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Teste do “coraçaozinho” (oximetria de pulso) no diagnóstico de cardiopatia congênita crítica!. Jorge Yussef Afiune afiune.jorge@gmail.com. RN de termo (peso 3050g) (1 o filho) Índice de Apgar : 8/9 Pré-natal sem intercorrências 4 US normais Icterícia no 2º dia de vida(fototerapia)
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Teste do “coraçaozinho” (oximetria de pulso) no diagnóstico de cardiopatia congênita crítica! Jorge Yussef Afiune afiune.jorge@gmail.com
RN de termo (peso 3050g) (1o filho) • Índice de Apgar : 8/9 • Pré-natal sem intercorrências • 4 US normais • Icterícia no 2º dia de vida(fototerapia) • Alta no 4º dia de vida • 10º dia de vida: 1ª consulta (pediatra) • Auscultado um sopro cardíaco • Solicitado um ecocardiograma • 30º dia de vida: Realizado ECO: • Interrupção do arco aórtico • Comunicação interventricular • Persistência do canal arterial • Hipertensão arterial pulmonar
Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN • O que é cardiopatia congênita crítica • Cardiopatia potencialmente fatal, que necessita receber tratamento cirúrgico ou intervencionista no 1o ano de vida • Cerca de 2 de cada 1000 recém-nascidos vivos apresentam uma cardiopatia congênita crítica • ≈30% destes RN’s recebe alta dos berçários sem o diagnóstico • Evolução para choque ou hipóxia ou óbito precoce, antes de receber tratamento adequado. Kuehl KS et al Pediatriccs 1999;103:743-7. Mellander M et al. Acta Paediatr 2006;95:407-13. Wren C et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F33-F35
As cardiopatias congênitas críticas no RN Atresia Pulmonar (Fx pulmonar canal dependente) SHCE (Fx sistêmico canal dependente) TGA
Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica no RN • Porque não estamos conseguindo diagnosticar todas estas cardiopatias críticas? • A nossa taxa de diagnóstico fetal ainda é pequena • Detecta cerca de 20% dos casos no nosso meio (?) • Nem toda gestante faz o ecocardiograma fetal • Dificuldades para o diagnóstico de TGA e anomalias do arco aórtico
Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica no RN • Porque não estamos conseguindo diagnosticar todas estas cardiopatias críticas? • Os RN’s tem aparência saudável nas primeiras horas de vida (enquanto o canal arterial está aberto!) • Ausculta cardíaca pode ser “aparentemente” normal • A detecção clínica de cianose é difícil! • A maioria dos RN’s está em alojamento conjunto, o que dificulta uma observação clínica mais rigorosa • Muitas altas são realizadas antes das 48 horas de vida
Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica no RN • Porque não estamos conseguindo diagnosticar todas estas cardiopatias críticas? • Hipoxemia:fenômeno bioquímico que ocorre quando a saturação de oxigênio está abaixo do normal (normal>95%) • Cianose: coloração azulada da pele e mucosas que é visível ao olho humano quando a quantidade de hemoglobina reduzida é > 3 a 5 g/dl • Hipoxemia está presente na maioria das CC críticas, porém a cianose nem sempre está presente! • Um RN com Hemoglobina de 18g/dl só apresentará cianose clínica se a saturação periférica for < 85%!!!
Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica no RN • Importância do diagnóstico precoce das CC críticas: • Evitar choque, acidose, infecção, parda cardíaca, lesão neurológica antes do tratamento da cardiopatia • Reduzir a taxa de mortalidade neonatal • Cardiopatias congênitas representam cerca de 10% dos óbitos infantis e cerca de 20 a 40% dos óbitos decorrentes de malformações congênitas • Abu-Harb M, Arch Dis Child 1994;71:3-7.
Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica no RN • Quadros clínicos principais das CC críticas! • Hipóxia Cianose • Choque Taquipnéia, Hipoperfusão sistêmica • Insuficiência cardíaca Taquipnéia • Quando o quadro clínico é exuberante, não há dificuldade em se fazer a suspeita clínica de CC crítica • A dificuldade está nas situações de apresentação clínica “silenciosa” e “mais tardia”
Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica no RN • O CONCEITO DE TRIAGEM • Detectar o “anormal” onde a maioria é “normal”! • Exemplo de triagem neonatal no nosso país! • Teste do “pezinho”: • Fenilcetonúria: 1:10.000 • Hipotiroidismo: 1:2500 • Anemia falciforme: 1,5:1000 • Fibrose cística: 1:2500 • Toxoplasmose congênita: 1:1000 • Hiperplasia congênita de adrenal: 1:1000 • Incidência de cardiopatias congênitas: 8:1000 • Incidência de cardiopatias congênitas críticas: 2,5:1000
Cardiopatias congênitas no Brasil • ~ 3 milhões de nascimentos/ano • ~ 24.000 RN com cardiopatia congênta (8/1000 nascidos vivos) • ~ 6.000 RN com cardiopatia congênita crítica (2/1000 nascidos vivos) • ~ 1800 RN com CC crítica recebem alta dos berçários sem o diagnóstico da cardiopatia • Quantos destes bebês conseguem chegar em tempo a um centro de tratamento ???
Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica no RN • Oximetria de pulso como ferramento de diagnóstico de cardiopatia congênita crítica • O oxímetro de pulso detecta hipoxemia • O olho humano detecta cianose • Como a hipoxemia está presente antes da cianose… • O oxímetro de pulso poderá detectar precocemente as CC críticas!
Oximetria de pulso como ferramento de diagnóstico de cardiopatia congênita crítica Os principaisestudospublicadosaté o momento • de Wahl Granelli A et al. BMJ 2009; 338: A3037 • Riede FT et al Eur J Pediatr 2010;169: 975–81. • Ewer K A et al.Lancet 2011;378:785-94
DC de cardiologia + DC de neonatologia da SBP : Novembro 2011 Triagem neonatal de cardiopatiacongênitacrítica Testeatravésdaoximetria de pulso Membro superior direito e em um dos membrosinferiores Entre 24 e 48 horas de vida e antes daaltahospitalar SpO2 < 95% ou ≠ ≥ 3% SpO2 ≥95% Realizar outra oximetria em 1 hora SpO2 < 95% ou ≠ ≥ 3% SpO2 ≥95% e ≠ < 3% Realizar ecocardiograma Não dar alta até esclarecimento diagnóstico Seguimento neonatal de rotina https://www.sbp.com.br/show_item2.cfm
Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica no RN • Teste do coraçaozinho (oximetria de pulso) • Vai aumentar o número de ecocardiogramas? • Não. A taxa de falso positivo é <1% (bem menor que a do exame clínico que é de 5%)! • Vai retardar a alta do berçário? • Sim… mas daqueles bebês que realmente precisam ser melhor avaliados! • Vai aumentar os custos? • Quase nada! Estima-se que o teste custe cerca de U$ 3,00 • Vai detectar todas as cardiopatias congênitas críticas? • Não… mas a maioria delas!
Onde o teste pode falhar? 10 dias de vida Choque cardiogênico Coarctação de aorta crítica + CIV + Disfunção ventricular
Teste do coraçaozinho • FALSO NEGATIVO • Cardiopatias com obstrução lado esquerdo: • COAO, SHCE, EAO • Erro de aferição da oximetria
Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica no RN Cenário ideal para o dx das cardiopatias congênitas críticas Exameclínicopós-natal Teste do coraçaozinho (oximetria de pulso) Rastreamentopré-natal + ecocardiograma fetal
Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica no RN Cenário ideal para o tratamento das cardiopatias congênitas críticas Centros de Referência de CardiologiaPediátrica Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica
Cardiopatia Congênita Crítica no RNExperiência no ICDF (13%) (37%) (45%) (34%) (29%) (42%) (37%) (29%)
RN’s admitidos no IC-DF em 2012 37% 31% 21% 10%
Conclusões • A oximetria de pulso como ferramente de triagem para o diagnóstico de cardiopatia congênita crítica é um método fácil, barato e eficaz! • A utilização desta ferramente de forma rotineira nas unidades neonatais brasileiras aumentará a taxa de diagnóstico neonatal destas cardiopatias e permitirá a redução da mortalidade e morbidade neste grupo de recém-nascidos!
7 meses; Peso: 4Kg (PN:3,5Kg); Em UTI desde o 4º mês de vida Naturalidade: Teresina (PI) (com consentimento) Dx: Conexão anômala total de veias pulmonares
(com consentimento) 4º PO de correção total da conexão anômala de veias pulmonares
Drs. Nelson Diniz, Jorge Afiune, Paulo R. Margotto, Carlos Zaconeta e Kelly Cristina S. Simplício