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Insuficiencia Cardiaca

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Insuficiencia Cardiaca

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Presentation Transcript

    1. Insuficiencia Cardiaca Manejo clnico

    2. ICC: Concepto Un sndrome Estado fisiopatolgico Fallo de bomba No se cubren los requerimientos metablicos Se llegan a cubrir aumentando el volumen diastlico Mecanismos de compensacin?Inapropiados Clnica

    3. ICC: Fisiopatologa Mecanismos de adaptacin: Frank-Starling (precarga) Hipertrofia miocrdica con/sin dilatacin (remodelado) Activacin neurohormonal (noradrenalina, SRAA) Volumen de sangre arterial se reduce o alta presin de llenado + baja perfusin renal? Retencin de lquido.

    4. Etiologa de la ICC Clasificacin: Primarias ? Estructurales Fundamentales ? Sobrecarga hemodinmica Factores desencadenantes Diagnstico ? tratamiento Desencadenantes ? prevencin

    5. Etiologa de la ICC

    6. Factores desencadenantes Tratamiento mdico inapropiado o incumplimiento del mismo Arritmias Procesos infecciosos Embolia pulmonar Excesos fsicos, emocionales y climatolgicos Infeccin/inflamacin del corazn Otra enfermedad no cardiaca Depresores cardiacos/retencin de Na+ Estados de gasto alto Otra enfermedad cardiaca

    7. Clasificacin funcional NYHA Clase I: Ninguna limitacin de la actividad fsica. Clase II: Limitacin LEVE. Clase III: Limitacin IMPORTANTE. Clase IV: INCAPACIDAD para realizar cualquier actividad fsica.

    8. IC Sistlica - IC Diastlica IC Sistlica: Ms conocida y clsica. Disminucin del estado inotrpico. MCD y enfermedad coronaria avanzada. Caracterizada por: congestin venosa y signos de dilatacin del VI, FEVI<45% IC Diastlica: Menos conocida, pero quiz ms importante. Fallo en la relajacin ventricular. MCH, HTA y fibrosis subendocrdica. Caracterizada por: congestin venosa, VI no dilatado?Hipertrfico, FEVI>45%, E<A.

    9. Bases fisiopatolgicas del Tratamiento Vas neurohormonales Remodelado ventricular Otras: Cardiopata isqumica. Arritmias auriculares. Arritmias ventriculares. Disfuncin renal y anemia. Depresin.

    10. Objetivos del Tratamiento Suprimir los sntomas y mejorar la CF y la calidad de vida. Prevenir la progresin del dao miocrdico o la cada en IC. Prevenir las complicaciones. Reducir la mortalidad.

    11. Tratamiento

    12. Estabilizacin ICC Podemos actuar en: El control de la frecuencia cardiaca. Precarga. Postcarga. Contractilidad.

    13. Estabilizacin ICC Control de la frecuencia cardiaca. Valorar el ritmo. Medidas a utilizar: Cardioversin elctrica/farmacolgica ?-Bloqueantes (amiodarona en FA) Calcioantagonistas no DHP Digital Atropina si FC<50-60 lpm (sintomtico) Alteraciones electrolticas

    14. Estabilizacin ICC Precarga: Cama a 45 Oxgeno Diurticos (de Asa) asociados a los IECA. Antagonistas de la Aldosterona, bajas dosis. Vasodilatadores: Nitratos (hidralazina) Morfina, pequeas dosis (EAP)

    15. Estabilizacin ICC Postcarga: Nitratos (hidralazina) Control de la TA

    16. Estabilizacin ICC Contractilidad: Causa reversible Isquemia/Infarto ? Revascularizacin (FE<40%,Fac<30%,3 vasos),miocardio Hivernado Estados Hipercinticos Causa no reversible Digital Inotrpicos positivos (shock)

    17. Tratamiento

    18. Fraccin de eyeccin baja Antagonistas neurohumorales: IECA: Tratamiento inicial de la IC y de la disfuncin asintomtica (nivel de evidencia B). FE?35% sintomtico o no, sin contraindicacin. Reduce la morbimortalidad en todas las clases funcionales. Comenzar con dosis bajas e ir subiendo ? evitar la hipovolemia relativa. Contraindicaciones: tos, angioedema. Estudios: CONSENSUS, SOLVD-T, entre otros.

    19. Fraccin de eyeccin baja Antagonistas neurohumorales: Bloqueadores del receptor de Angiotensina II (ARAII): Estn desprovistos de los efectos 2 de los IECA. Poseen efecto favorable sobre la uricemia. No han demostrado ser superiores en la reduccin de la mortalidad vs. IECA ? ELITE-2. Indicados cuando no podemos dar IECA (IIa).

    20. Fraccin de eyeccin baja Antagonistas neurohumorales: Antagonistas de la aldosterona: Pacientes en clase funcional III-IV, con funcin renal mantenida y K+ normal (IIa). Aadido a una terapia convencional con diurticos, digoxina y a veces ? bloqueantes. Dosis bajas (26 mg) mejor sintomas, redujo hospitalizacin y prolong supervivencia (RALES) Eplerenona (EPHESUS)

    21. Fraccin de eyeccin baja Inhibidores del SN simptico: ? Bloqueantes: Junto a los IECA, reduccin de la morbimortalidad en todas las clases de IC. Si no complicaciones, en combinacin con IECA y otros frmacos. Mejoran la sintomatologa, incremento adicional de la FEVI y la calidad de vida. Iniciar a dosis bajas en la enfermedad estable. Estudios: COMET, COPERNICUS, CIBIS II...

    22. Fraccin de eyeccin baja Inhibidores del SN simptico: Otras terapias: Monoxidina (central): Exceso de efectos adversos (muertes). Nolomirole (DA2): ECHOS. Agentes antiendotelina (Bosentan): ENCOR, REACH-1. Pptidos natriurticos: Candoxatril, ecadotril (aumento de muertes), Omapatrilato (OVERTURE). Antagonistas de la argirina vasopresina: Etapas tempranas.

    23. Fraccin de eyeccin baja Digitlicos: Digoxina: Aadirse cuando la respuesta es subptima en IC sistlica. No demostrado que prolongue la supervivencia, pero mejoran la situacin hemodinmica, previenen el deterioro clnico y reducen la morbilidad (DIG). Alivian sintomatologa y mejoran la clase funcional (clase I). En FA. Ineficaz en la IC diastlica.

    24. Fraccin de eyeccin baja Antagonistas del calcio. Primera generacin: Contraindicados en IC asintomtica (clase III). Segunda generacin: Estudio PRAISE: Amlodipino en IC no isqumica. Agentes inotrpicos. Aumenta la mortalidad (clase III). Proarritmgenos.

    25. Fraccin de eyeccin baja Anticoagulantes: No hay indicacin en pacientes en ritmo sinusal. Indicado a largo plazo en: Histora de embolia pulmonar o sistmica. FA paroxstica o crnica. Eco: Trombo mural. Disfuncin ventricular severa? WATCH. Antiagregantes (origen isqumico): Clopidogrel. AAS.

    26. Fraccin de eyeccin baja En investigacin... Terapia inmunomoduladora. Inhibidores de la metaloproteinasa de la matriz. Agonistas de la adenosina. Correccin de la anemia. Terapia gnica.

    27. Fraccin de eyeccin baja Teraputica no farmacolgica. Control diettico: Hiposdica y reduccin del peso. Actividad fsica: Limitacin: depende de la gravedad de la IC. Ejercicio aerbico regular: Efectos beneficiosos a corto plazo. No hay estudios definitivos (IIa). Asistencia psicolgica. Educacin del paciente y la familia. Asumir responsabilidades ? Incumplimiento del Tto.

    28. Fraccin de eyeccin baja Teraputica no farmacolgica(II). Estimulacin biventricular. Trastornos PR y/o QRS (BRIHH). Dis-sincrona puede producir una contraccin ventricular descordinada y regurgitacin mitral presistlica. MUSTIC, MIRACLE: Mejorar sntomas, incluso revertir el remodelado ventricular y la regurgitacin. Estudios a largo plazo: COMPANION Y CARE-HF.

    29. Fraccin de eyeccin baja Teraputica no farmacolgica(III). Desfibriladores/cardiovertores Implantables (DAI). AVID y MADIT demostraron que reducan la mortalidad en ?FEVI y arritmias inducibles o espontneas. MADIT-II? Confirmacin (FEVI<30%) Dispositivos de asistencia ventricular, bombas y corazones artificiales. Como puente a trasplante. REMATCH: Dispositivo de asistencia VI. Corazones artificiales: Inicio.

    30. Fraccin de eyeccin conservada Minora substancial. Mal definidos dentro de IC diastlica. La mayora de estos pacientes tienen de base arteriopata aterosclertica, HTA, DM, HVI, y FA ? Los inhibidores del eje RAA se espera que sean beneficiosos. Estudios de morbimortalidad no han demostrado beneficio definitivo: CHARM, I-PRESERVE, PEP-CHF. ? bloqueantes: SENIORS (Nebivolol). IECA y ? bloqueantes?

    31. Tratamiento de la IC diastlica Particularidades: FC es crtica: mantener entre 60 y 90 lpm. RS en la medida de lo posible. Precarga es decisiva: diuresis vigorosa puede ser contraproducente. Digoxina no justificada, excepto en el control de FC. IECA no han demostrado ser beneficiosos de forma definitiva, pero son tiles en la cardiopata HTA.

    32. Tailoring therapy Adecuar el tratamiento al paciente vs adecuar el paciente al tratamiento. Importante el control del paciente: parmetros hemodinmicos, SNA, Hb, electrolitos... Pptido natriurtico plasmtico: puede ser una medida de control. Prevenir desencadenantes y complicaciones. Mejorar la calidad de vida.

    33. Indicaciones del trasplante cardiaco IC refractaria e irreversible cuando: La calidad de vida y/o el pronstico son inaceptables. Se han excluido todos los factores etiolgicos corregibles. Agotadas todas las medidas teraputicas posibles. Ausencia de contraindicaciones.

    34. Gracias

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