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Luis Escobar Jiménez Servicio de Endocrinología Hospital Universitario Puerta del Mar Cádiz

Simposio Hospital Naval de Rota “Actualizaciones en el tratamiento y prevención de la obesidad. 10 de junio de 2011 09:00-18:00 Hotel Puerto Sherry Puerto de Santa María Cádiz. Luis Escobar Jiménez Servicio de Endocrinología Hospital Universitario Puerta del Mar Cádiz.

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  1. Simposio Hospital Naval de Rota“Actualizaciones en el tratamiento y prevención de la obesidad. 10 de junio de 2011 09:00-18:00 Hotel Puerto Sherry Puerto de Santa María Cádiz Luis Escobar Jiménez Servicio de Endocrinología Hospital Universitario Puerta del Mar Cádiz

  2. La Obesidad: Situación Actual • La OMS ya la considera la epidemia del siglo XXI. • Es la segunda causa de muerte prevenible después del tabaco. • La obesidad esta creciendo en España a un ritmo del 6% anual. • Para el 2008 el 50% de la población del mundo será obeso.

  3. Hossain N Engl J Med 2007; 356:213 190 Mill de personas con diabetes en el mundo. En el año 2030 se doblará esta cifra. El coste sanitario supondrá entre 213.000 y 396.000 Mill de dólares. Lefèvre 2003, Fed Mundial Diabetes

  4. Prevalencia de la Obesidad en Europa 19% H 18% M 5% H 9% M 11% H 28% M 14% H 17% M 13% H 11% M 7% H 11% M 16% H 20% M 9% H 10% M 10% H 11% M 13,3% H 15,7% M 17% H 20% M

  5. H: 11,5 M: 16,8 H: 19,0 M: 21,8 H: 8,9 M:14,3 H: 9,3 M: 14,3 H: 9,1 M: 15,2 H: 15,9 M: 17,2 H: 19,9 M: 23,3 H: 14,2 M: 22,2 Prevalencia de la Obesidad en España

  6. Factores Ambientales que Influyen en la Prevalencia de la Obesidad

  7. Mensajes clave sobre obesidad REDUCE GRASA 2. APROVECHA LA MOTIVACIÓN 3. OBJETIVOS ASUMIBLES Y REALISTAS 4. TRATAMIENTO INTEGRAL 5. RECONOCE EL LOGRO 7

  8. ¿Qué es el exceso de peso? Es un exceso de grasa corporal que aumenta el riesgo cardiovascular y está asociado a enfermedades graves, como DIABETES TIPO 2, HIPERTENSIÓN y DISLIPEMIA

  9. ¿Cómo se define el exceso de grasa? Según la cantidad:Sobrepeso y obesidad Según la distribución: Central y periférica Obesidad ginoide Obesidad androide

  10. ¿Cómo se mide y clasifica el exceso de peso? peso (kg) IMC = altura (m) Clasificar al paciente según la cantidad de grasa y estimar elriesgo relativo de presentar otras enfermedades Consenso SEEDO 2000

  11. Criterios SEEDO para definir la obesidad en grados según el IMC • Peso insuficiente: < 18,5 • Normopeso: 18,5-24,9 • Sobrepeso grado I: 25-26,9 • Sobrepeso grado II: 27-29,9 • Obesidad grado I: 30-34,9 • Obesidad grado II: 35-39,9 • Obesidad grado III (mórbida): 40-49,9 • Obesidad grado IV (extrema): > 50

  12. El perímetro de cintura estima la grasaabdominal (marcador independiente de riesgo) Evalúa la cantidad de grasa abdominal para estimar el riesgo de DIABETES TIPO 2, HTA, DISLIPEMIA y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Riesgo aumentado Riesgo muy aumentado Hombres > 95 cm > 102 cm Mujeres > 82 cm > 88 cm El perímetro de cintura se mide al nivel del borde superior de la cresta iliaca

  13. Distribución abdominal de la grasa Cortesía del Dr. Wang, NY Normal Diabetes tipo 2 • Tejido adiposo abdominal • Subcutáneo (70% de la grasa corporal) • Intraabdominal (20% de la grasa corporal): • Retroperitoneal • Visceral: 10% de la grasa total

  14. La grasa: ¿por qué es un problema? Comorbilidades: aumento de la mortalidad, FRCV Problemas estéticos (volumen) Metabólicamente activa: el exceso de grasa va ligada a la resistencia a la insulina, tanto subcutánea como visceral Más difícil de eliminar por los métodos clásicos

  15. Grasa visceral • La masa grasa visceral es metabólicamente la más activa: • Relación con la resistencia periférica a la insulina • Muestra mayor actividad lipolítica, de movilización de ácidos grasos libres (AGL), de oxidación de AGL y de secreción de sustancias activas, e interviene en mayor medida en la gluconeogénesis, en la resistencia a la insulina y en la síntesis y liberación de lipoproteínas • Por tanto, debe buscarse una • reducción de la grasa visceral

  16. Cuantificación de la masa grasa en AP • Parámetros básicos: • • El índice de masa corporal (IMC) • • La circunferencia de cintura (CC) ¡SÓLO 2 MINUTOS! Medida del peso y la talla (en ropa ligera y descalzo) ~ 1 minuto Medida del perímetro de la cintura (preferiblemente sin camisa) ~ 1 minuto Se considera circunferencia de cintura “de riesgo” la que excede de: • En el varón, 102 cm • En la mujer, 88 cm

  17. Riesgos del exceso de grasa Aumento de la morbilidad Enfermedad coronaria 3,5 veces más riesgo Accidente cerebrovascular Diabetes tipo 2 3 veces más riesgo Hipertensión 3 veces más riesgo Enfermedad vascular periférica Dislipemia 3 veces más riesgo Apnea del sueño Alteraciones osteomusculares, artritis, gota

  18. Disminución selectiva de grasa intraabdominal • La reducción de un 5-10% del peso implica una pérdida sustancial de grasa visceral (~30%) y se asocia con la mejoría del perfil de riesgo cardiovascular Pataky Z. Int J Obes 1999; 23: S175

  19. IMC > 30 IMC = 25-29 + comorbilidades IMC > 25 + cintura de riesgo > 102 cm hombres > 88 cm mujeres CINTURA DE RIESGO + comorbilidades Identificar: ¿quién debe perder peso? Grupo de Trabajo sobre Obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Guía de Práctica Clínica para el manejo del sobrepeso y la obesidad en personas adultas. Endocrinología y Nutrición 2003; 50 (Supl 4): 1-38

  20. Requisitos indispensables para la identificación de pacientes (A)Controlar los parámetros básicos (IMC y CC) (B) Revisar a los pacientes, al menos, una vez al año (C) Todos los pacientes deberán haber recibido información escrita acerca de los beneficios que la pérdida de peso supone para la salud (D) Valorar y revisar la motivación: trabajar sobre la misma, acentuarla y potenciarla

  21. Criterios de derivación • Aconsejable • IMC > 35 kg/m2 • IMC > 30 kg/m2 + 2 factores de riesgo* • CC > 95 cm en varones y 82 cm en mujeres + 2 factores de riesgo* • Necesario • IMC > 40 kg/m2 • IMC > 35 kg/m2 + 2 factores de riesgo* • CC > 102 cm en varones y 90 cm en mujeres + 2 factores de riesgo* • *Diabetes, HTA, dislipemia, SAOS (Criterios de derivación desde AP a atención especializada de pacientes con obesidad. Criterios de buena práctica en atención especializada. SEEN 2005)

  22. MOTIVA AL PACIENTE

  23. Cómo detectar la motivación 3 preguntas básicas: • ¿Quiere usted tratarse? • ¿Estaría usted dispuesto a perder peso? • ¿Se siente capaz de afrontar el tratamiento? *Detectar tipo de motivación *Qué pensamientos he de tener en cuenta *Qué emociones *Qué conductas he de modificar

  24. ¿Cuál es el motivo por el que quiere perder peso? • “El reumatólogo me ha dicho que si bajo peso me dolerá menos la espalda” • “Quiero poder ponerme las medias, calcetines, zapatos…, sin problemas” • “Quiero subir escaleras sin fatigarme” • “Quiero reducir tallas. No encuentro ropa para vestirme” • “Quiero mejorar mi aspecto externo” • “Quiero estar contenta/o conmigo misma/o” • “Mi amiga/o ha perdido X y yo quiero ver si...” • “He de ir a una boda y quiero perder...” • “Me han detectado colesterol y necesito perder...” • “Cambio de trabajo y necesito...” • “He de ir a un evento y necesito perder...” • “Me han dicho que no soy capaz” • “Me encuentro bien así, pero parece necesario” ¡La motivación del paciente es el aliado principal en el tratamiento!

  25. PLANTEA OBJETIVOS ASUMIBLES / REALISTAS Y PACTADOS CON EL PACIENTE

  26. Objetivos realistas • Conocer los deseos del paciente, y cuál es la razón principal que motiva al paciente a perder peso • Preguntarle qué está dispuesto a hacer • Establecer un objetivo de peso sano • Diferenciarlo claramente del peso ideal • Control de comorbilidades. Explicar los beneficios de perder peso • Establecer un plan Objetivos de salud Objetivos de calidad de vida Objetivos estéticos

  27. Marca objetivos de salud • Pérdida: 5-10% de peso en 6 meses (Pérdida: 0,5-1 kg/semana) • o • Reducción CC nivel de riesgo: < 102 cm en hombre y < 88 cm en mujeres o normalización cintura • o • Reducción de de grasa corporal total en 6 meses • Controlar FRCV: TA, glucemia, lípidos

  28. Marca objetivos de calidad de vida • Movilidad • Subir 1 o 2 pisos sin fatigarse • Ponerse las medias o abrocharse los zapatos • Reducir dolor corporal • Dolor de espalda, articulaciones • Mejorar autoestima • Sentirse mejor, mejorar las relaciones sociales • Mejorar aspecto externo • Reducir tallas, facilidad para encontrar la talla de la ropa que le gusta • Respirar mejor y roncar menos Calidad de vida y pérdida de peso (SF-36) Fontaine KR et al. J Fam Pract 1996; 43: 265-70

  29. Objetivos del tratamiento • •El objetivo mínimo es el no incremento del peso • • Los tres objetivos básicos son, por este orden: • 1. Perder peso • 2. Mantener la pérdida • 3. No volver a ganar peso • • Los objetivos del tratamiento deben ser individualizados, asumibles, pactados con el paciente y realistas

  30. Beneficios de una pérdida de peso moderada (~10 kg) Mortalidad: • mortalidad total 20-25%• muertes relacionadas con diabetes  30-40% • muertes por cánceres relacionados con exceso de peso  40-50% Presión arterial: • sistólica y diastólica  ~10 mmHg • reducción de la medicación por HTA Diabetes: • riesgo de diabetes  > 50% • glucemia basal  30-50% • HbA1c  15% • reducción de la medicación antidiabética Lípidos: • colesterol total  10% • LDL  15%, HDL  8% • triglicéridos  30% SAOS Síndrome metabólico Jung RT. Br Med Bull 1997; 53: 307-21

  31. UTILIZA TODOS LOS RECURSOS TERAPÉUTICOS A TU ALCANCE

  32. Pilares fundamentales del tratamiento Alimentación equilibrada Actividad física Fármacos

  33. Alimentación equilibrada • La alimentación será, por supuesto, hipocalórica, y a expensas de su contenido en grasa, pero: • Equilibrada, suficiente, asumible y explicada • Individualizada • Basta una reducción, respecto a la ingesta calórica previa, de 500-600 kcal/día Huir de las “dietas milagro” y de las “dietas fotocopiadas” Puede plantearse como objetivo alternativo una pérdida de peso del 5% en 2 meses como nivel de corte para replantear la dieta – ALTERNATIVA MUY EXIGENTE

  34. Alimentación equilibrada

  35. Modificaciones del estilo de vida •Desayuna, come y cena cada día (si puedes, también merienda). Saltarse una comida lleva a comer más en la siguiente • Come fruta y verdura diariamente • Cocina o elige platos al vapor, horno, plancha o microondas. Evita fritos y rebozados, pues aportan mucha grasa y calorías • Si picas entre horas, elige productos bajos en grasa: pepinillos en vinagre, zumo de tomate, zanahoria, yogures desnatados, quesitos sin grasa, infusiones… • Evita los alimentos más grasos, como dulces, bollería, quesos, patés y embutidos

  36. Ejemplos de preguntas sobre hábitos alimenticios • ¿Dónde come? ¿Es usted quien cocina? ¿Come con cierta frecuencia fuera de casa? • ¿Qué come habitualmente en un dia (Chequear ingesta de fruta/verdura, fritos, rebozados, bollería, embutidos, alcohol) • ¿Pica entre horas? • ¿A qué horas come? ¿Hace 3 comidas al día mínimo? ¿Se levanta por la noche a comer?

  37. Actividad física •El ejercicio debe ser individualizado y asumible para el paciente • Cualquier actividad física es mejor que el sedentarismo • No se debe plantear o proponer un tipo de ejercicio físico que el paciente no pueda realizar • El incremento del nivel de ejercicio debe ser gradual y aceptable • Sea el que sea el(los) tipo(s) de ejercicio que se plantee(n), el nivel de intensidad desarrollado debe inducir aumento de la frecuencia cardíaca

  38. Ejemplos de actividad física

  39. La importancia del ejercicio Consume calorías Preserva la musculatura corporal Aumenta el metabolismo basal Reduce los factores de riesgo Tiene efectos psicológicos positivos Se relaciona con el éxito a largo plazo

  40. Utilización de fármacos • La obesidad es un problema complejo de resolver. Por ello, no debemos pasar por alto el hecho de que, en un determinado momento, los fármacos pueden jugar un papel determinante. • Tenemos que dominar todas las herramientas a nuestro alcance. • Los medicamentos para la obesidad tienen su espacio claramente delimitado en el tratamiento del exceso de peso, y el médico de AP ha de saber utilizarlos de la mejor manera posible cuando así esté indicado.

  41. Tres mitos de la medicación para el exceso de peso “La obesidad es un problema relacionado con el estilo de vida; en consecuencia, no se necesitan medicaciones” “La toma de medicación para adelgazar comporta un riesgo excesivo” “Con los fármacos para adelgazar no se consigue una perdida de peso suficiente como para que constituyan una opción terapéutica útil” What role for weight-loss medication? Weighing the pros and cons for obese patients. Wyatt HR, Hill JO. POSTGRADUATE MEDICINE 2004 Jan; 115 (1)

  42. Prescripción farmacológica • El tratamiento farmacológico irá siempre asociado • a dieta, ejercicio y modificación de conductas • alimentarias erróneas • Utilizar SIEMPRE fármacos contrastados • Debe considerarse el papel del tratamiento • farmacológico como HERRAMIENTA MOTIVACIONAL

  43. Indicación del tratamiento farmacológico • El tratamiento farmacológico estará indicado en las siguientes situaciones: • IMC ≥ 30 • IMC ≥ 27 con comorbilidad(es) o FRCV asociados • Disminución del peso < 5% en 6 meses Recomendaciones y algoritmo de tratamiento del sobrepeso y la obesidad en personas adultas. Grupo de Trabajo sobre Obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Med Clin (Barc) 2004; 122 (3): 104-10

  44. Mecanismo de acción SIBUTRAMINA FLUOXETINA ORLISTAT • Acción selectiva sobre la grasa • Inhibidor de la lipasa pancreática a nivel intestinal • No afecta el apetito • Pérdida de peso en forma de grasa EXCLUSIVAMENTE • Acción central • Inhibidor de la recaptación de noradrenalina, serotonina y dopamina • Efecto anorexígeno • Pérdida de peso generalizada

  45. XENDOS: Orlistat produce pérdidas de peso a largo plazo Cambio en peso (kg) Orlistat + cambio estilo vida Placebo + cambio estilo vida 0 -4,1 kg -3 + 68% -6 -6,9 kg + 52% -9 -12 4 años 0 1 año 2 años 3 años Años p < 0,001 vs placebo Torgerson JS et al. Diabetes Care 2004, 27: 155-61

  46. Eficacia de la Sibutramina en la Perdida de Peso y en el Mantenimiento de Dicha Pérdida Placebo + Diet & Exercise Sibutramine + Diet & Exercise 104 102 100 98 96 Body Weight (Kg) 94 92 90 Month 88 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 James WPT, Lancet 2000; 356: 2119-25

  47. POR ÚLTIMO, RECONOCE EL LOGRO

  48. Recordar • Todo el mundo quiere adelgazar, pero muy pocos están dispuestos a realizar un esfuerzo • Sin embargo, un “pequeño cambio” consigue realmente muchas mejoras • Merece la pena probarlo • No perder el tiempo con los que esperan la llegada del “Mesías y la tierra prometida”

  49. Obesidad Mórbida

  50. Cirugía De La Obesidad: Indicaciones • Tener un IMC>40 Kg/m2 o bien entre 35-40 Kg/m2 y otras enfermedades asociadas. • Ser mayor de 18 años, o menor de 60. • Haber intentado/probado sin éxito otros medios apropiados para perder peso. • No existir razones específicas ya sean médicas o psicólogicas que contraindiquen la intervención. • Su estado de salud sea lo suficientemente bueno como para ser anestesiado/a o ser intervenido.

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