Sessão DE ANATOMIA CLÍNICA

1. Sessão DE ANATOMIA CLÍNICA Insuficiência Hepática/Usuária de Crack Escola Superior de Ciências da Saúde Apresentadores: Ddo Henrique Yuji Watanabe Silva Dra.Tatiane Melo de Oliveira (R4 UTI Pediátrica) Coordenação: Drs. Paulo R. Margotto, Marcos E. A. Segura (Patologista) www.paulomargotto.com.br Brasília, 25 de setembro de 2013

2. Paciente: Filha de DRS DN: 27/07/13 às 03h44min Óbito: 06/08/13 às 06:30h Tempo de internação/vida: 11 dias Local do nascimento e internação: CO do Hospital Regional da Asa Sul / Materno Infantil de Brasília

3. História materna • Paciente de 33 anos, IG de 37 semanas, chegou ao PS da ginecologia do HRAN no dia 25/07/13, trazida pelo SAMU, com quadro de cefaléia, epigastralgia e turvação visual. • Relato de uso de crack no dia anterior.

4. Antecedentes maternos • Usuária de crack • Moradora de rua • HAS controle irregular / pré-eclâmpsia • G5Pc2A2 • Depressão + tentativas de auto-extermínio + vítima de agressões • Pré-natal: 1 consulta eTS= ? • Sem cartão de pré-natal • VDRL (Junho de 2012): 1:64 (feita penicilina IM) • Hepatite B (Junho de 2012): portadora crônica

5. História materna • Ao exame:hipertensão (170x110mmHg) e dor abdominal intensa difusa à palpação. BCF: 141bpm, rítmico. Toque vaginal: colo posterior, amolecido, impérvio, feto alto. • CD: • Hidralazina e sulfato de magnésio • Tamiflu® -suspeita clínica de pneumonia por H1N1 (tosse seca, febre e taquicardia) • Transferência para UTI do HRAS/HMIB

6. Cesárea • Dois dias depois (03:44 de 27/07/13), procedeu-se cesárea indicada por descolamento prematuro de placenta. • RN do sexo feminino, único, em apresentação pélvica, banhado em LA claro chorou ao nascer. • Após clampeamento do cordão, foi entregue ao pediatra na sala de parto. • Dequitação manual da placenta e curagem com observação de aproximadamente 50% da área placentária descolada.

7. Condições de nascimento • IG 37 semanas,cianótico e com Apgar de 8/10. • Peso 1990g (BPN); Estatura 42cm (<P10); PC 29cm (<P10). • Índice ponderal P>10 • RNT e PIG simétrico • Realizado O2 inalatório, por desconforto respiratório com cianose

8. Primeiras horas de vida • RN estável sem alterações ao exame físico. Eliminações presentes e aceitando leite materno. • CD: • Solicitados tipo sanguíneo, sorologia, e placenta. • Resultado de exames (27/07/13): • TS RN: B+ • Teste rápido HIV materno: negativo • VDRL materno: aguardando resultado • TS materno: não solicitado

9. Segundo dia (28/07/13) • RN apresentou icterícia (+2/+4 Zona II/III), lesões pustulosas em região axilar e inguinal bilateralmente. • CD: • Banho com clorexidine • Curva térmica, Vigilância clínica • Bilirrubinas • Resultado de exames: • BT: 2,37 mg/dL BD: 0,65 mg/dL BI: 1,72 mg/dL

10. Terceiro dia de vida (29/07/13) • Pele descamativa em áreas de pústulas e eritema anteriores. Cianose generalizada relatada pela enfermagem. • Sorologia materna resgatada: • VDRL materno (27/07/13): positivo (1:128). • CD: • HOOD com FiO2 40% • Iniciada penicilina cristalina • Investigação p/ sífilis (VDRL, RX de osso longos, líquor) • Ecografia transfontanelar • Acidente de punção drenagem espontânea de líquor bastante hemorrágico (plaquetas de 134 x10³)

11. Resultado de exames (29/07/13) • VDRL: Reagente (Título: 1:16) • PCR: 1,87mg/dL (VR <0,3) • Plaquetas: 134 x10³ • Hemácias: 4900x 10³ Hb: 19,1g/dL HT: 53,6% VCM: 109,4fl RDW: 35,6g/dL • Leuco: 7,1 x10³ Neutrófilos: 5 x10³ (71%) Eosinófilos: 0,3x10³ (4%) Monócitos: 6% Linfócitos: 19%

12. Quarto dia de vida (30/07/13) • Revisão de prontuário materno: • Hepatite B: infecção crônica com replicação (junho 2012) • hepatite C: não reagente (junho 2012) • TS mãe: B+ eTSRN: B+ • CD: • Imunoglobulina Hiperimune Humana - hepatite B - 0,5mL IM agora (ideal até 12 horas, porém pode ter benefício com até 7 dias de vida).

13. Quinto dia de vida (31/07/13) • RN apresentou episódio de vômito volumoso de aspecto amarelado e 2 picos febris (38,2ºC) pela noite. Apresentou distensão abdominal. • Ao exame: • REG, corado, desidratado (+/4+), anictérico, acianótico, hipoativo e eupneico (48 irpm). • ACV: RCR 2T BNF sem sopros. Fc: 140bpm AR: MV + sem RA. • Abdome globoso, depressível e algo distendido. RHA +. Indolor e sem VCM. • Lesões eritematosas exudativas em regiões axilares e inguinais • Ext: sem edemas, perfundidas

14. Quinto dia de vida • CD: • Dieta oral 0 • HV com TIG=5, reposição eletrolítica + expansão com SF 0,9% • Manter penicilina já em uso • Monitorização • Exames de controle (Rx de tórax+ hemograma) • Checar plaquetas e programar nova punção lombar • Ecotransfontanelar: NORMAL

15. Quinto dia de vida • Hemograma: Hb 20,4/ Ht 58/ Leuc corrigido 22.962 (N54/ B2/ L31/ M9/ E4)/ Plaq 18.000/ NT 12.858/ I/T: 0,03 • Rx de tórax: infiltrado difuso e broncogramas aéreos. • CD: hipótese de Pneumonia S. grupo B e ajuste da dose de penicilina cristalina (200 mg/kg/dia) para cobrir Estreptococo do grupo B e introdução de gentamicina (4mg/kg de 24/24h)

16. Sexto dia de vida (01/08/13) • DX baixo (35) no início da tarde: RN ficou sem TIG, apenas com SF. Já com DX de controle normal após instalação da HV. • Apresentou refluxo gástrico borráceo com sangue escuro em trajeto de SOG e recebeu kanakion e omeprazol no final da tarde. • Radiografia de ossos longos (30/7/13): Laudo normal

17. Oitavo dia de vida (03/08/13) • Pela manhã: Paciente com quadro de hipoglicemia, icterícia leve (zona II de Kramer), hematoma em locais de punção e líquido acastanhado em sonda orogástrica. • CD: • Colher exames de controle • Solicito coagulograma

18. Resultado de exames (03/09/13) • BT: 9,01mg/dL, BD: 1,66 mg/dL, BI: 7,35 mg/dL • Proteínas Totais: 6,1 g/dL, Albumina: 2,2g/dL (3,4 - 5,0) Globulina: 3,8 g/dL (2,5 - 3,6) - Relação A/G: 0,6 • TGO: 2383 U/L TGP: - 18?? • Hemácias: 4,69 x10 6/uL Hb: 17,7 g/dL Ht: 49,5 % (33,0 - 37,0) • Leucócitos: 5,500, Neutrófilos Totais: 58,0 % ( 3,200), Bastonetes: 1,0% (0,1) Segmentados: 57,0 % 3,1, Monócitos: 5,0 %, Linfócitos: 36,0 % ( 2,000) • Plaquetas: 26 x10³/uL (150 - 450)

19. Oitavo dia de vida (03/08/13) • Pela tarde: Pele descamativa, lesões em axilas e sangramento pelos pontos de punção venosa e arterial • CD (orientada pela hematologia): • Concentrado de plaquetas 0,5 U agora • Vitamina K endovenosa 3 mg • Dosar TAP/INR, TTPA, fibrinogênio, TGO, TGP, GGT, FA, amilase e ácido úrico • Colher amostra para prova cruzada

20. Oitavo dia de vida (03/08/13) • TGO: 1.588 e TGP: 1.317 • Plaquetas (26 x10³/uL) • TAP de 11,8%, INR de 6,5 • TTPA: 94,6s Relação pct/controle: 2,87 (VR:<1,26) • CD: • Manter Vitamina K 3 mg EV 1x/dia, por mais 2 dias • Plasma com fator VIII em caso de sangramento • Colher novo TAP de controle amanhã e acionar gastropediatria do Hospital de Base de Brasília em caso de persistência da alteração

21. Décimo primeiro dia de vida • Por volta das 3 horas da manhã evoluiu com piora progressiva do estado geral. Apresentava-se taquidispneico, palidez cutânea acentuada, perfusão periférica lentificada, pulsos finos, hipertermia (38,7ºC). • CD: Foi prescrita fase rápida e decidido pela intubação com suporte ventilatório com VM (modo A/C com FiO2: 100% FR:35 P:20x5 TI:0,35 sat.O2: 100% a 82%).

22. Exames (06/08/13): • Rx de tórax: PICC bem posicionado e cardiomegalia. • RX de tórax e abdome (pós intubação): Infiltrado pulmonar difuso.TOT OK(T2-T3), PICC em VCS e SOG OK • Gasometria arterial: • pH: 6,92, pCO2: 20, pO2: 137, HCO3: 5,5, BE: -26, Sat: 99,8%, Hb: 6,9, Lactato:10,6 • Outros exames: • BT: 5,3, Na: 139, K: 6,3 (?), Cl: 116 e Ca: 0,87(?)

23. Décimo primeiro dia de vida • CD: • Reduzida FiO2=90% e FR=30 • Solicitado Concentrado de hemácias + Plasma • Correção de acidose metabólica (BE para -6) • Ecocardiograma pela manhã • Novas dosagens de K e Ca • Hemocultura posteriormente

24. Décimo primeiro dia de vida • 3 horas depois RN estava gravíssimo e apresentava palidez cutânea, FC 110 bpm e gaspings. • A transfusão solicitada foi iniciada. • RN evoluiu com PCR e constatei óbito às 06:30h.

25. Estudo da placenta • Placenta medindo 15 x 15 x 2,5 cm e pesando 340 g. A face fetal tem cor pardo-amarelada com fibrinas em salpicos nos trajetos vasculares dos vasos de distribuição mista. Cordão umbilical medindo 54x1,2cm, com 3 vasos e inserção paracentral. • A face materna está lacerada com fibrinas em salpicos escassos e calcificação discreta. As membranas estão completas e opacas. Aos cortes o tecido vilositário é habitual e esponjoso. • Diagnóstico: placenta de 3° trimestre gestacional com sinais de infecção ascendente.

26. Parte I 1- Choque séptico- 6 horas 2- Insuficiência Hepática- 5 dias 3- Sífilis Congênita + Hepatite - 11 dias Parte II 1- Infecção Neonatal Bacteriana Suspeita 2- RCIU (DHEG) 3-Hepatite B 4- Crack * Mãe usuária de Crack Causa da morte

27. E agora…

28. Crack e síndrome de abstinência neonatal Apresentação: Ddo Henrique Yuji Watanabe

29. Usuários de crack reunidos no centro de São Paulo em imagem de janeiro de 2013 (Foto: Yasuyoshi Chiba/AFP)

30. Perfil dos Usuários de Crack e/ou Similares no Brasil • Divulgação: Ministérios da Justiça e da Saúde • Iniciada em 2011 e divulgada no dia 19/09/13 • Encomendado pela Secretaria Nacional de Políticas Sobre Drogas (Senad) à Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) • Maiore mais completo levantamento feito sobre o assunto no mundo • Network Scale-up Method

31. A cocaína é uma substância alcalóide extraída da folha da coca. Quando misturada com bicarbonato de sódio ou amônia, forma pedras de cocaína, que recebem o nome de crack (do verbo to crack, que significa quebrar, devido aos pequenos estalidos produzidos pelos cristais ao serem queimados, como estivem sendo quebrados). Assim, a cocaína pode ser consumida através do fumo (cachimbo, cigarro) Figura: Um viciado em drogas acende um cachimbo improvisado em "Crackolândia", no centro de São Paulo

32. Crack e/ou Similares no Brasil

33. A maior parte dos usuários tem, no máximo, o ensino fundamental completo (78%) • A maior parte começou a usar a droga pela facilidade de acesso ou ainda por curiosidade (58,3%) • A maior parte dos usuários tem, no máximo, o ensino fundamental completo (78%) • A maior parte começou a usar a droga pela facilidade de acesso ou ainda por curiosidade (58,3%) • A maior parte dos usuários tem, no máximo, o ensino fundamental completo (78%) • A maior parte começou a usar a droga pela facilidade de acesso ou ainda por curiosidade (58,3%) • A maior parte dos usuários tem, no máximo, o ensino fundamental completo (78%) • A maior parte começou a usar a droga pela facilidade de acesso ou ainda por curiosidade (58,3%) • Nas capitais, o tempo de uso da droga é de em média 91 meses (8 anos) • Fora das capitais, são 59 meses (5 anos) de tempo de uso

34. 83,5% dos 18-39

36. Contaminação por HIV em usuários de crack • Contaminação 8x maior entre os usuários de crack no Brasil • Prevalência de 5% x 0,6% população brasileira • 53,9% dos entrevistados relatou nunca ter feito teste para HIV. • Nos municípios (não capitais), a proporção chega a 65,9%

37. Uso de preservativo e crack • 50% dos usuários nega uso de preservativo nas relações sexuais orais. • 39,5% nega uso de preservativo nas relações sexuais vaginais no mês anterior à entrevista. • 30% nas relações sexuais anais .

38. Gravidez e crack • Entre as mulheres usuárias de crack/similares, cerca de 10% relataram estar grávidas no momento da entrevista. • 46,6% das usuárias já havia engravidado ao menos uma vez desde que iniciou o uso do crack/similares.

39. Crack e efeitos no RN • Menor peso, comprimento e perímetro cefálico ao nascer (efeitos vasoconstrictores na placenta) • Menor velocidade de crescimento aos 10 anos de idade • Escores de Apgar menores e necessidade de reanimação ao nascer, provavelmente devido à perturbação da homeostase fetal ocasionada pela droga • Maior prevalência de doenças infecciosas (transmissão vertical) principalmente HIV (a cocaína aumenta a replicação do HIV in vitro), hepatite, sífilis. Silva RPGC, Venzon OS. 2011 Wagner Cl. 2008

40. Síndrome de Abstinência Neonatal • Definição: constelação de sinais e sintomas tipicamente observados no recém-nascido de mãe que tenha recebido opióides/outras medicações por um período de duração prolongada no período de anteparto • Prevalência: 2/3 dos RN de mães usuárias de drogas desenvolverão sinais de abstinência neonatal • Propensão aumentada para o desenvolvimento de déficit de atenção/hiperatividade na vida adulta

41. SAN • Diagnóstico de exclusão e clínico • Dx diferencial: hipoglicemia hipocalcemia, hipomagnesemia, hipertireoidismo, hemorragia intracraniana, asfixia perinatal, hipoglicemia, hipocalcemia, sepse, hiperviscosidade ou estados de hipoxia ou insuficiência respiratória. • Apresentação clínica: variável, dependendo da(s) droga(s), temporização, da quantidade da última utilização materna e do metabolismo materno • Manifestação ocorre entre 24h e o 72 horas do nascimento e pode durar até 5 dias

42. Sinais e sintomas • Em geral, os sinais de SAN aos opióides incluem evidência deirritabilidade do SNC e disfunção gastrintestinal. • 33% apresentam estado transitório de hipervigilância, hiperatividade,sucção exacerbada, tremores e choro agudo (pode se resolver sem medicação, a não ser quando se associa a uso de múltiplas drogas e a curto tempo entre o uso materno da droga e o nascimento) • 70% das manifestações são do SNC: hipertonia, tremores, hiperreflexia, irritabilidade e inquietação, choro agudo, distúrbio do sono, convulsões (sinal maligno raro, assim como hiperpirexia)

43. Tratamento • Objetivo: normalização da alimentação, apetite, ganho de peso e desenvolvimento neurocognitivo. • Tipos de terapia: farmacológica e não farmacológica. • Pode ser guiado por escores de avaliação da gravidade da SAN

44. Tratamento • Escore de Finnegan modificado: • Tipicamente 3 ou mais escores superiores a 8 ou uma única pontuação superior a 12, recomendam tratamento farmacológico • Escore de Lipsitz (Neonatal Drug Withdrawal Scoring System)numericamente simples, com sensibilidade de 77% (escore >4): • Pontuação ≤4 continuam a ser monitorados e a receber tratamento de suporte. Se a criança piora o escore (> 4) depois de uma hora, a terapia medicamentosa deve ser instituída com base na gravidade • Limiares para tratamento podem variar de acordo com instituição.

45. Medidas não farmacológicas • Enrolar o bebê em panos (swaddling) e minimizar estímulos sonoros/luminosos; • Alimentação precoce em pequena quantidade para fornecer calorias adicionais; • Cuidados de suporte (estabilização da criança em uma fase aguda) • Observar hábitos de sono, estabilidade de temperatura, ganho ponderal ou alteração do estado clínico • Orientações aos cuidadores/família (mãe)

48. Tratamento farmacológico • Ao optar pela terapia farmacológica deve-se optar por uma droga específica a partir da mesma classe que ocasionou a SAN • Sedativos-hipnóticos: benzodiazepínicos (diazepam, lorazepam) • Cocaína, álcool: barbitúricos (fenobarbital) • Opióides: morfina ou metadona; • Múltiplas drogas: combinação de um não-opióide com opióide

49. Fenobarbital • Primeira escolhana presença de convulsões e na SNA por cocaína, álcool. • Segunda escolha p/ SNA por opióides • Dose: 5 a 10mg/kg/dia de 12/12hs EV e manutenção oral de 5mg/kg/dia. Podendo chegar até 10 mg/kg/dia de 8 em 8h até a diminuição da abstinência. • O desmame deve ocorrer 5 dias após a estabilização do quadro, diminuindo 1 mg/kg em dias alternados (Kandall, 1999).

50. Referências • Margotto PR. Síndrome de Abstinência Neonatal (18 de maio de 2013). Disponível em www.paulomargotto.com.br Em Dor Neonatal. Acesso em 15/9/2013 • UNODC, World Drug Report 2013 (United Nations publication, Sales No. E.13.XI.6). • Neonatal Abstinence Syndrome: Treatment and Pediatric Outcomes. LOGAN, BA; BROWN, MS; HAYES, MJ. Clinical Obstetrics and Gynecology. Volume 56(1), March 2013, p 186–192 • Management of neonatal abstinence syndrome from opioids. Grim K, Harrison TE, Wilder RT. Clin Perinatol. 2013 Sep;40(3):509-24. doi: 10.1016/j.clp.2013.05.004. Epub 2013 Jul 17. • http://www.antidrogas.com.br/downloads/Livreto_Domiciliar_17set.pdf • http://www.antidrogas.com.br/downloads/Livreto_Epidemiologico_17set.pdf