1 / 43

Insuficiencia cardiaca Update 2007 Aspectos no farmacológicos

Fuengirola Enero 08. Insuficiencia cardiaca Update 2007 Aspectos no farmacológicos. M Crespo Leiro CHU Juan Canalejo, La Coruña. Insuficiencia cardiaca Aspectos no farmacológicos. Consenso sobre IC diastólica Ultrafiltración Asistencia mecánica circulatoria

lenora
Télécharger la présentation

Insuficiencia cardiaca Update 2007 Aspectos no farmacológicos

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Fuengirola Enero 08 Insuficiencia cardiacaUpdate 2007Aspectos no farmacológicos M Crespo Leiro CHU Juan Canalejo, La Coruña

  2. Insuficiencia cardiacaAspectos no farmacológicos • Consenso sobre IC diastólica • Ultrafiltración • Asistencia mecánica circulatoria • Cirugía de restauración ventricular • Trasplante cardiaco

  3. EHJ 2007; 28: 2539-50 IC “diastólica” > 50% de IC IC diastólica = IC con FE normal (ICFEN) IC con FE normal puede  IC con FE reducida (ICFER) Término Aconsejable: IC con FE normal (ICFEN) Dx Difícil Criterios “actualizados” Imagen Péptidos natriuréticos

  4. Sigue el debate IC: ¿un único síndrome o 2?

  5. Tres condiciones obligatorias para el diagnóstico de ICFEN • Síntomas o signos de IC • Función sistólica VI normal o “discretamente” anormal • Evidencia de disfunción diastólica

  6. Tres condiciones obligatorias para el diagnóstico de ICFEN • Síntomas o signos de IC • Función sistólica VI normal o “discretamente” anormal • FEVI > 50% • + Medidas de volumen para excluir dilatación VI. Indices de VTDVI < 97 ml/m2 y VTSVI < 49 ml/m2 • Evidencia de disfunción diastólica

  7. Tres condiciones obligatorias para el diagnóstico de ICFEN • Síntomas o signos de IC • Función sistólica VI normal o “discretamente” anormal • Evidencia de disfunción diastólica

  8. Evidencia diagnóstica de Disfunción diastólica • Invasiva: PTDVI > 16; PCP > 12 • No invasiva • DT: E/E´ > 15 • Si E/E´> 8 y < 15: Se requieren otros métodos • Doppler mitral o venas pulmonares • Indice masa VI (eco) • Indice volumen AI (eco) • ECG: Fibrilación auricular • Péptidos natriuréticos

  9. Evidencia diagnóstica de Disfunción diastólica • Invasiva: PTDVI > 16; PCP > 12 • No invasiva • DT: E/E´ > 15 • Si E/E´> 8 y < 15: Se requieren otros métodos • Doppler mitral o venas pulmonares • Indice masa VI (eco) • > 122 g/m2 (mujeres) y 149 g/m2 (varones) • Indice volumen AI (eco) • > 40 ml/m2(< 29 ml/m2 necesario para excluir ICFEN) • ECG: Fibrilación auricular • Péptidos natriuréticos • BNP > 200 o NT-proBNP > 220 pg/ml

  10. Cómo diagnosticar ICFEN 1. Síntomas o signos de IC 2. FEVI normal o discretamente  FEVI > 50%, VTDVI < 97 ml/m2 DT Biomarcadores NT-proBNP > 220 pg/ml Ó BNP > 200 pg/ml Invasivo mPCP> 12 ó PTDVI > 16 E/E´> 15 15>E/E´>8 Biomarcadores NT-proBNP > 220 pg/ml Ó BNP > 200 pg/ml AI > 40 ml/m2 IMVI  FA 3. Disfunción diastólica E/E´>8 ICFEN

  11. ¿Cómo excluir ICFEN? Disnea sin signos de congestión NT-proBNP > 120 pg/ml ó BNP > 100 pg/ml si ECO no Evidencia de enf pulmonar si Considerar enf pulmonar si Enf valvular o pericárdica Considerar enf valvular o pericárdica no no FEVI >50% Considerar ICFER si no IVTDVI < 76 ml/m2 Considerar gasto cardiaco elevado si no AI < 29 ml/m2 y no FA si no Considerar ICFEN IMVI < 96 g/m2 (M); < 116 g/m2 (V) si no S > 6,5 cm/s Y E/E´< 8 DT si No ICFEN Considerar enf coronaria sin angor claro

  12. Insuficiencia cardiacaAspectos no farmacológicos • Consenso sobre IC diastólica • Ultrafiltración • Asistencia mecánica circulatoria • Cirugía de restauración ventricular • Trasplante cardiaco

  13. JACC 2007; 49: 675-83 The UNLOAD trial 200 pacientes con IC y congestión Ultrafiltracion vs diuréticos IV Aquadex System 100 CHF Solutions,MN Vía periférica No UCI Objetivo primario: Disnea y disminución de peso a 48h

  14.  Pérdida de peso en Ultrafiltracion Score Disnea: NS Cambios en Cr serica: NS Costanzo et al JACC 2007; 49: 675-83

  15. Supervivencia libre de hospitalización a 3 meses Limitaciones: No ciego; dosis diuréticos según investigador Ultrafiltración: No trastornos hidroelectroliticos Ultrafiltración: Coste superior a diuréticos. Pero, posible ventaja en reducción costes hospitalización

  16. Insuficiencia cardiacaAspectos no farmacológicos • Consenso sobre IC diastólica • Ultrafiltración • Asistencia mecánica circulatoria • Cirugía de restauración ventricular • Trasplante cardiaco

  17. Dispositivos de Asistencia Ventricular (VADs) Mecanismos de acción Bombas desplazamiento volumen Pulsátiles Puente al TC Puente a recuperación Terapia Destino Bombas flujo axial No Pulsátiles Bombas centrifugas

  18. Factores clínicos y selección de un dispositivo de asistencia ventricular Baughman, NEJM 2007; 357: 846-9

  19. Asistencia mecánica como puente al TC

  20. Ventajas de las bombas de flujo axial vs bombas pulsátiles Menos tamaño Más durabilidad NEJM 2007; 357: 885-96

  21. NEJM 2007; 357: 885-96 133 pacientes en espera de TC Heart Mate II Estudio no controlado • Objetivo primario: % de pacientes que a 6 meses, • - TC • Recuperación • Vivos con VAD y elegibles para TC

  22. Heart Mate II. Situación a los 6 meses, n=133 56 p TC (42%) 48 p  VAD (35%) 25 p  Exitus (19%) 5 p  Excluidos de TC 2 p  retirados 1 p  Recuperación (1%) 105 pacientes (79%): recibieron un TC, permanecieron en VAD o recuperaron función ventricular y se les retiró la VAD 83% mejoraron clase funcional NYHA 4 1 ó 2 NEJM 2007; 357: 885-96

  23. Efectos adversos 31% Sangrado requiere IQ 28% infección local 20% sepsis 8% ACV . . . 2% trombosis dispositivo 2% complicaciones implante

  24. Asistencia mecánica como puente a la recuperación

  25. NEJM 2006; 355: 1873

  26. Circulation 2007; 115: 2497-05 Estudio multicéntrico y prospectivo Evaluar el % de recuperación en pacientes con asistencia mecánica N= 67 pacientes Eco, ergometria, y eco dobutamina (FEVI > 40%) Histología si explante Al mes mejoría FEVI: 17  7 % vs 34  12 (p< 0,001)

  27. Cambios ecocardiográficos (FE y VTDVI) a 1, 2, 3 y 6 meses post-implante FE VTDVI 6 pacientes (9%) explante por recuperación Circulation 2007; 115: 2497-05

  28. Asistencia mecánica como terapia de destino

  29. Circulation 2007; 116: 497-505 Supervivencia de pacientes con VADs como terapia de destino 280 pac. HeartMate XVE LVAD 2001-05 56% 1 año 31% 2 años 17% 3 años

  30. Asistencia ventricular como Terapia de Destino Mortalidad hospitalaria 27% Sepsis FVD FMO Mala nutrición Alt hematológicas IC dcha No inotropicos Importancia de la selección apropiada Circulation 2007; 116: 497-505

  31. INTERMACS(investigación “en el mundo real”) • “Interagency Registry for Mechannically Assisted Circulatory Support” • Registro Nacional de pacientes con Asistencia Circulatoria • NHLBI, CMS, FDA, Clínicos, Investigadores e Industria. • Universidad de Alabama (Naftel) • Centros participantes (n=91, Dic 2007)

  32. INTERMACS LVAD. Resultados a 6 meses 35% TC 44% vivos y con LVAD 17%  Exitus antes del TC 4% Explante por recuperación Bi-VAD. Resultados a 6 meses 48% TC 21% vivos y con LVAD 25%  Exitus antes del TC 6% Explante por recuperación www.uab.edu/ctsresearch/intermac

  33. Insuficiencia cardiacaAspectos no farmacológicos • Consenso sobre IC diastólica • Ultrafiltración • Asistencia mecánica circulatoria • Cirugía de restauración ventricular • STICH trial • Trasplante cardiaco

  34. Cirugía Restauración ventricular.¿Qué dicen las guías? Hunt et al Guias AHA/ACC IC Circulation 2005 CABG vs tto médico Restaurar la configuración cónica y eliptica

  35. Hipótesis de la revascularización coronaria (CABG): La mejoría en la perfusión miocárdica mediante CABG + tto médico mejora la supervivencia a largo plazo vs tto médico solo Hipótesis de la restauración ventricular (SRV) En pacientes con akinesia o diskinesia anterior, la optimización de forma y tamaño mediante SVR + CABG mejora la supervivencia libre de hospitalización vs CABG + tto medico sin SVR Velazquez et al. J Cardiovasc Surg 2007; 134: 1540-7

  36. FEVI  35, IC (II-IV) CAD susceptible revascularización NHLBI; Inicio 2002 Inclusión completada!!! Velazquez et al. J Cardiovasc Surg 2007; 134: 1540-7

  37. Insuficiencia cardiacaAspectos no farmacológicos • Consenso sobre IC diastólica • Ultrafiltración • Asistencia mecánica circulatoria • Cirugía de restauración ventricular • Trasplante cardiaco • Consenso español TC • Expresión génica

  38. Organización Receptor Donante Rechazo Inmunosupresión Complicaciones tardías Enfermedad vascular injerto TC pediátrico

  39. BEM y dx rechazo post-TC Limitaciones de la BEM - Invasiva - Sensibilidad limitada - Cara Estudio CARGO: Perfil de expresión génica en PBMC Discriminar ausencia rechazo vs rechazo moderado Estudio CARGO (Cardiac Allograft Rejection Gene Expression Observational) Deng et al. Am J Transplant 2006

  40. Test de expresión génica y rechazo cardiaco post-TC Score 0 - 40 Score < 30: No rechazo ≥ 3-A VPN 99,6% AlloMap HTx, XDx Inc (> 1 año) Enero 2005 uso clínico

  41. Historia clínica y EF Función injerto Test Expresión Génica (TEG) EF y ecocardio:Normal TEG Sospecha de rechazo IC / Disfunción injerto BEM Score alto Score bajo No BEM J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1389-95

  42. Aleatorizado 2º-5º año JHLT 2007; 26: 808 JHLT 2007; 26: 1255 JHLT 2007; 26: 1270 Papel prometedor de los test de expresión génica en el TC……… ¿1º año post-TC?, ¿Más genes?, ¿Reducción inmunosupresión?....

  43. Muchas gracias por su atención

More Related