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Infecciones Respiratorias Bacterianas en Pediatría Dra. María Andrea Gajo Gane

Infecciones Respiratorias Bacterianas en Pediatría Dra. María Andrea Gajo Gane. Infecciones Respiratorias Clasificación. INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Resfrio Comun / Gripe Otitis Faringitis Sinusitis INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS Bronquitis Bronquiolitis

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Infecciones Respiratorias Bacterianas en Pediatría Dra. María Andrea Gajo Gane

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Presentation Transcript

  1. Infecciones Respiratorias Bacterianas en PediatríaDra. María Andrea Gajo Gane M.A.G.G.- 2007

  2. Infecciones RespiratoriasClasificación INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS • Resfrio Comun / Gripe • Otitis • Faringitis • Sinusitis INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS • Bronquitis • Bronquiolitis • Neumonitis /Neumonía / Supuración pleuropulmonar M.A.G.G.- 2007

  3. Infecciones Bacterianas Respiratorias Altas Otitis media aguda M.A.G.G.- 2007

  4. Otitis Media Aguda (OMA) M.A.G.G.- 2007

  5. OMA - Generalidades - I • 8 de cada 10 niños 1 año, 1 episodio de OMA. • 4 ó 5 de cada 10 tendrán 3 episodios de OMA para su tercer año de vida. • Pico entre 9-18 meses (20-30% recurrentes). National Center for Health Statistes Nº 214 (1992) M.A.G.G.- 2007

  6. OMA - Generalidades - II • 35% de las recurrencias ocurren  1 mes del 1er episodio. • 5% de los niños tienen predisposición a OMA recurrente (>6/año)  “otitis prone children”. • National Center for Health Statistes Nº 214 (1992) • Howie VM, Ploussard JH. Clin Ped 1972. • Musher D, Dagan R. PIDJ 2000 M.A.G.G.- 2007

  7. OMA - Generalidades - III • Es la principal indicación de ATB en niños y el motivo más frecuente de visita al pediatra. • Sólo en EE.UU. genera gastos >3.000 millones de dólares / año (costos directos e indirectos). • ~1.300.000 OMA / año en menores de 7 años en Argentina. • Stool SE et al. DHHS nº 94-0622 (1994) M.A.G.G.- 2007

  8. Fumador pasivo. Alergia. Genéticos. Colonización reciente con nueva cepa de S. pneumoniae. Primer episodio antes del 6o mes de vida. Concurrencia a guardería. Lactancia materna <4 meses de vida. OMA - Factores de riesgo • Stool SE et al. DHHS nº 94-0622 (1994) M.A.G.G.- 2007

  9. Infección viral previa. Pico de OMA ocurre al 3er día de IRA viral. Presencia de virus en FOM: rhinovirus, VSR, coronavirus, influenza, parainfluenza, adenovirus, enterovirus, etc.). OMA - Patogenia • Howie VM, Ploussard JH. Clin Ped 1972. • Musher D, Dagan R. PIDJ 2000. M.A.G.G.- 2007

  10. 30-50% debidas a S. pneumoniae. H. influenzae no tipificable (~ 30%). M. catarrhalis (~ 10-15%). Etiología similar en OMA recurrente. OMA - Agentes etiológicos 70% bacterianas Precedidas 100% por IRA viral • Stool SE et al. DHHS nº 94-0622 (1994) M.A.G.G.- 2007

  11. SÍNTOMA FRECUENCIA Otalgia 70 Llanto / Irritabilidad 60 Coriza 50 Otorrea <10 Fiebre 50 – 70 Alteración del sueño 65 Alteración de la alimentación 50 OMA - Síntomas asociados • Stool SE et al. DHHS nº 94-0622 (1994) Howie VM, Ploussard JH. Clin Ped 1972. • Musher D, Dagan R. PIDJ 2000. M.A.G.G.- 2007

  12. Evolución natural • Cura clínica espontánea (sin ATB): • ~ 70% • Resolución espontánea según etiología: • 20% S. pneumoniae • 50% H. influenzae • ~40% M. catarrhalis • Howie VM, Ploussard JH. Clin Ped 1972. • Musher D, Dagan R. PIDJ 2000. M.A.G.G.- 2007

  13. Evolución clínica y Erradicación bacteriológica Dagan R, et al. PID 1998;17:778-82 M.A.G.G.- 2007

  14. Uso sensato de ATB en OMA - 1 • Diferenciar entre OMA y OME • Diagnóstico OMA = líquido en OM + síntomas asociados locales y sistémicos. • ATB están indicados en OMA (aceleran curación, reducen complicaciones). • Mayores de 2 años, OMA no complicada pueden tratarse por 5-7 días. Dowell S.F. Pediatrics 1998;101 (suppl.):162-184. M.A.G.G.- 2007

  15. Uso sensato de ATB en OMA - 2 • OME con derrame >3 meses no se justifica el uso de ATB. • OME luego de OMA: 2 semanas  70%, al mes  50%, al 2do mes  20%, y al 3er mes 10% (no requiere ATB). • Profilaxis ATB para OMA recurrente (no BLA). Dowell S.F. Pediatrics 1998; 101 (suppl.): 162-184. M.A.G.G.- 2007

  16. Tratamiento OMA • ¿Cuándo tratar con ATB? • ¿Esquema inicial? • ¿Por cuántos días? M.A.G.G.- 2007

  17. 16 14 CONCENTR. ATB EN OÍDO 12 Spn P-S 10 Spn P-RR 8 CIM 90 en microgr. /ml Hi BLA + Hi BLA - 6 M. catarr. 4 2 0 A A A/C A/C CL CL AZ AZ Concentración ATB en OMA vs CIM PIDJ 1997;16:S 12-16. M.A.G.G.- 2007

  18. Curación ~ 90% si: ATB FOM / MIC de 3,2 a 6,3 (ideal 10). Conc. ATB por sobre la CIM 40-50% intervalo entre dosis (ideal 60-70%) Tienen este perfil: amoxicilina amoxicilina/clauvulánico ceftriaxona Bases para el tratamiento antibiótico de la OMA Casellas JM(p) y Casellas JM(h). Antimicrobianos en Pediatría. En prensa .2003 M.A.G.G.- 2007

  19. AxCl AxSb Total Cura 10 16 26 Mejoría 38 49 87 Fracaso 2 2 4 Total 50 67 117 Ax/sulbactam vs Ax/clavulánicoEficacia clínica al día 12-14 96 % EFICACIA 97.9 % EFICACIA p = NS Casellas JM(h) et al. ICAAC. 2003 M.A.G.G.- 2007

  20. OMA - Esquemas terapéuticos • Amoxicilina (Ax) a 60-90 mg/kg/día cada 8-12 horas. • Amoxicilina/clauvulánico (Ax/C) 7:1 ó 14:1 a 60-90 mg/kg/día cada 12 horas; • Ceftriaxona (CRO) 50 mg/kg/dosis cada 24 horas 1-3 días. Modificado de normas CDC 1997. M.A.G.G.- 2007

  21. OMA - Recomendaciones recientes Dosis altas Ax o Ax/C= 80-90 mg/kg/día Modificado de PID 2000; 18:1141-6 y 19: 911-16 M.A.G.G.- 2007

  22. OMA - Duración del tratamiento • Mayor de 2 años; OMA no complicada Tratamiento corto, 5 a 7 días. • Menor de 2 años; OMA complicada Tratamiento estándar, 10 días. M.A.G.G.- 2007

  23. OMA - Prevención - I • Cirugía: para alteraciones anatómicas. • Oligosacáridos: xilitol. • Quimioprofilaxis: en recurrencias frecuentes, a 1/2 dosis del tratamiento, otoño-invierno (no >6 meses, evitar betalactámicos). González C et al. Laryngoscopo 1986. 96: 1330 Farinati AE y cols. Arch Acad Arg Ciencias . 2000 M.A.G.G.- 2007

  24. OMA - Prevención - II • Educación padres: OMA, uso de ATB, guarderías, fumadores, alimentación a pecho. • Vacunas: antigripal, neumocóccica conjugada y polisacárida. Schuyller DE. Ped Infect Dis 1983, 2: 280 M.A.G.G.- 2007

  25. Infecciones Respiratorias Bacterianas Altas Faringitis Aguda M.A.G.G.- 2007

  26. Faringoamigdalitis M.A.G.G.- 2007

  27. Faringoamigdalitis Etiología • Streptococcus del grupo A (SGA) representa el 15-50% de las causas de faringitis aguda. • Mayor frecuencia entre 5-15 años (raro en <3 y >18 años). • Final de otoño hasta principio de primavera. • Simulan faringitis por SGA: rhinovirus, coronavirus, PIVs, ADVs, y especialmente EBV. • 1-3% Arcanobacterium haemolyticum (sindrome escarlatinoforme del adolescente) Casellas JM(p) y Casellas JM(h). Antimicrobianos en Pediatría. En prensa .2003 M.A.G.G.- 2007

  28. Faringoamigdalitis Etiología Coranovirus(5%) Rinovirus(20%) Adenovirus(5%) Arcanobacterium haemolyticus (1-5%) S. pyogenes(15–30%) Desconocido u otros virus(40%) Gwaltney. En: Principles and Practices of Infectious Disease 1990;43:493 – 8 M.A.G.G.- 2007

  29. Fiebre y odinofagia de comienzo súbito. Eritema faringoamigdalino, c/s exudado,c/s petequias en paladar blando. Adenopatías cervicales anteriores. Úvula edematizada. Otros: cefalea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, Rash escarlatiniforme (ojo Arcanobacterium) . Faringoamigdalitis por SBAClínica Libro Azul de Infectología Pediátrica. SAP 2000 M.A.G.G.- 2007

  30. Faringoamigdalitis por SBA Diagnóstico • Clínica clásica de SGA: S ~65% (59-80%). • Síntomas que orientan a etiología viral: • conjuntivitis • tos • diarrea • rinorrea • exantema no escarlatiniforme M.A.G.G.- 2007

  31. ¿A quién debe estudiarse? A todo caso de faringitis que NO se presente con síntomas evidentes de infección viral. M.A.G.G.- 2007

  32. Faringoamigdalitis por SBA Diagnóstico - II El diagnóstico debe basarse en estudios apropiados: ¿Cultivo ó test rápido? M.A.G.G.- 2007

  33. Cultivo resultado en 1-2 días. S 96-99% y E~100%. Esperar 2 días trae beneficios Costo: barato Test Rápido demora 10-20’. S 75-80% y E90-95% Costo: caro Faringoamigdalitis por SGADiagnóstico - III PJID 2000 M.A.G.G.- 2007

  34. ASTO / Streptozyme • Indica infección pasada, sin valor diagnóstico en faringitis aguda. • Diferencia infección reciente de portación (para estudios clínicos): Dxretrospectivo. • De escaso valor en niños de 1-3 años. PJID 2000 M.A.G.G.- 2007

  35. La intranquilidad de los padres/pacientes no debería calmarse con la prescripción compulsiva de ATB sin mediar estudios confimando SGA. Casellas JM(p) y Casellas JM(h). Antimicrobianos en Pediatría. En prensa .2003 M.A.G.G.- 2007

  36. El tratamiento antibacteriano "hasta tener el resultado del cultivo" no representa una conducta aconsejable ya que aumenta costos, riesgos, y...casi nunca se suspenden los antibióticos al recibir un informe negativo ... Casellas JM(p) y Casellas JM(h). Antimicrobianos en Pediatría. En prensa .2003 M.A.G.G.- 2007

  37. Objetivo del tratamiento La erradicación bacteriológica, objetivo primario del tratamiento, no se logra en el 100% de los pacientes tratados con penicilina ni aún con drogas alternativas como amoxicilina, C1G, C2G, C3G, nuevos macrólidos, ni azálidos. Casellas JM(p) y Casellas JM(h). Antimicrobianos en Pediatría. En prensa .2003 M.A.G.G.- 2007

  38. Antecedentes • El objetivo es preveer la FR • Desde 1940, la penicilina sigue siendo la droga de elección por su seguridad, eficacia, costo, y espectro reducido. • Con más 60 años de uso, no existen aún reportes de resistencia a la penicilina para SGA en el mundo, por lo que no se justifica cambiar ATB en caso de “falla clínica” (faringitis viral en un portador de SGA). Casellas JM(p) y Casellas JM(h). Antimicrobianos en Pediatría. En prensa .2003 M.A.G.G.- 2007

  39. Justificación del Tto ATB I • Sin ATB, a partir del 3er día ocurre mejoría clínica espontánea pero, el riesgo de FR persiste... • En consecuencia, ante confirmación etiológica, iniciar ATB. Wannamaker LW, et. al. Am J Dis 1951;10:673-695 M.A.G.G.- 2007

  40. Justificación del Tto ATB II • El tratamiento ATB acorta curso clínico, permite socializar en 24 horas ( riesgo de contagio), y previene las complicaciones supuradas (raras). • Hasta  9 días de iniciado el cuadro se puede prevenir la FR con una muy alta eficacia. Wannamaker LW, et. al. Am J Dis 1951;10:673-695 M.A.G.G.- 2007

  41. FenoximetilpenicilinaDosis, intervalo, y duración • Niños  250 mg / dosis 2 veces al día x 10 días • Adolescentes / adultos  500 mg / dosis 2 veces al día x 10 días M.A.G.G.- 2007

  42. Modalidades TerapéuticasReducción de la duración M.A.G.G.- 2007

  43. Tratamientos de duración reducida: Bibliografia • Ped Infect Dis J 1996;15:678-82. • Ped Infect Dis J 1995;14: s 57-s 61. • Ped Infect Dis 2002;21:297-303. • Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148:1053-1060. • Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151: 45-49. M.A.G.G.- 2007

  44. ConclusionesPenicilina y Faringitis por SGA •  eficacia en infección aguda, no así en erradicación de portadores crónicos de SGA. • La inclusión inadvertida de portadores de SGA en estudios clínicos explica las fallas publicadas. Casellas JM(p) y Casellas JM(h). Antimicrobianos en Pediatría. En prensa .2003 M.A.G.G.- 2007

  45. Conclusiones Justificación del uso de Macrólidos ó Azálidos • Alternativa para pacientes con alergia comprobada a betalactámicos. • Alternativa en fallas por falta de adherencia, aunque sería preferible intentar primero con amoxicilina 1/día x 10 días antes de llegar a usar macrólidos o azálidos. M.A.G.G.- 2007

  46. Nuevos macrólidos y azálidosConclusiones • Aún no demostrada su seguridad para prevenir FR. • Uso empírico contraindicado en zonas con alta resistencia a macrólidos. • Mayor persistencia en faringe: mayor riesgo de generar resistencia ? Pediatr Infect Dis J 1998;17: 516-7. Pediatr Infect Dis J 1997;16: 376-81. M.A.G.G.- 2007

  47. Repetición del Cultivo • Habitualmente NO recomendado (15-30% portadores post- tto.). • Recomendado en caso de: • Historia FR. • Brotes de FR en comunidades cerradas. • Diseminación familiar tipo “ping-pong”. • Angustia familiar (“estreptococo-fobia”). Casellas JM(p) y Casellas JM(h). Antimicrobianos en Pediatría. En prensa .2003 M.A.G.G.- 2007

  48. Falla de la penicilina oral en faringitis por SGA • Clínicas • Faringitis viral (SGA se autolimita en 5 días aún sin ATB) • Bacteriológica verdadera • Biodisponibilidad disminuída? • Interferencia bacteriana • Tolerancia? • BLASAS locales? • Bacteriológicas aparentes • No adherencia al Tto • Portador con intercurrencia viral • Reinfección con misma cepa • Reinfección con otra cepa Casellas JM(p) y Casellas JM(h). Antimicrobianos en Pediatría. En prensa .2003 M.A.G.G.- 2007

  49. PORTADOR Signos y síntomas de infección viral. Fuera de estación de mayor prevalencia de SGA. Falta de respuesta a ATB. Cultivo (+) SGA entre episodios. No  ASTO. Persiste colonizado con mismo serotipo de SGA. RECURR. VERD. Signos y síntomas consistentes con SGA. Ocurren en estación de mayor prevalencia de SGA. Buena respuesta a ATB. Cultivo (-) SGA entre episodios.  ASTO luego de episodio. Diferente serotipo de SGA en cada episodio. Frecuente en amigdalitis Faringitis Recurrente Portador o recurrencia verdadera? Casellas JM(p) y Casellas JM(h). Antimicrobianos en Pediatría. En prensa .2003 M.A.G.G.- 2007

  50. Esquemas para la erradicación del estado de portador Casellas JM(p) y Casellas JM(h). Antimicrobianos en Pediatría. En prensa .2003 M.A.G.G.- 2007

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