PRISE EN CHARGE DES PLAIES DU PIED DIABÉTIQUE

1. PRISE EN CHARGEDES PLAIESDU PIED DIABÉTIQUE J Marzelle, F Schneider, E Allaire, P Desgranges, JP Becquemin Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr

2. Plaies du pied c/o diabétique Jeffcoate WJ et al. Lancet 2003 361: 1545-1551 Trouble trophique: 5 - 10% diabétiques Taux d’amputation = 10 - 20 X non diab. 50% des amputations c/o diabétique amputations majeure c/o diabétique: mortalité péri-op. 10 - 15% , 50% à 5 ans

3. Pied diabétique : le trio … Neuropathie Infection Angiopathie

4. Maux Perforants Excision couvercle Lutte contre hyperkératose Décharge Extension en profondeur: phlegmon, ostéïte, ostéo-arthrite

5. Fusées Plantaires Mise à plat des trajets Décharge Nécrose infectieuse et ischémique

6. Amputations d’orteils Atteinte MP (craquement) Fusée tendineuse Ostéite (contact osseux)

7. Amputations d’orteils Formule de Cormier 2 = 5

8. Amputation transmétatarsienne

9. Amputation transmétatarsienne Têtes de métas Tendons Décapage, découpage …

10. Découpe Chirurgicale

11. Niveau d’amputation • Appui plantaire = tête métatarsiens (1°, 5°) • Transmétatarsienne • Médiopied (Lisfranc, Chopart) • Syme

12. Niveau d’amputation Décharge d’appui pendant cicatrisation

13. Niveau d’amputation Appareillage transitoire & définitif

14. Composante ischémique ? Topographie Infection & artères incompressibles IPS PS go TcPO2 Doppler + Echo Évolution

15. Artères & Diabète Artérite Diabétique ≠ Athérome "banal" profil lésionnel particulier: • atteinte fréquente fémorale profonde • atteinte sévère axes de jambe , pied • médiacalcose • artériosclérose

16. Artères & Diabète Revascularisation - fréquente mais si réalisée, pronostic identique au non diabétique: Weiss et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31:143-150 • taux identique: AVC, revascularisations periph. & sauvetage de membre • moins d’AAA mais plus de morbidité.

17. Artériopathie vs Infection Raptis et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31: 143-150 • Ischémie critique isolée 78%: sauv. membre 66% • Ischémie critique + Infection 7%: sauv. membre 66% • Infection isolée 15%: sauv. membre 80%

18. Indications de revascularisation SANS NEUROPATHIE identique à l'athérome banal AVEC NEUROPATHIE • Cicatrisation aléatoire des troubles trophiques même en milieu modérément ischémique • Indication de revascularisation chirurgicale ou d’ATL même dans un contexte lésionnel artériel non sévère • Enthousiasme modéré pour la chirurgie conventionnelle: lipodystrophie, cytostéatonécrose

19. Bilan pré-opératoire • La lésion: importance, surinfection, localisation, évolution … • Participation artérielle: IPS (0,9 ; 1,3), Psgo (30 mm Hg), TcPO2 (40 mm Hg)++, évolution • Autonomie du patient • Cartographie artérielle: Echo-Doppler, Arteriographie, AngioIRM (lit d’aval ++) • Capital veineux • Bilan polyartériel: coronaires, TSA, FdR, comorbidités (dialyse ++)

20. Évolution des Techniques 1 / Pontages distaux (pédieuse, TP rétromalléolaire) 2 / Association Chirurgie + Endovasculaire 3 / Extension des techniques endovasculaires • fémorale profonde • axes de jambe 4 / Lambeaux d’apport vasculaire 5 / Techniques de cicatrisation: fixateur, VAC, stratégie du pansement

21. 1 - Pontages Distaux • Currie IC. Br J Surg 1994;81(2):191-3. • Jeans WD. Br J Radiol 1994;67(794):123-8. • Marzelle J. Presse Med 1992;21(6):253-7. • Perméabilité acceptable • Sauvetage de membre DNS 100% 80% 60% 40% 20% 0% 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 mois

22. 2- Chirurgie + Endovasculaire

23. 3 - Endovasculaire de 1° intention • Faisabilité 78% :Marzelle et al. Chirurgie 1998 123: 162-7 • succès 50% associé avec augm. TcPO2 (p 0,03) • facteur prédictif: continuité 1 art. jambe • Bons résultats :Faglia et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 29: 620-7 • 1,7% amputations majeures • peu de resténoses • perméabilité primaire 88% à 5 ans • Insuffisant Rénal :Bessoni et al. Ann Vasc Surg 2005 19: 762-8 • sauvetage de membre 52% vs 84%

24. 4 - Lambeaux de couverture • Perméabilité 5 ans: 55% • Sauvetage de membre:67% • Diabète 48% : résultats id. Marzelle J, Trevidic P. J Mal Vasc 1993 18: 306-9

25. 5 - Soins locaux: objectifs Bourgeonnement Epidermisation Détersion Nécrose sèche Nécrose humide Bourgeons Néoépiderme en périphérie HydraterRamollir Absorber Maintenir enmilieu humideRespecter peaupéri-lésionnelle Maintenir enmilieu humideRespecter peaupéri-lésionnelle

26. 5 - Soins locaux: moyens Bourgeonnement Epidermisation Détersion Nécrose sèche Nécrose humide Bourgeons Néoépiderme en périphérie HYDROGELS ALGINATESHYDROCELLULAIRES HYDROCELLULAIRESHYDROCOLLOIDESINTERFACES INTERFACESHYDROCOLLOIDES EXTRA-MINCES

27. 5 - Soins locaux: VAC

28. Soins locaux: VAC • Environnement clos & humide • Réduction surface de plaie • Réduction profondeur de plaie • Réduction fréquence pansements

29. VAC & Chirurgie Vasculaire • Cicatrisation amputations • Infection abords (Scarpa) • Incisions de décharge • Retard de cicatrisation • Pertes de substance

30. Amputation d’emblée ?

31. Conclusions • débridement initial et détersion régulière • améliorations Tt local: pansements, VAC • décharge, appareillage • neuropathie, infection, artériopathie • endovasculaire 1° intention • prise en charge multidisciplinaire • amputation majeure (jambe cuisse) exceptionnelle