificazione OCSE Sistema out of pocket Fornitori di 1 livello Pagamenti volontari a tariffa Consumatori (pazienti) Fornitori di 2 livello = servizi = flussi finanziari = rinvio

  9. Classificazione OCSE 2 Assicurazioni volontarie di tipo rimborso Premi correlati al rischio popolazione Assicurazioni Pagamenti volontari a tariffa pazienti Rimborso dei pazienti Fornitori di 1 livello Fornitori di 2 livello

  10. Classificazione OCSE 3 Assicurazioni obbligatorie di tipo rimborso Contributi obbligatori fissi o commisurati al reddito popolazione Mutue Pagamenti volontari a tariffa pazienti Rimborso dei pazienti Fornitori di 1 livello Fornitori di 2 livello

  11. Classificazione OCSE 4 Assicurazioni volontarie di tipo contratto Premi fissi o commisurati al rischio Assicurazioni, Società di mutuo soccorso popolazione Contratti con i fornitori pazienti Fornitori di 1 livello Quota capitaria o tariffe Fornitori di 2 livello

  12. Classificazione OCSE 5 Assicurazioni obbligatorie di tipo contratto Contributi obbligatori commisurati al reddito o fiscalità generale popolazione Mutue Contratti con i fornitori pazienti Fornitori di 1 livello Quota capitaria o tariffe Fornitori di 2 livello

  13. Classificazione OCSE 6 Assicurazioni volontarie di tipo integrato Premi fissi, volontari Assicurazioni volontarie popolazione Proprietà di edifici, macchi nari, occupati pazienti Fornitori di 1 livello Salari o budget Fornitori di 2 livello

  14. Classificazione OCSE 7 Assicurazione obbligatoria di tipo integrato Contributi obbligatori correlati al reddito o fiscalità generale Assicurazione pubblica, SSN popolazione Proprietà di edifici, macchinari, occupati pazienti Fornitori di 1 livello Salari o budget Fornitori di 2 livello

  15. Mix di finanziamento pubblico-privato 3

  16. Mix di finanziamento pubblico-privato 4

  17. C’è convergenza nei mix di finanziamento? notiamo che, a parte l’UK, sostanzialmente stabile nel suo mix, gli altri paesi o tendono ad aumentare la propria quota, se all’inizio essa era bassa (Austria, Finlandia, Germania, Svizzera), o a diminuirla se era particolarmente elevata (Danimarca, Francia, Svezia). Inoltre, effettuando una distinzione per modelli, abbiamo che nei paesi finanziati prevalentemente con fiscalità generale, ad eccezione forse dell’atipica Finlandia (Danimarca, Svezia, UK) la componente pubblica è sostanzialmente più elevata (intorno all’83%) che nei paesi con finanziamento basato su sicurezza sociale (Austria, Francia, Germania,) che hanno una quota del 70-76%, con la Spagna che lega i due modelli, essendo un misto dei due e due paesi Olanda e Portogallo uno ad assicurazione sociale ed uno con fiscalità generale, che sono fanalini di coda, per l’elevata componente privatistica dovuta alle compartecipazioni.

  18. Dilemmi a livello macroeconomico Ovvero: perché osserviamo sistemi complessi di finanziamento?

  19. Il nostro obiettivo: finanziare bene per produrre salute? • Apparentemente il nostro problema è garantire la salute della collettività. • Potremmo pensare che più risorse impieghiamo, indipendentemente dal fatto che siano private o pubbliche, maggiore sarà il livello di salute garantito alla collettività. • Ma allora perché tanti risparmi di risorse?

  20. La funzione di produzione della salute • I servizi sanitari (preventivi e curativi) sono solo uno dei fattori che concorrono alla produzione di salute • Possiamo scrivere:S=f(SS, Altri Beni, Ambiente, Geni)

  21. La produttività marginale decrescente della spesa sanitaria • La funzione illustra un problema: vi sono spese rivali rispetto ai servizi sanitari nella stessa produzione di salute • Il nostro problema quindi diviene: che tipo di spese sanitarie sono convenienti in termini di salute? • E poi il livello di salute è tutto? No esistono anche altri obiettivi e i metodi di finanziamento li influenzano in modo differente.

  22. Obiettivi e strumenti di politica sanitaria La performance italiana e degli altri sistemi

  23. Obiettivi di politica sanitaria 2 • Obiettivi OMS: • Salute: livello generale e distribuzione • Corretto finanziamento • Rispondenza alle esigenze degli individui: media e distribuzione • Gli obiettivi sono ponderati con pesi: • Salute 50% (25% livello e 25% distribuzione) • Finanziamento 25% • Rispondenza 25% (12,5% media e 12,5% distribuzione) • Posizione italiana: Salute livello 6°, Salute distribuzione 14°, Finanziamento 45-47°, Rispondenza media 22-23°, Rispondenza distribuzione 3-38°, indice ponderato 11°, livello di spesa sanitaria 11°, Indice di performance su salute 3°, Indice di performance su indice ponderato 2°.

  24. Obiettivi di politica sanitaria 1 Gli obiettivi della politica sanitaria secondo l’OCSE: ·        Adeguatezza ed equità nell’accesso o utilizzo Protezione dei redditi ·        Efficienza microeconomica e qualità Efficienza macroeconomica e crescita della spesa ·        Libertà di scelta del paziente Autonomia dei fornitori dei servizi (medici, ospedali).  Gli obiettivi non sono raggiungibili tutti contemporaneamente sullo stesso piano, è necessario un compromesso o trade-off tra loro: efficienza-equità, efficienza micro-efficienza macro, protezione del reddito-efficienza micro. In genere sistemi pubblici o di sicurezza sociale permettono un miglior raggiungimento dell’equità, sistemi privatistici o volontaristici mirano ad una maggiore libertà, e per quanto riguarda l’efficienza l’evidenza è mista.

  25. Obiettivi di politica sanitaria ed obiettivi del finanziamento sanitario Il finanziamento sanitario è uno degli strumenti per il raggiungimento degli obiettivi di politica sanitaria. Esso deve essere: ·        Equo ·        Adeguato ·        Non distorsivo ·        Sostenibile ·        Efficiente Tali obiettivi possono essere anche in contrasto con quelli validi per la politica sanitaria: ad esempio, se i benefici delle cure sanitarie sono distribuiti in modo squilibrato, il finanziamento degli stessi potrebbe, se non equo, permettere un miglior raggiungimento dell’obiettivo di politica sanitaria dell’equità.

  26. Da che dipende il raggiungimento degli obiettivi? Equità=F(Diritto ai servizi(universalità, copertura), Accesso(distribuzione strutture, tipologia servizi, code), Fruizione(domanda)) Protezione del reddito=F(Tipo di contribuzione, Massimali, Compartecipazioni) Efficienza microeconomica=F(Pagamento contestuale al servizio, Domanda indotta da offerta, Qualità cure, Code, Efficienza fornitori(competizione, diritti proprietà, tipo pagamento)) Efficienza macroeconomica=F(Capacità di razionare(quntità, qualità), compartecipazioni, Domanda indotta da offerta, Canalizzazione risorse) Libertà di scelta dei consumatori=F(n. fornitori e loro qualità, n. assicuratori, libertà fornitori) Autonomia fornitori=F(forme pagamento, n. fornitori, regole accesso al mercato, risorse disponibili)

  27. In che modo gli obiettivi di politica sanitaria dipendono dalle forme di finanziamento? Protezione del reddito=F(Tipo di contribuzione, Massimali, Compartecipazioni) Efficienza microeconomica=F(Pagamento contestuale al servizio) Efficienza macroeconomica=F(Compartecipazioni) Libertà di scelta dei consumatori=F(n. assicuratori) Autonomia fornitori=F(forme pagamento, n. fornitori, risorse disponibili)

  28. Efficienza macroeconomica • Numerosi studi indicano che la quota di spesa sanitaria sul Prodotto lordo dipende negativamente dalla quota del finanziamento ed erogazione di tipo pubblico sul totale • Inoltre i paesi con sistemi di tipo integrato spendono di meno • Il tipo di finanziamento è anche importante, perché il finanziamento con fiscalità generale è associato ad una minore spesa sanitaria • In Italia, la spesa sanitaria non è “fuori controllo”, è soltanto sottofinanziata • Esistono, comunque numerosi fattori che portano, nel lungo periodo ad incrementi specifici della spesa sanitaria. Tra questi ricordiamo: l’invecchiamento della popolazione, il quadro nosologico (transizione epidemiologica), le tecnologie costose, l’estensione della copertura assicurativa.

  29. Preferibilità teorica dei sistemi sanitari 1 • Out of pocket: • Bene: Libertà scelta pazienti, Autonomia fornitori • Intermedio: Efficienza micro e macro • Male: Equità e protezione dei redditi • Rimborso privato: • Bene: Libertà scelta pazienti, Autonomia fornitori • Intermedio: Efficienza micro e protezione dei redditi • Male: Equità e efficienza macro • Rimborso pubblico: • Bene: Autonomia fornitori • Intermedio: Libertà scelta pazienti, Efficienza micro, Protezione dei redditi , Equità • Male: Efficienza macro

  30. Preferibilità teorica dei sistemi sanitari 2 • Contratto privato: • Bene: ----- • Intermedio: Libertà scelta pazienti, Autonomia fornitori, Efficienza micro e macro, Protezione dei redditi • Male: Equità • Contratto pubblico: • Bene: Efficienza micro, Protezione dei redditi , Equità • Intermedio: Autonomia fornitori ,Libertà scelta pazienti, Efficienza macro • Male:------- • Integrato privato: • Bene: ----- • Intermedio: Libertà scelta pazienti, Efficienza micro e macro • Male: Equità, Autonomia fornitori, Protezione dei redditi • Integrato pubblico: • Bene: Efficienza macro, Protezione dei redditi , Equità • Intermedio: Libertà scelta pazienti • Male: Autonomia fornitori , Efficienza micro

  31. Un esempio, spese catastrofiche e spesa out of pocket • La proporzione di famiglie che effettua una spesa catastrofica cresce al crescere della quota di finanziamento out of pocket sul totale

  32. In genere tutti i sistemi sanitari adottano sistemi di finanziamento misti, cioè in cui è presente un mix di pubblico e privato. La scelta del mix è normalmente affidata ai seguenti criteri principali: ·     Equità distributiva (privato più a favore ricchi, pubblico a favore poveri) ·     Efficienza microeconomica (pubblico poco collegamento finanziamento-spesa, privato viceversa) ·     Storico (consuetudini, gruppi pressione) ·     Crescita del reddito (salute come investimento in capitale umano) ·     Costi amministrativi e gestione (pubblico meno che privato) ·     Efficienza macroeconomica (tetti finanziamento, razionamenti). L’utilizzo congiunto di più criteri è abituale, e dipende sia da peculiarità dei popoli, sia dal loro grado di sviluppo. Esistono veri e propri “modelli di finanziamento”. I metodi di finanziamento principali sono: Ogni metodo ha vantaggi e svantaggi, in parte connaturati, in parte aggirabili.

  33. Metodi di finanziamento privatistici • I servizi sanitari vengono acquistati o direttamente sul mercato, oppure con assicurazioni, oppure pagando una compartecipazione. • Il mercato di servizi sanitari è quindi visto come un equilibrio tra domanda ed offerta

  34. Il concetto di equilibrio • L’equilibrio come uguaglianza di domanda ed offerta • Possibilità di non esistenza dell’equilibrio • Le condizioni di convergenza all’equilibrio

  35. Consumo diretto o di tasca propria In quasi tutti i sistemi sanitari questa è una forma di finanziamento residuale perché ipotizza che i servizi sanitari siano beni privati come tutti gli altri e ciò non è vero perché: 1.     Vi sono diffusi fenomeni di esternalità 2.     Il bene salute è considerato meritorio e quindi con sottoconsumo non tollerabile 3.     L’individuo non è corretto giudice dei propri bisogni, per problemi di incertezza, carenze informative, ecc. e i medici possono approfittarne 4.     La salute è anche un investimento produttivo e vi sono vincoli di liquidità.  Gli svantaggi di tale metodo sono da collegarsi proprio alla natura individualistica delle scelte cui rimandano: l’individuo può fare scelte sbagliate o non avere i soldi per fare quelle giuste. In principio il problema finanziario è aggirabile con opportuni sussidi, quello della correttezza delle scelte individuali no. Apparentemente, comunque, tale metodo permette una grande libertà (anche di sbagliare).

  36. E le assicurazioni private? • Se ipotizziamo che in sanità consumare direttamente può avere degli inconvenienti maggiori dei vantaggi, possiamo chiederci se le assicurazioni private non risolvano il problema. • Nel grafico vi è un’illustrazione delle motivazioni che spingono ad assicurarsi; osserviamo come l’utilità attesa C1 sia minore dell’utilità del valore atteso D1: l’individuo avverso al rischio si assicurerà

  37. Assicurazioni private I concetti chiave teorici dell’assicurazione: in presenza di avversione al rischio degli individui le compagnie di assicurazione, offrendo un rimborso proporzionale al premio ricevuto, permettono agli individui di raggiungere un’utilità attesa maggiore di quella conseguibile senza assicurazione. Inoltre, se le compagnie fissano un premio equo, pari al valore atteso delle spese sanitarie gli individui si assicurano totalmente. La realtà pratica delle assicurazioni: i premi sono commisurati al rischio individuale o di gruppo, e non sono equi a causa di una quota di ricarico. Il meccanismo può non essere di rimborso puro ma anche di contratto diretto con i fornitori, non tutti possono assicurarsi, e le compagnie possono recedere dal contratto. I due principali inconvenienti del meccanismo assicurativo sono: ·        Moral hazard , contrastabile parzialmente con compartecipazioni , franchigie e massimali. ·        Selezione avversa, contrastabile con visite preventive agli assicurabili. Le principali conseguenze, positive e negative, consistono nella riduzione del rischio di sottoconsumo, ma in conseguenza si riduce la connessione tra la spesa e il beneficio e vi può essere addirittura un eccesso di spesa a livello aggregato, con aumenti dei costi dei servizi sanitari.

  38. La compartecipazione alla spesa o ticket Scopi: ·        Sensibilizzazione al momento del consumo con riduzione del Moral hazard ·        Riscossione gettito che allevi problemi di finanziamento. Come opera: impone un prezzo non nullo al momento del consumo, riducendo la domanda degli individui. Svantaggi: ·        La riduzione del consumo non è limitata alle sole spese inutili e i più svantaggiati, se le regole di esenzione non sono ben congegnate sono i più poveri. Evidenza empirica: Per quanto riguarda la spesa farmaceutica stime estere ed italiane indicano che un aumento della compartecipazione del 10% porta a cali di domanda intorno al 5-6%.

  39. Come opera la compartecipazione • La quantità A corrisponde al prezzo pieno del servizio sanitario • La quantità C è richiesta con prezzo nullo (=0) • La quantità B corrisponde ad una compartecipazione del 50% sul prezzo pieno: la domanda è minore di quella a prezzo 0 e maggiore di quella a prezzo pieno

  40. E le assicurazioni sociali o mutue? • In principio è il meccanismo di finanziamento delle assicurazioni private e la loro non obbligatorietà che causano i maggiori problemi: il primo, infatti, basato sul rischio di malattia, non permette la copertura degli alti rischi e dei poveri, mentre il secondo fattore (volontarietà) genera selezione avversa

  41. E le assicurazioni sociali o mutue? 2 • Scindere il meccanismo di finanziamento dal rischio può portare ad una doppia reditribuzione: dai sani ai malati e dai ricchi ai poveri. Si possono in linea di principio assicurare tutti coloro che versano dei contributi fissi o proporzionali al proprio reddito. • Rendere inoltre obbligatoria l’assicurazione sociale implica che sia i buoni che i cattivi rischi siano assicurati, riducendo i costi medi per le mutue • Infine altri elementi possono differire con le assicurazioni private, come il ricarico/profitto che può essere minore nelle mutue, e la possibilità di contrattazione di tariffe con i fornitori maggiore

  42. E le assicurazioni sociali o mutue? 3 • Permangono anche in questo caso, però, i problemi di moral hazard già visti per le assicurazioni private e si introducono, forse, minori stimoli all’efficienza (qualora le mutue abbiano la natura di non-profit)

  43. Contributi Sociali I contributi sociali: sono obbligatori e generalmente calcolati in proporzione al reddito da lavoro dipendente ed autonomo, a volte con soglie di esenzione e con massimali. Si configurano come parafiscalità o imposta sociale di scopo. I vantaggi: ·        hanno una buona sostenibilità ed è facile contrattare su di essi, anche per diffusi fenomeni di illusione finanziaria; ·        E’ facile riscuoterli, la base imponibile è ampia, anche se cala al crescere degli inattivi, e le aliquote sono sopportabili. Gli svantaggi: ·        Incremento del costo del lavoro e peggioramento della competitività internazionale ·        La traslazione della componente a carico del datore di lavoro è probabile e dipende dalle condizioni concorrenziali, dall’elasticità della domanda, dal potere sindacale. L’incidenza che ne risulta non è spesso proporzionale alla capacità contributiva. ·        Esistono disparità di trattamento tra categorie e la capacità di evasione contributiva è differenziata ·        Come tutti i casi di terzo pagante, possono indurre Moral hazard ·        Il gettito può variare ciclicamente ·        Sono ancora necessari criteri di allocazione dei fondi riscossi ·        La titolarità dei benefici può essere consentita solo a chi lavora e ai loro familiari.

  44. E allora perché non far intervenire proprio lo Stato? • Se il mercato nudo e crudo fallisce, e se le assicurazioni private non risolvono che parazialmente i problemi ( e sono molto costose) allora perché non far intervenire lo Stato? • Anche lo Stato, però, può avere i suoi “fallimenti”

  45. Fiscalità generale La fiscalità generale è composta da: imposte sui redditi, imposte sui patrimoni, imposte sugli scambi e sul valore aggiunto, altre tasse. Inoltre il deficit si può ipotizzare finanziato con fiscalità generale. La fiscalità generale garantisce: ·        Una ampia e variegata base imponibile, e di conseguenza basse aliquote medie di finanziamento; ·        Nel caso di imposte sui redditi l’incidenza progressiva garantisce un finanziamento correlato alla capacità contributiva. D’altra parte ha come inconvenienti: ·        Essere vulnerabile a fenomeni di evasione fiscale e free riding; ·        Come tutte le forme di finanziamento in cui c’è un terzo pagante, osserviamo la mancata connessione tra spesa e beneficio, e vi possono essere fenomeni di moral hazard (ridotti se il paziente acquista servizi tramite un medico); ·        Con imposte indirette vi possono essere fenomeni di traslazione d’imposta ed aumenti dei prezzi; ·        Sono necessari criteri per allocare i fondi raccolti tramite fiscalità generale; ·        Vi possono essere effetti distorsivi delle imposte; ·        La sostenibilità può essere scarsa, la disponibilità di fondi può variare ciclicamente, ed essere difficilmente aggiustabile al rialzo.

  46. Risk-sharing e criteri di ripartizione dei fondi

  47. Risk sharing, ovvero criteri di ripartizione dei rischi/fondi  Quando abbiamo a che fare, ad esempio, con un servizio sanitario che raccoglie fondi a livello centralizzato dai cittadini, e poi li deve ridistribuire localmente a regioni o mutue o aziende sanitarie, affinchè esse possano far fronte alle esigenze sanitarie dei cittadini presso di esse registrati, abbiamo un tipico problema di risk sharing. Concettualmente si tratta di scegliere contestualmente: ·        Un criterio di allocazione dei rischi tra il finanziatore centralizzato e quello locale dei servizi: rischi a carico del finanziatore centralizzato, di quello locale, o ripartiti. ·        Un criterio di allocazione delle risorse ex-post (retrospettico) o ex-ante (prospettico): spese effettivamente sostenute o spese anticipate/previste. Occorre cautela nel giudicare, perché ciò che appare ex-ante può esserlo solo nominalmente: infatti la distinzione tra ex-ante ed ex-post dipende dal grado di cogenza e realizzabilità politica della conseguente allocazione dei rischi.  A volte un criterio di ripartizione dei rischi “richiede” automaticamente un criterio ex-post od ex-ante, mentre altre volte la combinazione è libera, e dipende dall’implementazione.  Metodi : ·        Rimborso di tutte le spese affrontate dal finanziatore locale dei servizi: il rischio ricade tutto sul finanziatore centralizzato, ed è un criterio tipicamente ex-post. Essendo molto costoso per il finanziatore centralizzato, soprattutto in periodi di congiuntura sfavorevole, si è cercato di abbandonarlo, almeno nominalmente.

  48. ·      Rimborso da parte del finanziatore centrale dei costi sostenuti ex-post dal finanziatore locale, secondo un sistema di tariffe definite ex-ante: il rischio ricade sul finanziatore centrale per quanto riguarda il numero delle prestazioni, ma sul finanziatore locale per quanto riguarda il costo unitario delle prestazioni fornite (con utile se inferiore alla tariffa e perdita se superiore). Anche tale metodo, per i suoi costi, imprecisati nel caso di serie carenze informative del finanziatore centralizzato, tende ad essere abbandonato. ·        Rimborso totalmente ex-ante (nominalmente) , basato sulla spesa attesa futura, con assegnazione di un budget fisso al finanziatore locale: il rischio, in questo caso, è tutto gravante sul finanziatore locale. E’ questo il metodo su cui ci si sta sempre più orientando, anche se, nella pratica esso può non risultare differente, quanto ad impegno finanziario centralizzato, rispetto ai due precedenti metodi. I criteri con i quali può essere fissato il budget di ciascun finanziatore locale possono essere almeno quattro: 1)     In base alle richieste di finanziamento avanzate da ciascun finanziatore locale 2)     In base a negoziazione politica 3)     In base alla spesa storica 4)     In base a qualche indicatore di bisogno della popolazione servita da ogni finanziatore locale

  49. Il primo criterio è inefficiente, se vi è informazione asimmetrica, perchè i finanziatori locali chiederanno troppe risorse. Il secondo criterio può andar bene nel breve ma non nel lungo periodo, ed è soggetto a instabilità e accuse di favoritismi. Il terzo non incoraggia l’efficienza, e ,come gli altri due è iniquo. Il quarto, a volte temperato da considerazioni politiche o di spesa storica consiste nella fissazione di una “quota capitaria”, è sempre più utilizzato e soddisfa esigenze di equità (uguale accessibilità ai servizi) ed efficienza (eliminazione della “scrematura dei rischi”. Nella pratica, ogni qualvolta ci si discosta, nella spesa effettiva, dal budget allocato ex-ante, si hanno degli effetti o si effettuano delle correzioni ex-post: ·        Rinegoziazione del budget, con ripiano dei deficit, almeno parziale, da parte del finanziatore centrale; ·        Diminuzione o aumento delle riserve dei finanziatori locali (specialmente mutue o assicurazioni); ·        Rifinanziamento locale, nella forma di variazioni dei premi o delle imposte riscosse dai finanziatori locali; ·        Aumento delle compartecipazioni o ticket a carico degli assistiti;