Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

1. Fibra en el paciente crítico Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y MateosCátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

2. Porqué debemos emplear fibra en el paciente crítico ? • Lo que sabemos de fibra en UCI : • las publicaciones • El futuro?: • La fibra como farmaconutriente (nutraceutico)

3. Porqué debemos emplear fibra en el paciente crítico ? • Lo que sabemos de fibra en UCI : • El futuro?: • La fibra como farmaconutriente (nutraceutico)

4. Btaiche IF, Chan L-N, Pleva M, Kraft MD. Critical Illness, Gastrointestinal Complications, and Medication Therapy during Enteral Feeding in Critically Ill Adult Patients NCP 2010; 25:32-49 • Justificaciones para añadir fibra a la NE: • mejorar la tolerancia a la alimentación • prevenir el estreñimiento • Posiblemente, mejorar el control glucémico (diabetes e intolerancia a la glucosa) • Soy polysaccharides and soluble fibers: • Hydrolized guar gum • FOS • Inulin • Psyllium • Methylcelullose • Cellulose • Carboxymethycellulose • Wheat dextran • Isphagula husk • ……

5. Porqué fibra en los pacientes críticos? • 2.- Lo que sabemos sobre la fibra en la UCI, en función de: • Libros y Revistas • Consensus & Guías Clínicas • El futuro

6. El libro

8. 1.- la fibra presenta beneficios para la mucosa intestinal, la inflamación y las enfermedades sistémicas

9. Justificación • La fibra soluble e insoluble estimula el crecimiento de la mucosa y la proliferación celular tanto en el inestino delgado como en el grueso • La fibra soluble puede retrasar el vaciado gástrico y prolongar el tiempo de transito intestinal • La fibra fermentable es metabolizada por las bacterias cólicas produciendo SCFA que son absorbidos en el colonocito y transportados a la vena porta para su distribución sistémica como fuente de energía (los SCFA también mejoran la absorción de sodiu & agua, aumentan el tiempo de transito intestinal y estimulan la proliferación mucosa)

10. 2.- la proliferación de la mucosa cólica se recupera con la fibra soluble, que es fermentada a SCFA (eminententemente butirato). Los SCFA son empleados fuente energética primaria por los colonocitos

11. Justificación • La fibra dietética & y sus bioproductos fermentables, [SCFA] contribuyen a la integridad intestinal • Pero la eficacia de la fibra dietética puede estar limitada cuando diferentes situaciones/intervenciones alteran la flora cólica y la velocidad del tránsito. Además, las fibras insolubles y las solubles pueden tener efectos intetinales opuestos

12. 3.- la NE precoz puede modular el GALT (& otros sistemas inmunes). Esto es un incentivo para proporcionar fibras nutricionales al intestino grueso.

13. Justificación • El organismo tiene dos sistemas digestivos diferenciados: • uno basado en los enzimas GI normales (secreciones GIs) • otro basado en la degradación enzimática de las fibras y de las proteinas complejas por la flora comensal, principalmente en el colon • Es esencial proporcionar substratos para la diaria degradación microbiana y la NE debe cubrir les especiales necesidades del colon (± el 10 % de las calorías que corresponden al 20 % del volumen de los alimentos deben consistir en nutrientes específicos para el intestino grueso -plant fibers- oalimentos cólicos

14. La pérdida de la NE y de los alimentos cólicos tiene importantes consecuancias negativas (y estas son inmediatas)

15. 4.- debido a que la disponibilidad y contenido de las fibras prebióticas influencian la producción de las bacterias intestinales (y de sus derivados), en este momento consideramos que los prebióticos son tan importantes como los prebióticos

17. La revisión

19. Conclusionespreliminares • Fibra en la UCI (conceptos): • útil como fuel respratorio para el colonocito • beneficiosa en las patologías sistémicas • puede modular el GALT • puede actuar como prebiótico • 5 – 15 g/día ?

20. Que nos aportan las Guías y los Consensus ? • ESPEN-2006 • Australia-2007 • Canada-2009 • SCCM & ASPEN-2009

26. Fibra 1º 2º

27. 1º • Grado E: evidencias de nivel IV o nivel V • nivel IV: ECs no-aleatorizados, controles históricos • nivel V: series de casos, estudios no controlados y opiniones de expertos

28. 2º • Grado C: evidencias de nivel II • nivel II : ECs pequeños, aleatorizados con resultados inciertos; riesgo de moderado a alto para falsos positivos (alpha error) y/o falsos negativos (beta error)

29. 1º Débil !!! 2º

31. Conclusiones • Fibra en la UCI (conceptos): • útil como fuel respratorio para el colonocito • beneficiosa en las patologías sistémicas • puede modular el GALT • puede actuar como prebiótico • 5 – 15 g/día ? • Fibra en el paciente crítico: • fibra soluble en Diarrea

32. Porqué fibra en el paciente crítico ? • Lo que sabemos sobre la fibra en la UCI • 3.- El futuro: • Fibra como farmaconutriente (alimento cólico): la alterada permeabilidad intestinal & el problema de la traslocación bacteriana

33. Del Fracaso Intestinal A la Rehabilitación Intestinal

34. The Gut Under Aggression Three hit model theory Deitch et al. 2002

35. 1º hit

36. Disfunción Intestinal Alteración de la microflora GI Disrupción de la barrera mucosa Alteración de lasdefensas del huespéd

38. 2º hit

39. Aumento de la Permeabilidad GI y de la Traslocación

42. Tras agresión encontramos cambios en el sistema GI que pueden condicionar la entrada de bacteriasy otros bioproductos desde la luz intestinal al organismo bien documentado en animales, puede no suceder tan frecuentemente(o de las misma forma) en humanos la NE precoz y/o el aporte de nutrientes específicos lo puede prevenir

43. 3º hit

45. Una aumentada permeabilidad intestinal y/o TB (¿ citocinas, endotoxinas, bacterias ?) se asocia a una respuesta inflamatoria sistémica que puede contribuir al SDMO/SFMO

47. Podemos prevenir o tratar la TB o la aumentada permeabilidad intestinal ?

48. Wiest-2003 • Prevención de la TB: aproximaciones terapeuticas • Tratamiento de la enfermedad de base • Dieta y farmaconutrientes • Oxígenohiperbárico • Decontaminación intestinal selectiva • Neutralización de lasendotoxinas • Activación de los neutrófilos • Activación de los receptores Toll-like

49. teóricamente, la TB puede ser modulada : • Cuantitativamente - reduciendo la prevalencia de la traslocación • y Cualitativamente - cambiando el espectro de los microorganismos

50. Acciones Combinadas