INFECCIONES BACTERIANAS DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Dra. Elvira Segura HSJD

1. INFECCIONES BACTERIANAS DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOSDra. Elvira SeguraHSJD

2. ASPECTOS GENERALES La piel es el mayor �rgano del cuerpo humano Act�a como barrera protectora contra las invasiones bacterianas externas Los mecanismos de defensa de la piel son :pH ? por metabolitos de gl�ndulas seb�ceas, recambio celular de las capas superficiales, macr�fagos de la piel. Esta sometida a traumatismos menores que destruyen su integridad: acceso a capas profundas Gl�ndulas sudor�paras y unidades piloseb�ceas: invasi�n de MO, en particular si se obstruyen.

3. FLORA NORMAL DE LA PIELFoto: Staphylococcus aureus PIEL: Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativos. Micrococcus spp. Algunos Estreptococos ----------------------------------------- El pH �cido, los Ac. Grasos y la lisozima de la piel limitan la implantaci�n de otra flora no residente.

4. Tipos de infecciones Primarias o piodermas: ocurren directamente en la piel. Los MO mas comunes S.aureus y S.pyogenes. Ej. abscesos, imp�tigo. Secundarias: piel pierde su integridad por heridas profundas, quemaduras, cirug�as, �lceras, etc. Manifestaciones cut�neas de infecciones sist�mica: s�filis secundaria.(exantema cutaneo)

5. S.pyogenesFactores de virulencia Prote�na M, que hace posible la multiplicaci�n de los MO en el hu�sped. Inhibe la fagocitosis C�psula de Ac. Hialur�nico: Inhibe la fagocitosis Hialuronidasa: desdobla el �cido hialur�nico, un componente importante de la sustancia fundamental del tejido conectivo, ayuda a la propagaci�n de los microorganismos infectantes Las hemolisinas, estreptolisinas O y S: destruyen las membranas de los eritrocitos, leucocitos, c�lulas tisulares y plaquetas. Las exotoxinas estreptoc�cicas pirog�nicas (EEP) A, B y C : act�an como superant�genos que provocan una liberaci�n de grandes cantidades de citoquinas. C5a peptidasa: degrada el componente C5a del complemento.

6. S.pyogenesDiagn�stico Cultivo en AS, producci�n de Hemolisis ? o total. Catalasa: negativa CGP en cadenas Prueba de ASO: particulas de poliestireno recubiertas con estreptolisina O + Suero del px

7. S.aureusFactores de virulencia Toxina Alfa: lisa las membranas celulares por su inserci�n directa en la bicapa lip�dica, permitiendo la salida de mol�culas vitales llevando a la muerte celular. Exfoliatina: produce separaci�n intercelular de la epidermis entre el estrato espinoso y el estrato granuloso, por la destrucci�n de las uniones intercelulares. Hialuronidasa: aumenta el poder invasivo de los estafilococos al hidrolizar el �cido hialur�nico Lipasa: tales como fosfolipasas o esterasas, capaces de metabolizarlas grasas cut�neas. Nucleasas:hidrolizan el ADN de las c�lulas eucariotas, por lo que podr�an contribuir a las lesiones tisulares.

8. S.aureusDiagn�stico En AS colonias blancas Catalasa positiva MS positivo CGP en racimos

9. Imp�tigo Infecci�n cut�nea superficial causada por S. pyogenes, S.aureus. Las lesiones t�picas son peque�as p�pulas eritematosas que evolucionan a una ves�cula de pared delgada, se rompen f�cilmente y forman un exudado que se seca formando costras amarillentas. Se puede dar en cualquier parte del cuerpo, pero son comunes en la cara, alrededor de la boca, nariz y o�dos, tambi�n brazos y piernas. Puede afectar a cualquier persona, pero es m�s frecuente en ni�os de 2 a 5 a�os.

10. Enfermedad infecciosa que se transmite a otras �reas de piel sana en la misma persona y a personas diferentes, normalmente con escasa higiene. Diagnostico cl�nico, cultivo y tinci�n de Gram Tratamiento con AB t�picos como �cido fus�dico o mupirocina, algunas veces con AB por v�a oral. Complicaciones:glomerulonefritis

11. Imp�tigo buloso Causado por S.aureus, por la toxina epidermol�tica. Predomina en ni�os peque�os Se puede dar una curaci�n espont�nea sin cicatriz Reci�n nacidos se observan, de preferencia, en las regiones perineal, periumbilical o en ambas. En los ni�os mayores se comprometen, con frecuencia, las extremidades. Tx: t�pico, algunas veces se hace necesario el uso de AB sist�micos

12. Ampollas superficiales de paredes lisas con contenido inicialmente transparente y luego turbio. La ampolla se rompe con facilidad dejando una superficie erosiva eritematosa con apariencia exudativa que se cubre con una costra fina. Las lesiones aparecen agrupadas

13. S�ndrome de la Piel Escaldada Es una respuesta a la infecci�n por S.aureus que se caracteriza por la exfoliaci�n de la piel. Suele afectar mayormente a ni�os en la infancia temprana, ni�os peque�os y adultos cuyo sistema inmunol�gico se encuentra debilitado. En los reci�n nacidos, se localiza en la zona de la piel que est�n en contacto con los pa�ales o alrededor del cord�n umbilical. En los ni�os, las lesiones se localizan en los brazos, las piernas y el tronco.

14. S�ntomas Formaci�n de costras en los sitios infectados, generalmente alrededor de la nariz y orejas. Zonas enrojecidas y dolorosas en torno al sitio de la infecci�n. Ampollas. Fiebre. Escalofr�os. Debilidad. P�rdida de fluidos. La capa superficial de la piel comienza a exfoliarse.

15. S�ndrome de la Piel Escaldada La piel se desprende al m�nimo roce: Signo de Nikolsky La exot�xina act�a rompiendo la uni�n entre los desmosomas Buen pron�stico el px se recupera en 10 d�as. Dx: cl�nico Tx: AB v�a parenteral

16. Infecciones de los fol�culos pilosos Foliculitis Es la inflamaci�n de uno o m�s fol�culos pilosos y se puede presentar en cualquier parte de la piel. Se inicia cuando el fol�culo piloso se da�a por fricci�n con la ropa, bloqueo del fol�culo o por afeitarse. En la mayor�a de los casos los fol�culos da�ados resultan luego infectados por S.aureus.

17. S�ntomas: erupci�n cut�nea, picaz�n y p�stulas localizadas cerca de un fol�culo piloso en el cuello, la ingle o el �rea genital. Los granos pueden formar costra. DX: apariencia de la piel. Cultivo Tratamiento Las compresas h�medas y calientes estimular el drenaje de los fol�culos. Uso de AB t�picos (mupirocina), AB orales (dicloxacilina) La foliculitis responde generalmente bien al tratamiento, pero puede reaparecer.

18. Fur�nculo Es una infecci�n cut�nea que compromete todo el fol�culo piloso y el tejido que lo rodea. (subcut�neo adyacente.) Causado por S.aureus Pueden originarse en cualquier parte del cuerpo, pero son m�s comunes en la cara, cuello, axila, nalgas e ingle. 

19. Fur�nculo Puede empezar en forma de un n�dulo subcut�neo rojo y sensible que en �ltima instancia se vuelve fluctuante (similar a una bomba llena de agua). Drena espont�neamente, produciendo pus.En ciertos lugares son muy dolorosos. Pueden ser individuales o m�ltiples y algunas personas tienen episodios recurrentes de abscesos El drenaje es el tratamiento definitivo.

20. ANTRAX Infecci�n por S.aureus que ocurre en la piel de la nuca y parte superior de la espalda. El fol�culo infectado produce extensi�n lateral de la lesi�n produci�ndose fiebre, dolor intenso, postraci�n y bacteremia en algunos casos. Factores predisponentes: diabetes, personas de la tercera edad e inmunocomprometidos

21. ANTRAX TRATAMIENTO Calor h�medo para que drene espont�neamente. Drenaje quir�rgico puede diseminar el problema. Antibi�ticos de amplio espectro.

22. Erisipela Es una infecci�n bacteriana aguda de la dermis y la hipodermis causada principalmente por S.pyogenes. Menos frecuente por estreptococos ?-hemol�ticos de los grupos B, C o G En el 90% de los casos se localiza en las piernas. Otros sitios involucrados son los brazos, la cara y los muslos. Presentaci�n s�bita, con fiebre unas horas antes de la aparici�n de los signos cut�neos. Diagnostico de laboratorio: Hemocultivo Cultivo de las lesiones de piel Prueba de antiestreptolisina ( ASO )

23. Erisipela El eritema se extiende gradualmente por la pierna, y se acompa�a de edema y dolor. La placa es bien delimitada y se extiende unos 5 a 25 cm. por d�a, sin involuci�n central Puede observarse linfadenopat�a regional, as� como linfangitis. Tx: Penicilina, Eritromicina.

24. Celulitis Inflamaci�n m�s profunda y no necesariamente de causa infecciosa. No tiene bordes definidos, no se ve por donde va el margen de la lesi�n porque es muy profunda. SX: fiebre, compromiso del estado general, bacteriemia y/o abscesos locales. Una gran parte de estos cuadros se asocia a S. pyogenes, tambi�n esta asociado a S.aureus, lo que dificulta las opciones terap�uticas por la resistencia.

26. TX: S.pyogenes Penicilina. S.aureus, especie que es resistente a las penicilinas debido a la presencia de ?-lactamasas. Penicilinas estables a estas enzimas, combinaciones con inhibidores de ?-lactamasas (amoxicilina-A. clavul�nico), cefalosporinas (cefazolina) o lincosamidas.

27. Fascitis necrotizante Infecci�n r�pidamente progresiva, afecta la piel, tejido celular subcut�neo, fascia superficial y ocasionalmente, la profunda, produce necrosis h�stica y severa toxicidad sist�mica.

29. Signos locales.  Dolor. Edema intenso y extenso de la piel. Eritema con �reas de anestesia cut�nea por la necrosis. Apariencia "benigna" de la piel en un inicio, seguida de signos evidentes de necrosis Ampollas y bulas con l�quido color caf� claro (inodoro) A la exploraci�n del tejido celular subcut�neo, color p�lido o verdoso, se despega con facilidad de la fascia subyacente.

30. Diagn�stico El diagn�stico de fascitis necrotizante es un diagn�stico cl�nico corroborado por los hallazgos operatorios: Fascia necr�tica de color gris�ceo, que se torna friable e hinchada. Los cultivos son de inter�s para el adecuado manejo antibi�tico. La anatom�a patol�gica confirma los hallazgos macrosc�picos operatorios. Los criterios histol�gicos diagn�sticos son: Presencia de infiltrado polimorfonuclear de dermis y fascia. Trombosis fibrinoide de arterias y venas que atraviesan la fascia. Angeitis con necrosis fibrinoide de la pared de vasos. Presencia de microorganismos dentro de la fascia y dermis en ausencia de afectaci�n muscular. Los estudios de imagen (TAC, RNM y ecograf�a) tienen dudosa utilidad, salvo por la demostraci�n de la presencia de gas en el interior de las lesiones.

31. Pron�stico  Elevada mortalidad: entre el 14 y el 80 %. Depende fundamentalmente de: a) Edad (peor en edades extremas - ancianos y neonatos) b) Nivel inmunol�gico del paciente c) Asociaci�n a enfermedades cr�nicas como diabetes mellitus y arteriosclerosis. d) Virulencia de las cepas infectantes. e) Diagn�stico precoz. f) Tratamiento agresivo inmediato y continuado.

32. Infecciones por anaerobios Estos MO generan abscesos, con factores predisponentes como cirug�a abdominal, traumas, malignidad, necrosis tisular, mala irrigaci�n sangu�nea, terapia con aminoglic�sidos, entre otros. Manifestaciones cl�nicas y de laboratorio : secreciones f�tidas infecci�n asociada a una superficie mucosa infecci�n asociada a mordedura de un animal o humana presencia de gas en la muestra o en el tejido del paciente fallo de crecimiento del microorganismo visto en la tinci�n de Gram crecimiento en la zona de anaerobiosis en un tubo de medio de cultivo

33. Gangrena gaseosa

34. El C. perfringens es el MO m�s frecuentemente involucrado Factores de riesgo: cirug�a o traumatismo, presencia de enfermedades graves con reducida tensi�n de O2 en los tejidos, cuerpos extra�os, insuficiencia circulatoria, tratamiento con m�ltiples AB o tratamiento con inmunosupresores Los factores de virulencia: fosfolipasa C ,enterotoxinas, toxina necrotizante, hemolisina, colagenaza, gelatinasa, proteasa, hialuronidasa, DNAasa y neuraminidasa

35. Patog�nesis Trauma inicial de los tejidos asociado con un pobre aporte de ox�geno, se liberan toxinas al tejido circundante con m�s da�o tisular y de la circulaci�n local a la sist�mica . Hay aumento de la permeabilidad con edema tisular, disminuye el retorno venoso y empeora la perfusi�n tisular. Isquemia, hipoxia secundaria y muerte celular, de manera que se recluta m�s tejido da�ado que favorece el crecimiento del MO con liberaci�n de m�s toxinas que perpet�a el cuadro de reacci�n inflamatoria sist�mica.

36. Diagn�stico Toma de muestra: punci�n de la zona afectada (recordemos que normalmente generan abscesos) recolectar la muestra en una jeringa de pl�stico, dejando que la muestra ocupe todo el espacio de la jeringa, Tratar que no haya aire en la jeringa, tapar la jeringa con tap�n de hule est�ril y llevarla lo m�s r�pido al laboratorio para trabajarla (no usar medio de transporte a menos que tenga la respectiva especificaci�n.) Las muestras para cultivos anaer�bicos nunca deben ser refrigeradas. 

37. Tratamiento El tratamiento habitual es la cirug�a de desbridamiento y la escisi�n con amputaci�n necesaria en muchos casos. Los antibi�ticos solos no son efectivos porque no penetran suficientemente los m�sculos isqu�micos. La terapia de oxigenaci�n hiperb�rica es usada y act�a como inhibidor de crecimiento bacteriano.