1 / 72

BOLESTI UZROKOVANE BAKTERIJSKIM NEUROTOKSINIMA dr.sc. Dragan Lepur viši znanstveni suradnik

BOLESTI UZROKOVANE BAKTERIJSKIM NEUROTOKSINIMA dr.sc. Dragan Lepur viši znanstveni suradnik Klinika za infektivne bolesti ‘Dr. Fran Mihaljević’ Stomatološki fakultet Sveučilište u Zagrebu 2013. BOLESTI UZROKOVANE BAKTERIJSKIM NEUROTOKSINIMA (TOKSOINFEKCIJE). TETANUS BOTULIZAM

saxton
Télécharger la présentation

BOLESTI UZROKOVANE BAKTERIJSKIM NEUROTOKSINIMA dr.sc. Dragan Lepur viši znanstveni suradnik

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. BOLESTI UZROKOVANE BAKTERIJSKIM NEUROTOKSINIMA dr.sc. Dragan Lepur viši znanstveni suradnik Klinika za infektivne bolesti ‘Dr. Fran Mihaljević’ Stomatološki fakultet Sveučilište u Zagrebu 2013

  2. BOLESTI UZROKOVANE BAKTERIJSKIM NEUROTOKSINIMA (TOKSOINFEKCIJE) • TETANUS • BOTULIZAM • DIFTERIJA

  3. TETANUS

  4. DEFINICIJA • Tetanus je teška bolest ljudi i nekih životinja uzrokovana egzotoksinom Clostridium tetanikoja se manifestira toničkim spazmom i reflektornim grčevima poprečnoprugastih mišića.

  5. EPIDEMIOLOGIJA • GLOBALNA INCIDENCIJA: 1 MILIJUN / god • Polovica se odnosi na neonatalni tetanus čiji je letalitet 90% • globalna incidencija 18/100.000 • Afrika 28/100.000 • Azija 15/100.000 • EUROPA 0.5/100.000 • USA 0.04/100.000 • HRVATSKA 0.5/100.000

  6. EPIDEMIOLOGIJA • U razvijenim se zemljama javlja sporadično (traumatski), a u nerazvijenim zemljama kao tetanus novorođenčadi. • USA - traumatski – 70% - drugi uzroci – 23% - kriptogeni – 7% • Najviše tetanusa uHrvatskoj ima u dolinama velikih rijeka • Morbiditet je najviši oko Bjelovara, Zagreba, Osijeka i Varaždina

  7. Klinika za infektivne bolesti Zagreb 1971 - 2003

  8. PATOGENEZA Do infekcije dolazi putem sporakoje ulaze u organizam iz rane. Karakteristiketetanogenerane: • starija od 6 sati, dublja od 1 cm, • ubodna (uključujući i nesterilno dane injekcije), • lacerokontuzna rana,strijelna rana, • crush povreda, opeklina !, ugrizna rana, • kontaminirana zemljom, fecesom, slinom • s devitaliziranim tkivom ili stranim tijelom.

  9. Mala lezija kože ili sluznice • ugriz životinje i čovjeka • druge rane mogu se kontaminirati • opekline sporama • ubod insekta • abortus • IVDU • otitis media

  10. Tetanus može nastati i nakon banalne traume! Ulazno mjesto može biti i kronični ulkus (dijabetičko stopalo!) Idiopatski (kriptogeni) tetanus = nepoznato ulazno mjesto 7 – 23% !

  11. U slučaju anaerobnih prilika u rani,spore prelaze u vegetativni oblik i počinju stvarati dva toksina: • tetanospazmin(tetanus toksin) • tetanolizin Tetanolizin • Uloga u patogenezi bolesti uopće nije jasna

  12. Tetanospazminse širi neurogeno retrogradnim aksonalnim transportom kroz motorne alfa neurone. • Ako ga ima malo, širi se samo lokalnim motoneuronima i nastaje LOKALIZIRANItetanus • Ako ga je više ulazi u sistemsku cirkulaciju i svim motoneuronima ascendira u SŽS stvarajući GENERALIZIRANI tetanus.

  13. Tetanospazmin s većom efikasnošću smanjuje oslobađanje inhibitornihneurotransmitera (glicin i GABA) Rezultat: • povišena polisinaptička ekscitacija

  14. presinaptički ekscitacijski neuron presinaptički inhibitorni neuron (glicin) glavno mjesto djelovanja tetanospazmina alfa motorni neuron GLICINERGIČNA INHIBITORNA SINAPSA EKSCITATORNA SINAPSA HOLINERGIČNA SINAPSA neuromuskularni spoj SINAPTIČKO DJELOVANJE TETANOSPAZMINA

  15. Vezanje toksina je IREVERZIBILNO i oporavak nastaje tek nakon stvaranja nove neuromuskularne veze. • Djelovanje tetanospazmina očituje se na tri razineživčanog sustava: 1. kontrola središnje motorne aktivnosti 2. disfunkcija autonomnog živčanog sustava 3. oštećenje neuromuskularnog spoja

  16. Kontrola središnje motorne aktivnosti • generalizirani hipertonus poprečnoprugaste muskulature i povremeni grčevi mišića

  17. Disfunkcija autonomnog živčanog sustava • Simpatička hiperreaktivnost - zbogzatajenja inhibicije oslobađanja kateholamina iz nadbubrežne žljezde • rjeđe nastaju smetnje u funkciji parasimpatikusa (bradikardija, hipotenzija)

  18. Oštećenje neuromuskularnog spoja • postoje denervacijske promjene u mišićima blizu mjesta ozljede zbog oštećenja neuromuskularne transmisije • elektromiografijom je dokazan defekt u oslobađanju acetilholina sličan onom u botulizmu • oštećenje traje do formiranje nove sinapse

  19. DIJAGNOZA Dijagnoza tetanusa jeisključivo klinička

  20. Izolacija Clostridium tetani iz rane NEMA praktičnog značaja - anaerobne kulture često negativne - izolacija ne znači da klostridij producira toksin - Cl. tetani u cijepljene osobe NEĆE uzrokovati bolest

  21. KLINIČKI OBLICI • Generalizirani tetanus • Lokalizirani tetanus • Cefalički tetanus • Neonatalni tetanus

  22. GENERALIZIRANI tetanus Kliničke manifestacije • trizmus, risus sardonicus, opistotonus • nemir, razdražljivost (bolesnik ima jako bolne spazme) • kontinuirano povišeni tonus muskulature – abdominalna stijenka! • stezanja i tonički grčevi – spontano i na podražaje • laringealni i glotički spazam – oprez kod NGS! • otežano gutanje • otežano disanje zbog spazma interkostala • simetrično pojačani refleksi

  23. GENERALIZIRANI tetanus Kliničke manifestacije • vegetativni simptomi: tahikardija, bradikardija, oscilacije krvnog tlaka, znojenje (teški, hipertoksični tetanus) • teži tetanus je uvijek febrilan • bolesnici su uvijek bistre svijesti • nema motoričkog niti senzornog deficita • “špatula-test” – uvijek izaziva trizmus kod tetanusa (normalna reakcija je otvaranje ustiju i podražaj na povraćanje)

  24. GENERALIZIRANI tetanus • Bolest progredira do 15. (-21.) dana kada su svi simptomi na vrhuncu • Slijedi oporavak koji traje tjednima (2 – 6 tj)

  25. LOKALIZIRANI (LOKALNI) tetanus • Hipertonus muskulature proksimalno od mjesta ozljede • Može se generalizirati (potrebna opservacija) • Kompletan oporavak kroz par mjeseci

  26. CEFALIČKI tetanus • posljedica ozljede na glavi, vratu ili otitisa • Uvijek teška bolest kao i generalizirani – može se generalizirati • česta jednostrana faciopareza po perifernom tipu • grčevi žvačne, faringealne i laringealne muskulature • gutanje i disanje otežani

  27. NEONATALNI tetanus Uvjeti za nastanak: 1. necijepljena majka 2. nesterilno rezanje pupkovine 2. tjedan nakon poroda: • opća slabost • razdražljivost • slabo sisanje • rigiditet i spazmi se javljaju tek kasnije • letalitet >90% (uzroci smrti: apneja, sepsa)

  28. KOMPLIKACIJE TETANUSA • Hipoksija + hipertermija = oštećenje mozga (40%) - encefalopatija • Hipertoksični tetanus - autonomna disfunkcija (simpatička hiperaktivnost: tahikardija, aritmije, srčana dekompenzacija, šok, labilna hipertenzija, hipertermija, jako znojenje) • miokarditis • hospitalne infekcije (respiratorne, urinarne, kateter-sepse)-2. tjedan liječenja Ovisno o uvjetima (ne)liječenja: • Rupture mišića i tetiva • Odlaganje Ca++ u mišiće i čahuru zgloba, te kontraktura zgloba (Myositis ossificans) • Frakture kostiju

  29. Diferencijalna dijagnoza • Trovanje strihninom • Akutna distonija(antipsihotici)– tortikolis • “Stiff-person” sindrom • konverzivne reakcije (histerija) • Lokalne infekcije – dentalne, faringealne i parafaringealne (trizmus) • Meningitis • Intrakranijsko krvarenje • Epilepsija - generalizirani konvulzivni epi status • Tetanija (hipokalcemija) • Peritonitis • Dislokacija temporomandibularnog zgloba U nejasnim slučajevima-opservacija ! – generalizirani tetanus se kroz 24 h jasno deklarira

  30. LIJEČENJE Glavni ciljevi: • Neutralizacija slobodnog toksina • Uklanjanje izvora infekcije • Liječenje kardiovaskularnih i respiratornih komplikacija • Prevencija mišićnih grčeva • Kirurška obrada rane (ukloniti nekrotično tkivo) • Metronidazol 3-4 × 500 mg i.v. – 10 dana (penicilin G – više se ne daje – centralni GABA antagonist) • HTIG 3000-6000 i.j. im. (novorođenčadi HTIG 500-1000 i.j.) • Ana-Te 0,5 ml i.m. (0 - 14 - 30 + nakon 6 mj.)

  31. SIMPTOMATSKO LIJEČENJE • Periferni mišićni relaksansi (vekuronij) • Diazepam (Apaurin) – max. 12×60 mg i.v. • MgSO4 – i.v. (cilj= 2-4 mmol/L; normala 0,65-1,1 mmol/l) Autonomna disfunkcija: • Kontinuirana infuzija labetalola 0.25-1.0 mg/min(alfa i beta-blokator) ili: • infuzija morfina (0.01-0.1 µg/kg/min) Autonomnu disfunkciju teško je kontrolirati

  32. LETALITET Ovisi o TEŽINI tetanusa i UVJETIMA liječenja VERONESI skala - po jedan bod za: 1. Inkubacija <7 dana (Inkubacija 3 - 60 dana - 88% unutar 14 dana) 2. “Period of onset” < 48 h 3. Tetanogena rana 4. Generalizirani tetanus 5. Temperatura > 40 C 6. Tahikardija (odrasli >120) Blagi 0-1 bod letalitet <10% Srednje težak 2-3boda letalitet 10-20% Težak 4 boda letalitet 20-40% Vrlo težak 5-6 bodova letalitet >50% • Letalitet u Hrvatskoj 1989-2000 - 16 %

  33. BOTULIZAM

  34. BOTULIZAM • Clostridium botulinumbotulini neurotoksin (BoNT) • Botulini toksin tip A= najjači poznati toksin u prirodi

  35. botulini neurotoksin - BoNT • - sedam tipova toksina: A-G • četiri patogena za čovjeka (“BAFE”): • A BE F • - uHrvatskoj su dokazani samo A i Btipovi toksina

  36. BOTULIZAM • Botulizam akviriran hranom (toksin) • Dojenački botulizam (spore) • Traumatski botulizam (spore) • Idiopatski botulizam (spore)

  37. Toksinulazi u krvotok preko kojeg zahvaća periferne kolinergičke sinapse i neuromuskularni spoj • Kliničke manifestacije bolesti više ovise o tipu toksina nego o mjestu resorpcije

  38. Kada dosegne sinapse, toksin blokira oslobađanje acetilkolina • nastaje paraliza motoričkih živaca i disfunkcija autonomnoga živčanog sustava ako su zahvaćeni parasimpatički živčani završeci ili autonomni gangliji • Jednom oštećene, sinapse ostaju trajno neupotrebljive dok se ne formira novi aksonski sinaptički spoj • Toksin se može transportirati retrogradnim aksonalnim transportom u SŽS i uzrokovati oštećenje vitalnih centara

  39. KLINIČKA PREZENTACIJA • Inkubacija:obično 12 - 36 sati (nekoliko sati do 8 dana) • u 1/3 bolesnika:mučnina, povraćanje, proljev • - u 2/3 bolesnika ODMAHse javljaju: • opća mišićna slabost • mutan vid (midrijaza) • brzo umaranje i klijenuti mišića – descendentnaparaliza • vrtoglavica, glavobolja • izrazitasuhoća sluznice usta • opstipacija

  40. Na botulizam treba uvijek sumnjati: • ako je bolesnik afebrilan • ako su neurološki simptomisimetrični 3. ako je bolesnik bistre svijesti 4. ako ne postoje smetnje osjetaosim mutnog vida

  41. Prvi znaci slabosti mišića očituju se obično na mišićima očiju (n. III, IV i VI) • zbog pareze akomodacije bolesnik vidi nejasno • zjenice su mu široke • reakcija na svjetlo nestaje • javljase ptoza vjeđa • zbog pareze bulbomotora nastajudvoslike

  42. Descendentne simetrične paralize ! • Zbog slabosti mišića ždrijela gutanje i govor su otežani • (Bolesnici s paralizom faringealne muskulature obično imaju teži oblik bolesti) • Mišići za žvakanje te muskulatura trupa i ekstremiteta postaju također izrazito slabi • Tetivni refleksi su sve slabiji, sve dok mišići ne postanu potpuno paralizirani • Smetnji osjetanema, a svijest je potpuno očuvana • Respiratorna insuficijencija nastaje ili zbog opstrukcije gornjih dišnih putova zapadanjem slaboga glotisa prilikom inspirija ili zbog paralize respiratorne muskulature

  43. Poremećaji autonomnog živčanog sustava - gastrointestinalne smetnje – mučnina, opstipacija - tahikardija - hipotenzija - hipotermija - retencija urina • oporavak je vrlo spor – sve do stvaranja novih sinapsi

  44. Dojenački botulizam U dojenačkom botulizmu crijevo je kolonizirano SPORAMAC. botulinuma. Bolest se manifestira: - opstipacijom - nemogućnošću sisanja - slabošću i hipotonijom mišića - plač postaje slabašan - disanje postaje nedostatno - može nastupiti nagla smrt

  45. DIJAGNOSTIČKI POSTUPAK • U bolesnika u kojih bolest počinje akutnim gastroenterokolitisom dijagnoza • botulizma ne može se postaviti prije pojave slabosti mišića • Kada se pojave simptomi botulizma, dijagnoza se postavlja na temelju • kliničke slike • Toksin se dokazuje najčešće iz seruma bolesnikabiološkim testom neutralizacije na miševima.

More Related