Viés, Confundimento, e Interação em Epidemiologia

1. Viés, Confundimento, e Interação em Epidemiologia

2. VIÉS Definição Tipos Exemplos Estratégias de prevenção CONFUNDIMENTO Definição Exemplos Estratégias deprevenção INTERAÇÃO (Modificação de Efeito) Definição

3. O que é Viés? Viés é um dos três maiores perigos para a validade interna: Viés Confundimento Erro aleatório / Acaso (Precisão)

4. O que é Viés? Qualquer desvio na coleta, análise, interpretação, publicação ou revisão de dados que pode levar a conclusões que são sistematicamente diferentes das verdadeiras (Last, 2001) Um processo em qualquer momento da inferência que produz resultados que se desviam sistematicamente dos valores (Fletcher et al, 1988) Erro sistemático no planejamento ou na condução de um estudo (Szklo et al, 2000)

5. Viés é um erro sistemático • Erros podem ser diferenciais (sistemáticos) ou não-diferenciais (aleatórios) • Erro Aleatório: uso de medida do desfecho que classifica erradamente tanto casos como controles • Erro Diferencial: uso de medidas inválidas que classificam casos ema direação e controles na outra. • O termo ‘viés' deveria ser reservado para o erro sistemático ou diferencial

6. Erro Aleatório % Tamanho da induração (mm)

7. Erro Sistemático % Tamanho da induração (mm) WHO (www)

8. Acaso x Viés O acaso está associado ao erro aleatório O Viés Está associado ao erro sistemático Os erros devidos ao acaso desaparecerão com o maumento do tamanho da amostra. Os erros derivados de um viés não desaparecem com o aumento do tamanho da amostra. O erro aleatório conduz a resultados imprecisos. O Viés conduz a resultados inexatos.

9. Tipos de Viés • Viés de Seleção • Natureza não representativa da amostra • Viés de Informação (erro de classificação) • Erros nas medidas de exposição da doença • Confundimento • Distorção da associação exposição - doença • por algum outro fator • A interação (modifcação de efeito) não é um viés. • Miettinen & Cook, 1981 (www)

10. Viés de Seleção • Diferenças seletivas entre grupos de comparação que impactam a associação entre exposição e desfecho • Usualmente resulta de grupos de comparação que não provêm da mesma população base do estudo, • E portanto não são representativos

11. Exemplos de Viés de Seleção • Viés de auto-seleção = Viés de publicidade • Pessoas que se auto-referem para pesquisadores, • após um anúncio publicitário de um estudo; • Auto-referência de indivíduos é considerada uma • ameaça à validade, pois as razões para a auto-referência • podem estar associadas com o desfecho em estudo;

12. Exemplos de Viés de Seleção • Viés de auto-seleção = Efeito do trabalhador saudável • Pessoas empregadas são pessoas relativamente saudáveis, enquanto pessoas desempregadas, aposentadas, incapacitadas, ou que por qualquer outro motivo estejam fora do mercado de trabalho constituem um grupo menos saudável; • Provavelmente menos pessoas empregadas se • candidatariam para um estudo.

13. Exemplos de Viés de Seleção • Viés de Diagnóstico • Este é um outro tipo de viés de seleção que ocorre antes que os indivíduos sejam identificados para o estudo; • Exemplo: Em um estudo caso-controle sobre a associação entre Trombose Venosa Profunda (TVP) e uso de contraceptivos orais (CO), as mulheres cm sintomas sugestivos de TVP e uso conhecido de CO são mais freqüentemente referenciadas ao hospital. • Este viés é também conhecido como viés de admissão hospitalar ou viés/falácia de Berkson.

14. Exemplos de Viés de Seleção • Viés de perda de seguimento • Quando há uma perda diferencial de seguimento que está relacionada com a exposição; • O planejamento e a implementação do estudo deveriam tentar minimizar este tipo de perda, e deveria ser tentado um seguimento completo e igualmente rigoroso pra todos os grupos; • o cegamento único ou duplo é recurso para se garantir que todos os grupos serão igualmente seguidos.

15. Exemplos de Viés de Seleção • Viés de sobrevida seletiva (de Neyman) • Isso ocorre quando casos prevalentes são usados para se estudar a associação exposição-doença e está relacionada a dois fenômenos: • Uma vez que a pessoa recebe um diagnóstico, ela pode trocar o hábito que está associado à doença; • Casos prevalentes representam sobreviventes da doença em questão, e como sobreviventes podem ser atípicos com relação à situação de exposição, que pode estar enviesada. Selective survival (Neyman's) bias

16. Exemplos de Viés de Seleção • Estudo caso-controle: • Controles têm um menor potencial de exposição do que os casos. • Desfecho = Câncer de pâncreas; exposição = exposição a café; • Casos escolhidos de clínicas de gastrenterologia com registros de câncer; • Controles escolhidos dentre pacientes dessas mesmas clínicas; • Diferenças sistemáticas entre casos e controles

17. Exemplos de Viés de Seleção • Estudos de coorte: • Perda de seguimento diferencial • Especialmente problematico em estudos de coorte; • Indivíduos em estudo de prognóstico de esclerose múltipla podem ser perdidos devido à gravidade da doença.

18. Viés de Informação/Aferição/ Erro de Classificação Método para reunião de informação é inadequado e produz erros sistemáticos na aferição da exposição ou dos desfechos; Se o erro de classificação da exposição (ou doença) não está relacionado com a doença (ou exposição) então o erro de classificação é não-diferencial Se o erro de classificação da exposição (ou doença) está relacionado com a doença (ou exposição) então o erro de classificação é diferencial Distorce a verdadeira força de associação.

19. Viés de Informação/Aferição/ Erro de Classificação Fontes de viés de informação: Variação Individual Variação entre observadores Deficiência dos instrumentos Erros técnicos de aferição

20. Viés de Informação/Aferição/ Erro de Classificação • Viés de memória: • Os casos têm uma maior sensibilidade lembrar-se da exposição (especificidade reduzida) • - especificamente importante em estudos caso-controle • - quando a história de exposição é obtida retrospectivamente os casos podem lembrar-se melhor de sua história de exposição; • - controles, sem a carga da doença, tendem a se esquecer mais facilmente de sua história passada; • Exemplo: Mães de bebês com malformações

21. Viés de Informação/Aferição/ Erro de Classificação Viés de registro: Indivíduos com doenças mais graves tendem a ter registros mais completos sobre exposições e portanto pode-se encontrar uma maior associação nestes casos Indivíduos que sabem que são participantes de um estudo comportam-se de forma diferente (efeito Hawthorne)

22. Confundimento • Um terceiro fator que está associado tanto com a exposição quanto com o desfecho, mas não se encontra no elo causal entre os dois • Exemplos: • Idade na associação entre Câncer de pulmão e fumo

23. Confundimento Para ser um fator de confundimento duas condições são requeridas: Exposição Desfecho Variável de confundimento Ser associado com a exposição - sem ser a conseqüência da exposição Estar associada com desfecho - independentemente da exposição (não intermediário)

24. Confundimento Fumo Câncer de pulmão Idade A Idade está associada com o fumo e é fator de risco para Câncer de pulmão mesmo entre os que não fumam

25. Confundimento Randomização, pareamento and restrição podem ser estratégias no controle do confundimento durante o planejamento de um estudo. No momento da análise: Estratificação e análise multivariada (ajustada) são também estratégias para o controle do confundimento. Quando possível, é preferível tentar algo no momento do planejamento do estudo.

26. Confundimento ou Modificação de Efeito Peso ao nascer Leucemia Sexo O sexo tem algum papel na associação entre peso ao nascer e leucemia? - Está associado com peso ao nascer? - Está associado com leucemia independentemente do peso ao nascer? - É um elo na cadeia causal ? - Pode estar associado com leucemia mesmo se o peso ao nascer for baixo? - A distribuição do sexo é equilibrada nos grupos de comparação?

27. Peso ao nascer Leucemia Sexo Confundimento ou Modificação de Efeito OR = 1.5 Peso ao nascer Leucemia Meninos OR = 1.8 Meninas Peso ao nascer Leucemia / / OR = 0.9

28. Modificador de Efeito (Interação) Pertence à natureza Efeitos Diferentes em estratos diferentes Simples Útil Aumento o cnhecimento do mecanismo biológico Permite identificar alvos de ação em saúde pública Confundimento Pertence ao estudo OR/RR ajustados diferem dos OR/RR brutos Distorção do efeito Cria confusão nos dados Pode ser prevenido (planejamento) Pode ser controlado (análise)