La Valoracion Integral Pre Quirurgica en el Adulto Mayor

1. La Valoracion Integral Pre Quirurgica en el Adulto Mayor • Jornadas 2005 • Vozandes Hospital, Quito-Ecuador • 15 Febrero 2005 • Los ancianos tienen sabiduria, la edad les ha dado entendimiento------Job 12:12 • Wm. MacMillan Rodney, MD • Meharry/Vanderbilt Profesor de Medicina Familiar • Profesor de Cirugia/Medicina de Emergencia

2. Los Objetivos • Dar Gracias al Senor, los Santos, y los misionarios en la tradicion de Vozandes. Amen. • Recibir un antemano y una conferencia breve • Compartir informacion y entender unas de las recommendaciones • Descubrir las partes de la informacion que sirven como conocimiento • Educar los pacientes y sus familias con sabiduria

3. Riesgo Pre Op- Definiciones Claves • Las pautas[guias] no son la ley. • Desde que las opiniones varian, las normas de cuidado del paciente son raramente exactas. • La edad de 60 es muy diferente que la edad de 90. • Emergencias que amenazan la vida del paciente pueden requerir de cirugia sin importar el alto riesgo. • Los pacientes y sus familiares tienen el derecho a negar la cirugia. • Bioeticas y Otras Cosas

4. No Favorable para Cirugia • Enfermedad Cardiopulmonar Seria • Enfermedad de Alzheimer y las incapacidades mental • Desordenes de Coagulacion sin Control • Otras enfermedades graves • Diabetes • Insuficiencia Renal • Hallazgos de Laboratorio speciales

5. Cuales Son las Operaciones Mas Comunes? • Histerectomia, La prostata • Cirugia de Cadera-Ortopedistas • Apendicectomia, colecistectomia obstrucion • Cirugia oncologica • Toracotomia • Reemplazo de Articulacions? • Otras??

6. Clasificacion de Goldman • Edad > 70 5 puntos • IMA hace 0-6 meses 10 puntos • ECG anormal 7 puntos • CVP’s > 5 min 7 puntos • Cada una:: PaO2<60 mm Hg; K<3; BUN>50; enfermedad hepática, PaCO2>50; 3 puntos • Cirugia de Torax, aorta, intraperitoneal 3 puntos

7. Clasificacion de Riesgo de Goldman

8. Las investigaciones son inperfectas y los datos son dificiles de usar • La edad biológica no es lo mismo que edad cronológica • La literatura médica de los Estados Unidos es culturalmente selectiva para pacientes urbanos que viven cerca a universidades con adecuados recursos para una amplia variedad de cirugias. • Algunos puntos son claros [Reciente MI-IMA], pero otros no lo son.

9. Alto Riesgo: Pacientes que no pueden realizar actividades de la vida diaria-Cotidiana • Imposibilidad de cuidarse a si mismo: alimentarse, bañarse, necesidades básicas. • Incontinencia fecal o urinaria • Movilidad • Imposibilidad de caminar sin asistencia. • Imposibilidad de trasladarse (de la cama a la silla o pararse)

10. Actividades manuales de la vida diaria: Los pacientes pueden realizarlas? • Dentro de la casa • Cocinar,laver la ropa y limpiar la casa • Usar el telefono • Posibilidad de tomar medicacion como se le indica. • Fuera de la casa • Uso de transporte • Posibilidad de hacer compras

11. Los gastos de Salud en U.S estan aumentando “Ariesga la economia” 1. Los gastos del gobierno en salud en el 2002 aumentaron 9.3% en relacion al 2001. El gasto nacional en el area de salud es de 1.6 trillones de dolares. Es una empresa de negocios causando prejuico en la literatura cientifica Esto equivale el 13.9% de la produccion nacional. 4. Gastar a este nivel no es posible en cerca del 90% de paises en el mundo. Ciertas cirugias no son necessarios y debemos guardar recursos. Reference: Health Affairs 2003 from US Centers for Medicare and Medicaid services

12. Como podemos estratificar el riesgo Usando la abilidad funcional independientemente de la edad? • Riesgo Excelente = >10 METs • Riego Bueno = 4-9 METs • Riesgo Moderado=> 1 o <4 METs • Riesgo Pobre = o < 1 MET • Un “MET” generalmente representa a un “equivalente metabolico”. Un concepto importante en el entendimiento de la literatura. Uso del oxigeno en las tejidas.

13. Como podemos estratificar el riesgo Usando la abilidad funcional independientemente de la edad • Riesgo Excelente = >10 METs • Posibilidad de jugar un deporte estenuante como el Tenis • Riesgo Bueno = 4-9 METs • Puede subir las gradas de un avion o caminar una subida • Puede jugar un doble de tenis, golf, o bailar socialmente • Puede refregar o limpiar pisos • Riesgo Moderado > 1o <4 METs • Puede hacer trabajo liviano en la casa, laver platos Riesgo Pobre= o < 1 MET • Posibilidad de usar el baño, comer o vestirse,. • Caminar una cuadra

14. Pruebas ordenadas frecuentemente • Hemograma • Electrolitos, Glucosa, BUN • Creatinina y examen de orina • Albumina • Pruebas de Funcion Hepática • Hepatitis B,C y HIV • ECG, Radiografia de Torax, Gases en sangre arterial[remplazado con monitorea de saturacion] • Otros

15. Probablemente no favorable • Hemograma: Hematocrito< 28 pero variable; linfocitos < 1,500:indica malnutricion o? • Electrolitos[K<3 mEq/L], Glucosa[>300 mg/dL], BUN[> 50 mg/dL] • Creatinina [> 2-3 mg/dL} • Orinalisis [no hay valores especificos] • Albumina- baja • Pruebas de Funcion Hepática- mas de 3x de lo normal • Hepatitis B,C y HIV- Cualquier Positivo • ECG, CXR, Gases en sangre arterial

16. Las investigaciones son inperfectas y los datos son dificiles de usar • La edad biológica no es lo mismo que edad cronológica • La literatura médica de los Estados Unidos es culturalmente selectiva para pacientes urbanos que viven cerca a universidades con adecuados recursos para una amplia variedad de cirugias. Un prejuicio que necesita traduccion. • Algunos puntos son claros [Reciente MI-IMA], pero otros no lo son.

17. Cirugia Electiva Hospitalaria-Hemograma • En realidad--Todo el mundo • El Ideal—Historia o riesgo de sangramiento, medicinas con riesgo, otras • Fenitoina, cumadin, aspirina, NSAIDs, otras • Enfermadades del corazon, pulmones, rinones, malnutricion y cancer • Historia familiar • Otras

18. La Pesadilla de Cada Cirujano y su Paciente • La necesidad de repitir la operacion en el proximo dia • La necesidad de reparar una sorpresa o el resultado de error • La necisidad de cortar puntadas nuevas porque hay un problema nuevo • Sangramiento, hematomas, y otras • Las drogas nuevas Vioxx, Viagra, Neurontin, otras

19. Ejemplos de Hemograma • Hematocrit • Hace anios la recommendacion era un Hct>30, pero esta norma ha cambiado • Cada dia tenemos Cesareas con Hct de 24. • En cirugia cardiaca, Hct 30 o tal vez 34. • Preparacion para la posibilidad de transfusion debe ser considerada • Plaquetas deben estar < 50,000 pero hay excepciones. Frecuencia de hallazgos inesperados?

20. Pruebas Metabolicos • Electrolitos, BUN/Creatinina, Higado[AST/ALT/Bili/GGT?], glucosa • La Realidad—Todo el mundo • El Ideal—Se usa para manejar el balance hidrico o metabolico • Enfermades cardiaca, diabetes, rinones, • Uso de medicinas como esteroides, digitoxina, diureticos, otras

21. Problemas frecuentemente observados en la comunidad • Anormal Electrocardiograma • Anormal Radiografia del Torax • Hipertension • Diabetes Tipo II • EPOC con radiografia normal • Pruebas de abilidad funcional bajasa -Demencia, Derrame Cerebral • Uso de Esteroides • Hay muchos otros, pero debemos enfocarnos en unos ejemplos

22. Debemos Suspender Ciertas Medicinas Antes de la Cirugia • NSAIDs—48 h antes de la cirugia • Warfarina—4 d antes de la cirugia • Aspirina—7 d antes con las excepciones de cirugia vascular o cataratas • Medicinas Naturales [gingko biloba] y suplementos que no son vitaminicos—7d antes • Clopidrogel—7d antes • Ticlodipina—14d antes

23. Medicinas en el Dia de la Cirugia • Drogas de hipertension, para Insuficiencia Cardiaca [digitoxina], tiroides, asma, convulsiones • Drogas para dispepsia—ranitidina, etc • Esteroides—hay normas mas complejas y el anestetiologo las aplica.

24. Suspender el Dia de la Cirugia • Vitaminas, Hierro, hormonas[estrogenas] • Medicinas de uso topico • Hipoglicemiantes Orales • Diabetes tipo 1 • No usar insulina de accion corta • Insulina de accion larga, utilizar 1/3 en la manana • Diabetes tipo 2 • Deber parar todas las medicinas e insulina

25. Problemas frecuentemente observados en la comunidad • Anormal Electrocardiograma • Anormal Radiografia del Torax • Hipertension • Diabetes Tipo II • EPOC con radiografia normal • Pruebas de abilidad funcional bajasa -Demencia, Derrame Cerebral • Uso de Esteroides • Hay muchos otros, pero debemos enfocarnos en unos ejemplos

26. Uso de ECG y Radiografia de Torax • La Realidad– Todos los pacientes de tercer edad recibiran estos examenes • Si tuvo una electrocardiograma normal antes y no tiene sintomas nuevos, necesita uno mas? • Tiene validez para 6 meses • Pruebas de sangre tienen validez para 3 meses • Yamada et al;Universidad de Chicago 2005

27. Colecistectomia Manana? • 72 anios de edad • Obesidad causa es la diabetes tipo 2 • Ademas le gusta tomar cerveza • La noche pasada tuvo un dolor mas fuerte en el estomago y no pudo dormir

28. Histerectomia Manana? • Estuve tosiendo la noche pasada • Muy temprano en la manana, de repente tuve un falta de aire • He fumado casi 40 anios

29. Todavia con Falta de Aire • Pueden ver el poder de las radiografias de Torax en el consultorio • Es muy importante cuando los pacientes tienen que viajar para llegar al hospital

30. No tome la digitoxina hace una semana • Liposuccion manana? • En este curiculum de entrenemiento para generalistas avanzados, tenemos un sistema de analisis • En la conferencia mas largo, describiremos mas detalles

31. Radiografia lateral • En el sistema, empezamos con el contexto y la validez • En esta radiografia, tenemos una falta de inspiracion y la penetracion de rayos-x no es adecuada • Ejemplos donde las radiografias sirven para suspender una cirugia

32. Hoy estoy muy nerviosa. • Tengo anios sufriendo con la artritis de las rodillas, pero manana los cirujanos van a reemplazarlas • Ayer tuve la acidez mas fuerte de mi vida • Infarto nuevo • Una ventaje del electrocardiograma en el consultorio

33. Interpetacion de la Electrocardiograma • Un sistema para medicos “en el camino menos viajado”. • Una especialidad nueva con elementos de • Medicina Familiar • Medicina de Emergencias • Gynecologia y Obstetricia • El ideal donde recursos no son amplias • Wm. MacMillan Rodney M.D. • Medicos para la Familia 1999

34. Interpretacion de Electrocardiogramas-Un Destreza Fundamental • En los ciudades de USA gastamos trilliones de dolares en un sistema mas complicada que deberia ser. • Una razon, entre otras, es la desaparecimiento de un medico con destrezas basicos mezclado con technicos nuevos como asistencia de la computadora. • Computadoras y otros maquinas diagnosticas estan cambiando el futuro para medicos lejos y acerca de las universidades. Esta conferencia es un ejemplo de on proyecto de transferir de technologia en en siglo 21. • Wm. MacMillan Rodney, M.D. • www.psot.com

35. Hay Indices de Riesgo, pero el arte es larga, y la vida corta.. • La tercera edad empieza cuando? 50,60,70,90? • Hay personas con 50 anios de edad y aparecen como 90. • La abilidad de funcionar es un punto importante. • Con los ancianos hay mucho que discutir en el area de la bioetica.

36. El Riesgo de Morir:Un ejemplo de Pneumonia NEJM 2002 • Sumando puntos de riesgo y la probabilidad de morir • Sin problemas 0.1 % • < o = 70 0.6 % • 71-90 0.9 % • 91-130 9.3 % • Mas de 130 27.0 % • N Engl J Med 2002;347:2041

37. Puntos de Riesgo

38. Puntos de Riesgo-Examen Fisico

39. Puntos de Riesgo-Lab

40. El Riesgo de Morir:Un ejemplo de Pneumonia NEJM 2002 • Sumando puntos de riesgo y la probabilidad de morir • Sin problemas 0.1 % • < o = 70 0.6 $ • 71-90 0.9 % • 91-130 9.3 % • Mas de 130 27.0 % • N Engl J Med 2002;347:2041

41. La Tecnologia Es Mas Efectiva Cuando Es Combinada con el Contacto del Paciente y su Familia Tecnologia en el Consultorio: Medicina General en el Siglo 21 Wm. MacMillan Rodney M.D. Profesor de Medicina Familiar/Medicina de Emergencia

42. La Valoracion Integral Pre Quirurgica en el Adulto Mayor • Jornadas 2005 • Vozandes Hospital, Quito-Ecuador • 15 Febrero 2005 • “Todo lo puedo en Cristo que me fortalece”-- • Wm. MacMillan Rodney, MD • Meharry/Vanderbilt Profesor de Medicina Familiar • Profesor de Cirugia/Medicina de Emergencia